1、1第 十 二 章 心 血 管 系 统 （ 50 分 ）心 力 衰 竭心力衰竭逆血流、左心衰-肺淤血【坐飞机】 、右心衰体淤血（）顽固性心衰-【寻找】病因=病因治疗急 性 左 心 衰 -3 部 曲找 BP-“粉 红 色 ”泡 沫 痰 、 两 肺 湿 啰 音 =心 衰 +高 血 压 =硝 普 钠 （ 考 点 ）先 抗 高 血 压 、 BP 高 选 硝 普 钠 、 不 高 不 低 呋 塞 米 90-60、 血 压 低 西 地 兰（ 心 衰 加 房 颤 ； 心 脏 扩 大 ） 、前 夫 后 夫 不 给 力 、 关 （ 关 闭 不 全 ） 心 （ 先 心 病 ） 前 夫 评 价 、 后 夫 狭 窄 压
2、力 大A 前 =（ 容 量 ） 【 2+主 】 关 闭 不 全 、 先 心 病 、 贫 血 ， 甲 亢B 后 =（ 压 力 ） ：后 负 荷 -左 体 循 环 高 压 、 主 A 狭 窄 =猪 仔【 记 住 】 右 肺 A 高 压 、 肺 A 狭 窄2 诱 因 ： 上 呼 吸 道 【 感 染 】 =最 常 见 =最 重 要（ 二 ） 心 功 能 分 级 （ 难 点 ）有 无 心 梗 【 有 K 无 N】1 无 2 啰半 3 肿 4 休克。- NYHA 1 无 2 轻 3 明显； 4 级不动也困难-Killip （ Kuai=急 性 心 梗 +有 胸痛1 无 2 啰 半 ； 3 肿 4 休 克N
3、YHA-非 急 性 =陈 旧 心 梗1 无 2 轻 3 明 显 ； 4 级 不 动 也 困 难 级 ： 无 级 ： 1/2 肺 野 ； 双 肺 底 罗 音 级 ： 1/2（ 肺 水 肿 ） ； 级 ： 休 克 （ BP A2 心 音 遥 远心 尖 】 第 一 心 音 + 拍击音【第 2】肺区】 第 2和分裂、 左 衰 +右 衰 =全 心 衰 右 心 衰 出 现 后 ， 呼 吸 困 难 症 状 减 轻 。心 衰 金 子 “心 导 管 ”-心 衰 首 选 “超 声 ”心 动 图 =评 价 心 功 能 心 室 的 收 缩 和 舒 张 。（不分离） “收缩”s=s 射血分数（E F）确诊心功能缩 +
4、舒【恩爱（E/A）舒服】 “舒张=”=E/A，预后指标 （立太子）血浆利钠“肽”-BNP 未治疗 排除心衰1、 消 除 诱 因 “抗 感 染 ”、 一 般 治 疗 “限 制 水 ”( 利 尿 强 心 呋 塞 米 +黄 +硝 普 钠 na2. 心 衰 治 疗 3 大 药 -利 尿 、 B 阻 滞 （ ） ACEI、心衰 伴“高血压” 硝 普 钠 降 前 后 、 【 0.3-最 大 10】 低 血 压 、 前 后 普 通 都 拿 下利 尿 剂 -呋 塞 米 排 钾心衰+ 房颤【不等不齐】 心衰+ 心脏扩大西 地 兰 洋 地 黄 -急 死 的 肥 鱼 不 吃 “黄心率 胺碘酮】看 到 偶 发 我 观
5、 察 、 血 压 正 常 我 用 药*一 定 看 血 压 =血 压 低 【 心 衰 、 心 绞 痛 、 心 律 失 常 、 心 肌 缺 血 】血 压 低 我 电 击 =血 流 障 碍 -电 复 律 =（ BP-8060） 最 易 血 流 障 碍 =持 续 性 室 速射 频 -房 颤 室上速4房 早房颤二狭】P 波 提 早 出 现房颤 P 波看不见 房子一颤- 屁都没了、f 波【3560 不规则】180 室上速 突发突止-宽大畸形- 逆 P 波 帕酮-找预激突发突止 + 心室率 绝对 规则 ；第一心音强度 恒定 -反-房颤宽大畸形 2 个病 【室上速还预激】 室速还相反室 速 室速就是室早多、T
6、【QRS】正相反、房室分离【 融合波】室 颤 室颤室颤电除颤室 早 宽大畸形提早见、帕酮找频发阿托品1 阻滞23-Bp 低0.2【恒定、有男人 QRS 没脱部分没有男人 QRS 不 规 律 脱 落 22-经 常 脱 落P 心室率 30BP-8060） +心 室 率 【40】=三度房阻放起搏【器】射频消融 2 个房颤【西地兰】 、室上速胺碘酮【安全点】万能答案【 室 早 室 速 】 ， 首 选 利 多 卡 因 胺 碘 酮 、 普 罗 帕 酮【下壁-心梗】-房室传导阻滞-阿托品 【走下是房子】【左室-心梗】= 室 速 【做事- 时尚】正 常 =60-100 180-室 上 速 、 窦 速 100、
7、 窦 缓 60 50 次 =病 窦 =【 头 晕 、 晕 厥 + 心 率 50】 、 病 态 窦 房 结 综 合 征 （ SSS） ：考题 180-室上速、 心室率 150 心 室 率 30【 3 度 房 阻 】房早 【P】 P 波-提早出现 【 心房=P 、QRS=心室 】突发突止 逆行 P 波 180 -折返机制 -室上速 室上速=心动过速 突发突止 + 心室率 绝对 规则 ；第一心音强度 恒定 -反- 房颤心率 150250（考题 180-室上速）1) 没有诱因. 假如有- 预激综合征-普罗帕酮病因：无器质性病变。机制：折返机制。心电图：（1）心率 150250 次/分，节律规则。（2）
8、QRS 波正常 （也有 【不正常的宽大畸形】 ，发生 -室内差异性传导）5室上速最好：射频消融 室上速A 刺激迷走神经 B 6 药物-首选* 腺苷 维拉帕米、地尔硫卓、普罗帕酮、胺碘酮、毛花=西地兰预激 诱发：*腺苷 2 酮【普罗帕酮】*颈动脉窦按摩、Valsalva 动作深呼气屏气诱导恶心、面部浸冰水 并发“血流”动力障碍-电复律【有心跳用-同步电复律、无心跳-非同步】【心室=QRS】- 室性心律失常室 早室早一出现，周期必提前；QRS 宽大畸形，它与 P 波不相干。提前出现的 QRS 波宽大畸型（ 0.12 秒）提前出现的 QRS 波，其前无 P 波心肌梗死并发-室早（最常见） ，首选利多
9、卡因。血流动力-电击阵发性室性心动过速-【快死的树】- 室 速注：心室夺获 + 房室分离【融合波】-金标准 = 室速病因- 左室的心梗 =室 速2 分类-30 秒。非持续（ 30s，有明显的血流异常）室速就是室早多、T【QRS】正相反、房室分离【融合波】 、心室夺获【利卡因】 【 3 个 室早 】 连 续 出 现 。 宽 大 畸 形 的 QRS 波 ； T 波 与 QRS 相 反 。房 室 分 离 ： p 波 与 QRS 波 群 无 固 定 关 系 。心 房 和 心 室 单 独 跳 动 ， 心 房 的 冲 动 和 心 室 的 冲 动 融 合 到 一 起 为 室 性 融 合 波 。心室夺获利卡因
10、：很多宽大【畸形】QRS 波中偶然出现【正常】的 QRS 波= 夺获【夺别人的老婆、白天在一起、晚上送回家】注：【持续室速】房室融合- 最易血流障碍。治疗：血压正常【稳定】 ，首选利多卡因 胺碘酮 、普罗帕酮。不正常【血流不稳定】：电复律房颤f 房颤=【f 波】-心室率 150病因- 二狭 【房颤梨不了 】 并发-体循环【肺】栓塞【来源- 左心房、耳】房颤 P 波看不见房子一颤-屁都没了、f 波【3560 不规则 】P 波消失，代之以 f 波，频率 350600房颤*最好的治疗射频消融f 房 颤 【 二 侠 】 房颤-3 不-第 1 心音强弱 不 等；心室率绝对 不 规则脉搏短绌=脉率24-4
11、8h（1-2 天） ）永久性6房颤治看时间- ABCD-【超 2 先抗凝】 【转复窦律 2 个 酮 】 减慢室率- 黄非族 （2 天后 3 步曲）48h 房颤：先抗凝【3 周】- 转复成功 -再抗凝【4 周】D 房颤病人 2 天过，前 3 后 4 必抗凝、抗凝必选华法林，华法林 123，这样记住就简单监测华法林， （INR=国际标准化率）到达 23 倍。正常 1A 【转复】窦律 2 天内就复律，复律就选 2 个 酮 （普罗 怕 酮、胺碘酮）怕 -陈旧性心梗 不怕-预激综合征B 【 维持】窦律还是-2 酮 - ：普罗帕酮、胺碘酮。 （冠心病、心梗禁用）C 减慢心室率-*目标（静 8 动 9 活
12、100）心室率控制的目标：静 止时心率80； 动 态90 轻微 活 动心率0.2=题 眼 一 度 无 脱 落 、 QRS 波 群 没 有 脱 落没 干 坏 事 、 女 人 恒 定男 人 无 脱 落2 度 -1 型 （ 最 常 见 =最 常 考 ） ， 不 会 就 选 它 。R-P 间 期 进 行 性 延 长 /逐 渐 放 慢 ， QRS 波 群 不 规 律 性 脱 落放 慢 、 逐 渐男 人 部 分 无2 度 -2 型 ： 突 然 消 失 阻 滞 ， QRS 波 规 律 性 -经 常 脱 落 突 然 消 失 、 经 常 在 外【 3 度 完 全 】 1 周 【 内 】 -临 时 起 搏 器 1
13、 周 后 -永 久 起 搏 器 （ 铁 链 ）各 顾 各 P 波 QRS 波 完 全 无 关 、 大 炮 音 （ 特 异 ）1. 心 房 与 心 室 互 不 相 关 【 心 房 率 心 室 率 40-60（ 房 子 室 ） 】2. BP 低 、 PR 短 360 药 【 肾 上 1 mgiv】1.初 级 心 肺 复 苏 （ CAB） ： C 胸 外 按 压 A 气 管 插 管 B 人 工 呼 吸 。胸 外 按 压 /人 工 呼 吸 ： 30： 2 胸 骨 中 下 1 3 处 ； 100 次 /分 ； 5cm，2.高 级 心 肺 复 苏 ： 除 颤 就 用 360（ 杀 毒 ）复 苏 后 治 疗
14、 ：（ 1） 保 持 循 环 功 能 稳 定 是 一 切 复 苏 凑 效 的 先 决 条 件 。（ 2） 脑 复 苏 ： 关 键 。（ 3） 判 断 脑 水 肿 -清 醒 复 苏 后 又 恢 复 昏 迷 ， 脱 水 20 甘 露 醇有 抽 搐 就 是 脑 水 肿 防 止 抽 搐 ： 用 氢 麦 角 碱 、 安 定 、 异 丙 嗪 ；第 四 节 高 血 压一 诊 断 高 血 压 标 准 ： 血 压 140/90类 别 收 缩 压 （ mmHg） 舒 张 压 （ mmHg）1459-999 1679-009正 常 高 值 120139 80891 级 1459-999 140 159 90 992
15、 级 1679-009 160 179 100 1093 级 （ 重 度 ） 180 110单 纯 收 缩 期 高 血 压 140 90注 ： 当 收 缩 压 和 舒 张 压 分 属 于 不 同 级 别 时 ， 以 较 高 的 级 别 作 为 标 准 。比 如 ： 165/110（ 2 级 /3 级 ） 以 较 高 的 级 别 为 标 准 ， 故 诊 断 为 3 级 。（ 二 ） 主 要 临 床 表 现 和 并 发 症急 进 3 级危 象鉴 别 -眼 恶 性 4 级 水 肿 是 恶 性 【 视 乳 头 】3 相 同 【 舒 130、 肾 损 害 ： 眼 、 】8脑 病 抽 搐 （ 头 痛 、
16、呕 吐 ） 舒 130恶 性 高 血 压 （ 晚 期 ） ： 视 乳 头 水 肿 （ IV 级 眼 底 ）高 血 压 最 严 重 -并 发 症 是 脑 出 血 。（ 4） 主 动 脉 夹 层 ： 特 点 ： 剧 痛 +心 动 过 速 +血 压 升 高 ， 伴 虚 脱 。（ 三 ） 控 制 血 压 范 围大 2575 小 38-蛋 白 尿 1 克 -12575 ga心 梗 -B A以 前 患 过 心 梗 =B 洛 尔 = 心 率 80 -洛 尔 类80 后 用 洛 尔60 前 要 补 ga 心 率 60- Ca=CCB 硝 苯 地 平 、 维 拉 帕 米 、 D 尔 硫 卓变 心 60 就 补
17、Ca【 变 异 心 痛 一 过 抬 高 】 -硝 苯 地 平心 衰 硝 普 钠 利 尿 剂 AceI9二 继 发 性 高 血 压5 个 继 发 性 -高 血 压 =5 个 继 子肾 -实 质 性 -高 血 压 -： 高 血 压 + 肾 脏 实 质 改 变 。肾 -血 管 性 -高 血 压 -： 高 血 压 + 血 管 杂 音 （ 上 腹 部 背 部 部 位 ）病 史 顺 序 能 鉴 别肾 实 质 性 ： 最 常 见 继 发 性 高 血 压尿 和 肾 不 全 先 出 现 高 血 压发 现 血 压 高 已 有 尿 和 肾 功 能 不 全 。肾 血 管 性 高 血 压 ： 肾 动 脉 狭 窄 -肾
18、脏 缺 血 ；部 位 -上 腹 部 背 部 肋 脊 处高 调 血 管 杂 音 =舒 张 期 或 连 续 性 杂 音金 标 准 （ 确 诊 ） -经 皮 肾 -动 脉 造 影 。禁 用 ： ACEI 和 ARB 30 岁 , 55 岁 -突 然 发 生 2,3 级 以 上3.原 -醛 固 酮 综 合 症 ： 高 血 压 ， 低 血 钾 。 醛 固 酮 的 作 用 ： 保 钠 、 保 水 、 排 钾4.=皮 质 醇 增 多 症 =（ 库 欣 综 合 征 =Cushing 综 合 征 ）库 欣 综 合 征 =库 欣 病 +非 库 欣 病临 表 ： 高 血 压 ； 躯 干 肥 胖 、 满 月 脸 、
19、多 毛 症 ； 血 糖 升 高 ； 闭 经 、 地 塞 米 松 抑 制 试 验 和 ACTH 兴 奋 试 验 阳 性 有 助 于 诊 断 。鉴 别 Cushing 综 合 征 -不 管 原 因 -只 要 糖 皮 质 激 素 （ ACTH） 分 泌 增 多 。库 欣 -病 -垂 体 -糖 皮 质 激 素 （ ACTH） 增 高 ；5. 主 动 脉 缩 窄 ： 先 天 性 大 动 脉 炎 -表 现 ：上 肢 下 肢 血 压 不 一 致 =下 肢 血 压 降 低 、 胸 腹 背 有 动 脉 杂 音1、 肾 实 质 性 高 血 压 =高 血 压 +尿 改 变 、 肾 功 能 不 全2、 肾 血 管 性
20、 高 血 压 =高 血 压 +血 管 杂 音 （ 上 腹 部 和 背 部 肋 脊 角 处 ） 诊 断 金 标 准 ： 肾 动 脉 造 影 （ 考 点 ） 禁 用 ACEI 或 ARB冠心病1 动 脉 粥 样 硬 化2、 左 前 降 支 =心 绞 痛 、 心 梗 发 作 的 “罪 犯 血 管 ”。 遭 （ 左 ） 强 （ 前 ） 奸 （ 降 ）一 、 危 险 因 素 -5 高 1 男 性1、 高 吸 烟 （ 无 喝 酒 ） 、 高 血 压 、 高 年 龄 、 高 胆 固 醇 血 症 、 高 糖 尿 病 。 男 性10注 ： 喝 酒 （ 无 论 多 少 ） 绝 对 不 是 危 险 因 素 。 肥
21、胖 不 是2、 独 立 因 素 ： 血 浆 脂 蛋 白 3 个 -急 性 冠 状 动 脉 综 合 症 ： 【 心 律 失 常 和 稳 定 】不 稳 定 心 绞 痛 ， 非 ST 段 抬 高 性 心 梗 及 ST 段 抬 高 心 梗 二 、 心 绞 痛A 劳 力 性 心 绞 痛 （ =稳 定 ）稳 定 1 个 月 ； 初 发 1 月 ） 心 绞 痛 ： 劳 动 诱 发 。2、 29 天 -不 稳 定 型 (1 月 )心 绞 痛 ： 不 稳 定 的 斑 块99 个 心 绞 痛 -压 低 -下 蹲 1 个 变 心 【 自 行 缓 解 =恢 复 】 st 抬 高 -钙 【 硝 苯 地 平 】B、 自
22、发 性 =变 异 型 心 绞 痛 ： 暂 时 性 的 ST 段 抬 高 （ 特 异 ） ，冠 脉 突 然 痉 挛 =属 于 不 稳 定 性 心 绞 痛 。 （ 考 点 ）首 选 -钙 通 道 阻 滞 剂 ： 硝 苯 地 平 或 地 尔 硫 卓 （ 改 道 喝 粥 ） 。C 梗 死 后 心 绞 痛 ：（ 三 ） 心 绞 痛 和 心 肌 梗 死 临 床 表 现 的 鉴 别 （ 必 考 点 ）心 肌 耗 氧 量 =心 率 收 缩 压心 绞 痛 （ 5 大 特 点 ） 心 肌 梗 死诱 因 体 力 劳 力 、 情 绪 激 动 、 性 饱 餐 、 大 量 脂 肪 、部 位 胸 骨 体 中 上 段 后 ，
23、 不 放 射 右 肩 、 右 臂 高 血 压 史 + 持 续 胸 痛性 质 压 榨 （ 迫 ） 性 或 紧 缩 性 疼 痛 ， 频 死 感 、 最 早 -疼 痛持 续 短 （ 3-5 分 钟 渐 消 失 ， 15 分 钟 内 ） 长 （ 数 小 时 或 1-2 天 ）频 率 频 繁 不 频 繁缓 解 硝 油 缓 解 ； 停 止 劳 动 缓 解 ； 硝 酸 甘 油 不 能 缓 解心 电图ST 段 压 低 变 异 性 心 绞 痛 ST 段 抬 高 ，暂 时 【 自 行 缓 解 =恢 复 】 ， 心 梗 鉴 别1.病 理 性 Q 波 及 宽 而 深 Q 波 ；（ QQ 喝 高 了 倒 着 走 ）2.ST 段 弓 背 向 上 抬 高 ；3.T 波 倒 置 。
