1、临床技能第二部分 病例分析包括1.诊断及诊断依据：注意仔细、认真读题干，在题干中找出重要的阳性症状、体征及相关检查结果。2.鉴别诊断：找出两者共同点及区别点3.进一步检查：注意根据该病具体情况进行检查，不要罗列所有的检查。4.治疗原则例 1.病例摘要男性，63 岁，工人，发热、咳嗽五天。患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达 40，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在 38到 40之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：T38.5, P100 次/分，R20 次/分，
2、Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性啰音，心界不大，心率 100 次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：Hb130g/L, WBC11.710 9/L, 分叶 79%，嗜酸 1%，淋巴20%，plt21010 9/L,尿常规(-)，便常规(-)分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断：左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大) (二)诊断依据 1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性啰音 3.化验血 WBC 数
3、增高，伴中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断(5 分) 1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 2.急性肺脓肿 3.肺癌 4.上呼吸道感染三、进一步检查(4 分)1.X 线胸片 2.痰培养+药敏试验四、治疗原则(3 分)1.抗感染：抗生素 2.对症治疗 例 2.病例摘要女性，59 岁，间断咳嗽、咳痰 5 年，加重伴咯血 2 个月。患者 5 年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1 个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1 个月，口服利福平、雷米封 3 个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。
4、2 个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往 6 年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。查体：T37.4, P94 次/分，R22 次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿啰音，心叩不大，心率 94 次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：血 Hb 110g/L, WBC 4.5109/L, N 53%, L47%, plt 210109/L, ESR 35mm/h，空腹血糖 9.6mmol/L，尿蛋白（），尿糖（+）分析一、诊
5、断及诊断依据(8 分)(一)诊断 1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？） 2.糖尿病 2 型(二)诊断依据1.病人有 5 年结核病史，治疗不彻底，近 2 个月来加重伴咯血，血沉快2.查体，有低热，两肺上部有异常体征3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（+）二、鉴别诊断(5 分) 1.支气管扩张 2.肺脓肿 3.肺癌三、进一步检查(4 分)1.X 线胸片 2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后 2 小时血糖，糖化血红蛋白测定四、治疗原则(3 分)1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药
6、，注意肝功能2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素例 3病例摘要男性，30 岁，低热伴右侧胸痛一周。患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温 37.5，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于 3 天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟 10 年。查体：T37.4,P 84 次/分，R 20 次/分，Bp 120/80mmHg，一般情况可，无皮疹，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语
7、颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率 84 次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一) 诊断：右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大(二)诊断依据 1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失二、鉴别诊断(5 分)1.肿瘤性胸腔积液 2.心力衰竭致胸腔积液3.低蛋白血症致胸腔积液 4.其他疾病(如 SLE)致胸腔积液三、进一步检查(4 分)1.胸片 2.胸部 B 超胸水定位3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病
8、理学检查 4.PPD 或血清结核抗体测定5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白四、治疗原则(3 分)1.病因治疗：抗结核药 2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素例 4男 61 岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约 1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不齐”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎
9、病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟 40 年，不饮酒。查体：T37.1, P72 次/分，R20 次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿啰音，心界两侧扩大，心律不整，心率 92 次/分，心前区可闻/6 级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规 Hb129g/L, WBC6.7109/L, 尿蛋白()，比重 1.016，镜检(-)，BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能
10、ALT 56u/L, TBIL(总胆红素) (正常值 1.7-20.00)：19.6umol/L。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能 IV 级2.高血压病期(2 级，极高危险组) 3.肺部感染(二)诊断依据1.高血压性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不齐，心率脉率2.高血压病期(2 级，极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg); 现在 Bp160/100mmHg；心功能 IV 级3.肺部感染：咳嗽，发烧，一
11、侧肺有细小湿啰音二、鉴别诊断(5 分)1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查(4 分)1.心电图、超声心动图 2.X 线胸片，必要时胸部 CT3.腹部 B 超 1 分 4.血 A/G， 血 K+，Na+，Cl-四、治疗原则(3 分)1.病因治疗：合理应用降血压药2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药 3.对症治疗：控制感染等 例 5. 男 60 岁，心前区痛一周，加重二天。一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续 3-5 分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体
12、重无明显变化。既往有高血压病史 5 年，血压 150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1 包/天，其父有高血压病史。查体：T36.5，P84 次/分，R18 次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率 84 次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无啰音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 1.冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型) 心界不大 窦性心律 心功能级2.高血压病期(3 级，极高危险组）(二)诊断依据 1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体
13、力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解。查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现2.高血压病期(3 级，极高危险组）血压达到 3 级，高血压标准(收缩压180 mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛二、鉴别诊断(5 分)1.急性心肌梗死 2.反流性食管炎 3.心肌炎、心包炎 4.夹层动脉瘤三、进一步检查(4 分)1.心绞痛时描记心电图或作 Holter2.病情稳定后，病程大于 1 个月可作核素运动心肌显像3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影四、治疗原则(3 分)1.休息，心电监护 2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药3.疼痛仍犯时
14、行抗凝治疗，必要时介入治疗 例 6. 男性，65 岁，持续心前区痛 4 小时。4 小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油 1 片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史 6 年，最高血压 160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史 5 年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟 10 年，每日 20 支左右，不饮酒。查体：T37，P100 次/分，R24 次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律 100 次/分，律齐，心尖部/6 级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可
15、闻及细小湿啰音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。化验：Hb134g/L, WBC9.610 9/L, 分类：中性分叶粒 72%，淋巴 26%，单核2%，plt 250109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮体(-)，镜检(-)分析一、诊断及诊断依据(一)诊断 1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭2.高血压病期（1 级，极高危险组） 3.糖尿病 2 型(二)诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛 4 小时不缓解，口服硝酸甘油无效2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿啰音3.高血压病期（1 级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素二、鉴别诊断(5 分)
16、1.心绞痛 2.高血压心脏病 3.夹层动脉瘤三、进一步检查(4 分)1.心电图、心肌酶谱 2.床旁胸片、超声心动图3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析四、治疗原则(3 分)1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂3.溶栓和抗凝治疗 4.糖尿病治疗可加用胰岛素 5.高血压暂不处理，注意观察 例 7病例摘要男性，55 岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐 2 小时。患者于 2 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过
17、敏史，吸烟 20 余年，每天 1 包查体：T36.8, P100 次/分，R20 次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率 100 次/分，有期前收缩 5-6 次/分，心尖部有 S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5 升高，QRSV1-5 呈 Qr 型，T 波倒置和室性早搏。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断： 冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心界不大 心功能级(二)诊断依据 1.典型心绞痛而持续 2 小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因
18、素)2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有 S4 二、鉴别诊断(5 分) 1.夹层动脉瘤 2.心绞痛 3.急性心包炎三、进一步检查(4 分)1.继续心电图检查，观察其动态变化 2.化验心肌酶谱 3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 4.化验血脂、血糖、肾功5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗四、治疗原则(3 分)1.绝对卧床休息 3-5 天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2.溶栓治疗：发病 6 小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或 t-PA 溶栓治疗；抗凝治
19、疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有条件和必要时行介入治疗例 8病例摘要男性，75 岁，间断上腹痛 10 余年，加重 2 周，呕血、黑便 6小时。10 余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续 2-3 小时，可自行缓解。2 周来加重，纳差，服中药后无效。6 小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约 700g，并呕吐咖啡样液 1 次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往 30 年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常
20、，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好查体：T36.7,P108 次/分，R22 次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音 10 次/分，双下肢不肿。化验：Hb：82g/L,WBC5.510 9/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：30010 9/L，大便隐血强阳性。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断：1.胃溃疡，合并出血 2.失血性贫血，休克早期(二)诊断依据 1.周期性、节律性上腹痛 2.呕
21、血、黑便，大便隐血阳性3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小 4.Hb82g/L(120g/L)二、鉴别诊断(5 分) 1.胃癌 2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血 3.出血性胃炎三、进一步检查(4 分)1.急诊胃镜 2.X 线钡餐检查(出血停止后) 3.肝肾功能四、治疗原则(3 分)1.对症治疗 2.抗溃疡病药物治疗 3.内镜止血、手术治疗例 9. 女性，60 岁，上腹痛 2 天。2 天前进食后 1 小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异
22、常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。查体：T39，P104 次/分，R19 次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy 征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。化验：血 Hb120g/L, WBC22109/L, N86%, L14%, plt110109/L。尿蛋白()，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶 32U(Winslow 法),腹平片未见膈下
23、游离气体和液平，肠管稍扩张，血清 BUN7.0mmol/L。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 急性重症胰腺炎(二)诊断依据 1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象3.化验血 WBC 数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻4.既往有胆结石史 二、鉴别诊断(5 分) 1.溃疡病急性穿孔 2.急性肠梗阻 3.急性胃炎 4.慢性胆囊炎急性发作 三、进一步检查(4 分)1.腹部 B 超和 CT 扫描 2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定3.血清淀粉酶活性、血糖、血 Ca2+、K+、Na+、Cl-
