1、2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013ACCF/AHA 心力衰竭管理指南 目录表 前言 1. 介绍 1.1. 方法学和证据审查 1.2. 编写委员会的组织 1.3. 文 件审查和批准 1.4. 本指南的范围，参考了其他相关指南或科学声明 2.HF 的定义 3.HF 的
2、分类 4.流行病学 5.HF 患者的初始评估和系列评估：推荐 5.1. 临床评估 5.1.1. 病史和体格检查 5.1.2. 危险评分 5.2. 诊断试验 5.3. 生物标志物 5.4. 非侵入性心脏显像 5.5. 侵入性评估 6. 从 A 阶段到 D 阶段的治疗：推荐 6.1. A 阶段 6.2. B 阶段 6.3. C 阶段 6.3.1. 非药物干预 6.3.2 .C 阶段 HFrEF 的药物治疗 6.3.3. C 阶段 HFpEF 的药物治疗 6.3.4. C 阶段 HFrEF 的装置治疗 6.4. D 阶段 6.4.1. 限水 6.4.2. 正性肌力药物的支持 6.4.3. 机械循环支
3、持 644 心脏移植 7.住院的患者：推荐 7.1. 失代偿性 HF 的诱因 7.2. 住院期间 GDMT 的维持 7.3. 利尿剂治疗住院的患者 7.4. 肾替代治疗 超滤疗法 7.8. 精氨酸加压素拮抗剂 8.HF 重要的合并症 9.HF 的手术 /经皮 /经导管介入治疗：推荐 10.对慢性 HF 患者的协调护理：推荐 11.质量指标 /性能测量：推荐 12.证据的差距和将来的研究方向 缩略语 ACE = 血管紧张素转换酶 ACS = 急性冠脉综合征 AF = 心房颤动 ARB = 血管紧张素受体阻滞剂 BMI = 体质指数 BNP = B 型利钠肽 BTT = 桥接移植 CABG = 冠
4、状动脉旁路术 CAD = 冠心病 CPAP = 连续气道正压通气 CRT = 心脏再同步化治疗 DCM =扩张型心肌病 ECG =心电图 EF =射血分数 GDMT = 指南导向药物治疗 HbA1c =血红蛋白 A1c HF = 心力衰竭 HFpEF = 射血分数保留的心衰 HFrEF = 射血分数降低的心衰 HRQOL = 健康相关生活质量 ICD =植入式以及转律除颤器 LBBB = 左束支传导阻滞 LV = 左心室 LVEF = 左室射血分数 MCS = 机械循环支持 MI = 心肌梗死 NSAIDs = 非甾体类抗炎药 NT-proBNP = N-末端利钠肽前体 NYHA = 纽约心脏
5、协会 PUFA = 多不饱和脂肪酸 RCT = 随机对照试验 SCD = 心源性猝死 VAD = 心室辅助装置 参考文献 前言 对 于评估与疾病检出、管理和预防的药品、装置和操作相关的证据，医学界应起到核心作用。专家适当应用可用的数据，分析这些治疗和操作的获益与风险，可改善医 疗质量、优化患者的预后，并通过集中资源在最有效的策略上，可以节约费用。一种有组织而有方向的彻底审查证据的方法，已经促进了临床实践指南的产生，这有 助于临床医师针对个体患者选择最佳管理策略。同时，临床实践指南在其他方面如性能测量、 适宜性应用标准、质量改进和临床决策支持工具的应用，也提供了一个基础。 ACCF 和 AHA
6、自 1980 年起，已经联合制定心血管病领域的指南。 ACCF/AHA 实践指南工作组， 负责开发、更新和修改心血管病和操作实践指南， 同时在这方面进行指导和监督 。编写委员会负责定期审查和评估所有可用的证据，以发展平衡的，以病人为中心的临床实践推荐。 ACCF 和 AHA 挑选出 在考虑范围内的主题专家，来 审 查特定专题的数据，并与来自其他医学组织和专业团体的代表合作编写指南。要求编委会进行一次文献复习；权重支持或反对特定检测、治疗或操作的证 据强度；并 包括评估当这样的数据存在时可预期的预后。还要考虑可能影响检测或治疗选择的特定病人、共病和病人意愿的问题。关于成本的研究信息如果可用也予考
7、虑，但 是，效果和预后的数据则构成了本文中所含推荐的主要基础。 在分析开发推荐和支持文本的数据时，编委会使用了由工作组开发的循证的方法学（ 1）。推荐类别（ COR）是在除了考虑一种给定的治疗或操作是否有用 /有效或在某些情况下可能引起危害的证据及 /或协议外，考虑风险与获益疗效高低的一种估计。证据水平（ LOE）是治疗效果确定性或精确度的一种估计。编委会审查并给支持每项 推荐的证据排位，按证据权重分为证据水平 A、 B，或根据表 1 中所列的特定定义列为 C。适宜时，研究被认定为观察性、回顾性、前瞻性或随机性。对于可用的数据不足的某些情况，推荐则根据专家共识和临床经验和列为证据水平 C。当
8、C 级水平证据的推荐得到历史临床数据支持时，就引用可用而适当的参考文献（包括临床综述）。对于仅有零星数据可用的问题，编委会根据临床医师中当前实践的一次调查，作为证据水平 C 的推荐，而未引用参考文献。推荐类别和证据水平的模式总结在表 1，在每项推荐类别内还为编写的推荐提供了提示短语。一项新加入这个方法学的方法 是将 III 类推荐分开描述，确定该推荐是对患者“无益”还是与“有害”。此外，鉴于比较研究的数量越来越多，对于 1 项治疗或策略与另 1 项的比较效果，对 I 类 和 IIa 类推荐，已经增加了编写推荐的比较级动词和提示短语，证据水平为 A 或 B。 鉴于整个心血管疾病谱药物治疗的进展，
9、工作组已经制定了指南导向的药物治疗（ GDMT）一词，来代表由 ACCF/AHA 指南推荐治疗定义的优化药物治疗（主要是 I 类推荐）。这个新术语 GDMT，在本文中和在将来所有的指南中普遍使用。 因为 ACCF/AHA 实践指南针对居住在北美的患者群体 （和临床医师），故在文本中虽讨论了当前在北美没有使用的药物，而没有给出特定的推荐类别。对于在北美以外对大量受试者做的研究，每次编委会都审查了不同实践模型和患者人群对治疗效果的潜在影响和与 ACCF/AHA 目标人群的关联，以确定这些发现是否应当报告一项特定的推荐。 ACCF/AHA 实 践指南旨在通过对特定疾病或情况的诊断、处理和预防，描绘出
10、一般可接受的方法范围，来帮助临床医师做临床决策。本指南试图定义在大多数情况下满足大多数患 者需要的实践。关于一个特定患者诊疗的最终判断，必须由临床医师和患者根据其表现的所有情 况来确定。因此，出现偏离这些指南的情况可能是合理的。临床决策 应当涉及质量考虑和在提供诊疗地区专家的可及性。当这些指南被用于监管或付款决策基础时，目标应当是改善医疗护理质量。工作组认识到，出现需要另外的数据 的情况时，要更有效地报告患者的医疗；在适当时，在各自的指南中将确定这些领域。 根据这些指南规定的疗程，只要遵守就是有效的。因为患者缺乏理解和依从性可能不利地影响预后，故临床医师应尽一切努力来鼓励患者积极参与到规定的医
11、疗方案和生活方式。此外，应告知患者特定的治疗风险、获益和替代选择，并在可行时参与共享决策 ，尤其是对获益风险比可能较低的 IIa 和 IIb 类推荐。 工作组竭尽全力来避免在编委会成员中因产业关系或个人兴趣可能出现的现实、潜在和可察觉的利益冲突。所有编委会成员和指南的同行评议员都要公开所有当前保健相关的关系，包括编写工作启动前 12个月内存在的关系。 2009 年 12 月， ACCF 和 AHA 实施了一项与企业和其他实体关系（ RWI）的新政策，要求编委会主席加上至少 50的编委与 RWI 没有关系（附录 1ACCF/AHA 关系的定义）。在每次电话会议及 /或编委会议期间和情况发生变化指
12、南更新时，工作组和所有成员都要复习 这些声明。所有指南推荐都需要由编委进行秘密投票，并且必须得到有表决权的成员一致批准。与其 RWI 有关的成员不允许对任何文本或推荐起草或投票。投票时弃权的成员在编委成员列表中标明，而特定章节回避原则在附录 1 注明。作者和同行评议者 RWI 与本指南的关系，分别在附录 1 和附录 2 公开。此外，为确保彻底透明，编委成员的全面公开信息包括与本文件无关的 RWI，在线可查到。工作组的全面公开信息在网上也可查到： http:/www.cardiosource.org/en/ACC/About-ACC/Who-We-Are/Leadership/Guideline
13、s-and-Documents-Task-Forces.aspx. 编委会的工作得到 ACCF 和 AHA 的 专 项 支持，而没有商业赞助 。编委会成员为这项活动自愿牺牲他们的时间。 为了保持实习医师在医疗点的联系，工作组继续监督一个持续改进计划的过程。因此， 相对于试行草案 ，这些指南会有一些明显的改变，包括限制叙事文本，注重总结和证据表（与 PUBMED 中摘要链接的参考文献），和更多自由地使用总结推荐表（支持证据水平的参考文献），起到快速参阅的作用。 2011 年 4 月 ,美国医 学研究所发布了 2 个报告 :我们可以信任的临床实践指南，和在医疗保健中我们能找到 :系统评价的标准 (
14、2、 3)。值得注意的是 ,ACCF /AHA 实践指南被列举为与许多已提出的标准相符。对这些报告和我们现行方法学的一次彻底审查，正在进行 ,期待进一步提高。 当前要执行本指南的推荐，直到其由重点更新或全文指南修正所取代。这些指南是 ACCF 和 AHA 的官方政策。鼓励读者为了寻求另外的指导和关于 HF 的细节，参阅全文指南，因为本执行纲要仅包含推荐。 1. 介绍 1.1. 方法学和证据审查 在本文件中所列的推荐尽 可能是循证的。 在 2011 年 10 月进行了一次广泛的证据审查并在 2013 年 4月选择了其他的参考文献。 相关的数据都包含在附录数据的证据表中。搜索扩展到来自与本指南相关
15、的PubMed、 EMBASE、 Cochrane、美国卫生保健研究与质量报告机构和其他选定的数据库，在人体进行并以英文发表的研究、综述和其他证据。关键搜索词包含但不局限于如下： 心力衰竭、心肌病、生活质量、死亡率、住院、预防、生物标志物、高血压、血脂异常、影像、心导管、心内膜心肌活检、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂 /阻滞剂、 B-阻滞剂、强 心剂、心脏再同步化治疗、除颤器、基于装置的治疗、植入性心脏复律除颤器、装置植入、药物治疗、急性失代偿性心力衰竭、保留身血分数、临终关怀和心脏移植、质量指标 和 性能测量。 此外，委员会还审查了既往由 ACCF 和 AHA 发表的与本主题相
16、关的文件。在本文件中选择和发表的参考文献是有代表性的，并非包罗万象。 1.2. 编写委员会的组织 委员会包括了在对 HF 患者的评估、护理和管理方面有广泛专业知识的内科医师和护士。作者包括普通心脏病专家、 HF 和移植专家、心电图专家、普通内科专家和有关方法学专业知识的内科医师。委员会包括了来自 ACCF、 AHA、美国家庭医师学会、美国胸科医师学会、心律学会和国际心肺移植学会的代表。 1.3.文件审查和批准 本文件经过下述人员的审查：由 ACCF 和 AHA 提名的 2 名官方审查员、来自美国家庭医师学会、美国胸科医师学会、心律学会和国际心肺学会的 1 到 2 名审查员、以及 32 名个别内
17、容审查员（包括下述机构的成员： ACCF 成人先天性和小儿心脏病学委员会、 ACCF 心血管团队委员会、 ACCF 老年人心血管护理委员会、 ACCF 流行病学委员会、 ACCF 心力衰竭和心脏移植委员会、 ACCF 影像委员会、 ACCF 预防委员会、 ACCF 外科医师委员会和 ACCF 适宜应用标准工作组。）有关审查者与企业和其他相关实体（ RWI）的所信息都分发给编写委员会并在本文件中发表 (Appendix 2)。 本文件由 ACCF 和 AHA 的主管部门批准发表，并得到美国心血管和肺康复协会和心律学会的支持。 证据水平 B 或 C 的推荐并不意味着推荐是弱的。在本指南中强调指出的
18、许多重要的临床问题本身并不适合临床试验。虽然没有随机的试验可用，但可能有非常明确的临床共识：一种特定的测试或治疗是有用的或有效的。 1.4.参照其他相关指南或科学声明本指南的范畴 本 指南涵盖了多个成人 HF 患者的管理问题。尽管有丰富的涉及 HF 的证据 ,但对于许多重要的临床考虑而言 ,本编写委员会无法确定足够的数据来适当地报告一种推 荐。编写委员会积极致力于减少证据水平“ C”推荐的数量，特别是对 I 类推荐的治疗。尽管有这些限制，但对 HF 显然有很多事可做。遵守在这方面产生的临床实 践指南应能使病人的预后改善。 表 1.推荐的应用分类和证据水平 *可用的数据来自关于有不同亚组人群如性
19、别、年龄、糖尿病史、既往心梗史、心衰史和既往阿司匹林使用，有用 /有效的临床试验或注册研究。 尽管越来越重要 ,但心衰的儿童和患先天性心脏病的成人在本指南中并未特别强调。读者可参阅在这些领域中涉及这些问题的 公开可用的资源。然而，本指南确实较详细地强调了保留射血分数的 HF 和同样强调了再住院的 HF。已经更新的另一些领域是 D 阶段 HF、姑息治疗、治疗的转换和 HF 医疗的质量。适宜于存在 HF 风险或已受 HF 影响的某些管理策略，也已在许多相关的临床实践指南和科学声明中论述，这些指南和科学声明已由下述机构发表： ACCF/AHA 实践指南工作组、 AHA、 ACCF 适宜应用标准工作组
20、、欧洲心脏病学会、美国心力衰竭学会和美国国家心肺血液研究所。 编写委员会考虑到不需要重申已包含在那些指南中的推荐，并选择适当时协调推荐和消除差异 。 基于装置的治疗尤其是这种情况， HF 指南和基于装置治疗指南之间，完全一致的准则被认为是势在必行的（ 5）。某些早期指南的推荐已经由新证据或对早期证据更好地理解所保证而被更新，而已不正确或相关或重叠的推荐已被修正；先前指南中相似或冗余的推荐已尽可能被 淘汰或合并。 本文件推荐生活方式改变和继续用 GDMT 的药物相结合。在 HF 治疗的推荐中特别引用 GDMT 的概念（图 1； 6.3.2 节） 无论是 GDMT 还是其他推荐的药物治疗方案，建议
21、读者确认产品插入材料注明的剂量，并仔细评估禁忌症和药物间的相互反应。 表 2 被认为是与这种努力相 关的文件列表，目的是作为一种资源使用； 它不再需要重复现存指南已有的推荐。附加的其他 HF 指南和科学声明同样突显了相互比较和完整性的目的。 表 2.相关的指南和科学声明 标 题 组 织 发表年份 (参考文献 ) 指南 冠状动脉旁路移植术指南 ACCF/AHA 2011 (11) 基于装置治疗心律失常指南 ACCF/AHA/HRS 2013 (5) 肥厚型心肌病诊断和治疗指南 ACCF/AHA 2011 (12) 经皮冠状动脉介入治疗指南 ACCF/AHA/SCAI 2011 (13) 冠脉和其
22、他动脉粥样硬化疾病患者二级预防和降低风险治疗 :2011 年更新 AHA/ACCF 2011 (14) 稳定性缺血性心脏病患者诊断和处理指南 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS 2012 (15) ST-段抬高型心肌梗死患者管理指南 ACCF/AHA 2013(16) 不稳定型心绞痛 /非 ST 段抬高型心肌梗死患者管理指南 ACCF/AHA 2013(17) 瓣膜性心脏病患者管理指南 ACCF/AHA 2008(18) 综合性心 力衰竭实践指南 HFSA 2010 (19) 急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南 ESC 2012(20) 慢性心力衰竭 :在一级和二级诊
23、疗中成人慢性心衰的管理 NICE 2010(21) 抗凝治疗和血栓症的预防 ACCP 2012(22) 心脏移植 接 受者护理指南 ISHLT 2010(23) 科学声明 心肌病的当代定义和分类 AHA 2006（ 24） 遗传和心血管疾病 AHA 2012（ 25） 心血管影像在心衰医疗中的适宜性应用 ACCF 2013（ 26） 重点更新的冠脉血运重建适宜应用标准 ACCF 2012（ 270 国家联合委员会关于高血压预防、检出、评估和治疗的第七次报告 NHLBI 2003 (28) 最近的临床试验对国家胆固醇教育计划的影响 成人治疗组 III 指南 NHLBI 2002 (29) 在临床
24、中心和以上机构心脏康复 /二级预防方案的转诊、注册和交付 AHA/AACVPR 2011 (30) 对晚期心力衰竭的决策 AHA 2012 (31) 口服抗凝剂预防非瓣膜性心房颤动患者的卒中 AHA/ASA 2012 (34) 心肌梗死的第 3 次全球定义 ESC/ACCF/AHA/WHF 2012 (35) AACVPR：美国心肺康复协会 ; AATS：美国胸外科协会 ,； ACCF：美国心脏病学院基金会； ACCP： 美国胸科医师学院 ; ACP：美国内科医师学会 ; AHA：美国心脏病学会 ; ASA：美国卒中学会 ; ESC：欧洲心脏病学会 ; HFSA：美国心力衰竭学会 ; HRS：
25、心律学会 ; ISHLT：国际心肺移植学会 ; NHLBI：国家心肺血液研究所； NICE：国家健康和临床优化研究所； PCNA：预防心血管病护理学会； SCAI：心血管造影和介入学会； STS：胸外科医师学 会 ; WHF：世界心脏联盟。 2. HF 的定义 HF 是因心室充盈或射血的任何结构或功能受损所致的一种复杂的临床综合征。 HF 的主要表现是可限制运动耐量的呼吸困难和疲乏，和可引起肺部及 /或内脏充血及 /或外周水肿的液体潴留。一些患者有运动不耐受但很少有液体潴留的证据，而另一些患者主诉水肿、呼吸困难或疲乏。因为一些患者没有表现容量超负荷的体征或症状，故术语“心力衰竭”优于“充血性心
26、力衰竭”。因为 HF 主要是基于仔细地询问病史和体格检查的一种临床诊断，故对 HF 没有单一的诊断试验。 HF 的临床症状可能是由于心包、心肌 、心内膜、心瓣膜、或大血管、或由于某种代谢异常所致，但大多数 HF 患者具有由于左室心肌功能受损引起的症状。应当强调的是， HF 不是心肌病或左室功能不全的同义词；后面两个术语描述了发生 HF 的可能的结构或功能原因。 HF 可能伴有较宽的左室功能异常谱，可从左室大小正常和保留 EF 的患者到有重度心室扩张及 /或 EF 显著降低的患者不等。在大多数患者，无论EF 如何，收缩和舒张功能不全常同时存在。对于 HF 患者的分类， EF 被认为是很重要的，因
27、为患者的人口学统计特征、共病情况、预后和对治疗的反应不同，且因为大多数临床试验根据 EF 来选择 患者。 EF 值取决于所用的成像技术、分析方法和操作者。在 EF 保留的患者中，当其他技术可能表明收缩功能异常时，最好使用 EF 保留或 EF 降低的术语，好过用收缩功能保留或降低。对于本指南的其余部分，我们将一致地指 EF 保留的 HF 和 EF 降低的 HF 分别为 HFpEF 和 HFrEF。（表 3） 3. HF 的分类 ACCF/AHA HF 分阶段（ 37）和 NYHA 心功能分级（ 37， 38），都提供了关于 HF 存在和严重程度的有用而互补的信息。 ACCF/AHA HF 分阶段
28、强调了疾病的发生和进展，能被用于描述个体和群体，而 NYHA 分级重点是运动能力和疾病的症状状态。（表 4） 表 3 HFrEF 和 HFpEF 的定义 分类 EF（） 描 述 1.射血分数降低的心衰（ HFrEF） 40 也指收缩性 HF。随机的临床试验主要纳入 HFrEF 的患者，至今仅仅是在这些患者有效的治疗已得到证实。 2.射血分数保留的心衰（ HFpEF） 50 也指舒张性 HF。已经使用几种不同的标准来进一步定义HFpEF。 HFpEF 的诊断是挑战性的，因为它主要是一种排除提示 HF 症状的其他潜在非心脏原因的诊断。至今 ，有效的治疗尚未明确。 a.HFpEF，临界 41-49
29、这些患者分入临界或中间组。他们的特征、治疗方式和预后似乎与 HFpEF 相似。 b.HFpEF，已改善 40 已经认识到 HFpEF 患者亚组过去曾有 HFrEF。这些 EF 改善或恢复的患者临床上与持续保留或 EF 降低的患者是不同的。为更好地认识这些患者的特征，需要进一步的研究。 表 4 ACCF/AHA HF 分阶段与 NYHA 心功能分级的比较 ACCF/AHA HF 分阶段 （ 37） NYHA 心功能分级 （ 38） A 存在 HF 高危但没有结构性心脏病或HF 的症状。 无 B 有 结构性心脏病但没有 HF 的体征或症状。 I 体力活动不受限制。日常体力活动不引起 HF 的症状。
30、 C 有结构性心脏病既往或当前有 HF 的症状。 I 体力活动不受限制。日常体力活动不引起 HF 的症状。 II 体力活动轻度受限。静息时舒适，但日常体力活动引起 HF 的症状。 III 体力活动显著受限。静息时舒适，但低于日常活动可引起 HF 的症状。 D 需要特殊干预的难治性 HF IV 进行任何体力活动都出现 HF 症状，或静息时有 HF 症状。 4. 流行病学 年龄 40 岁的美国人终生发生 HF 的风险为 20（ 39）。在 美国过去几十年中 HF 的发病率仍然是稳定的，每年新诊断的 HF650,000 例（ 40-42）。 HF 的发病率随着年龄而升高，从 65-69 岁的约 20
31、/1000 人到 85 岁的 80/1000 人（ 41）。在美国约 510 万人临床上表现为 HF，且患病率持续升高 (40)。 在有医疗保险资格的人口中， 从 1994 年到 2003 年， HF 的 患病率在每 1000 个受益者中从 90 例增加到 121 例 (41)。HFrEF 和 HFpEF 每种约占一半的整体 HF 负担 (43)。到 2050 年， 1/5 的美国人将 65 岁（ 44）。因为 HF 患病率在这个年龄组中 是最高的，有 HF 的美国人的数量预期将来会显著增多。 HF 流行病学的差异已经被认识。黑人有最高的 HF 风险（ 45）。在 ARIC（社区动脉粥样硬化风
32、险）研究中，每 1000 人 -年的发病率在白人妇女中是最低的（ 41， 42），而在黑人妇女中最高（ 46），黑人 5 年死亡率高于白人（ 47）。在非西班牙裔黑人男性和女性中， HF 患病率分别为 4.5 和 3.8，而非西班牙裔白人男性和女性的患病率分别为2.7和 1.8（ 40）。 5. HF 患者的初始评估和系列评估：推荐 5.1 临床评估 见表 5 多变量临床风险评分 5.1.1.病 史和体格检查 I 类推荐 1.对于表现为 HF 的患者，应当获得或进行仔细的病史询问和体格检查，以检出可能引起或加重 HF发生或进展的心脏和非心脏病变或行为（证据水平： C） 2.对于特发性扩张型心肌病的患者，应当获得 3 代家族史以有助于确定家族性扩张心肌病的诊断。（证据水平 C） 3.在患者每次就诊时应当评估容量状态和生命指征。这包括体重的系列评估以及评估颈静脉压和观察有无外周水肿或端坐呼吸（ 48-51）。（证据水平： B）
