1、2013 年 ADA 糖尿病诊疗指南 美国糖尿病协会目前糖尿病的诊断标准l A1C6.5%。试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织（ National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP）认证的方法进行，并与糖尿病控制和并发症研究（Diabetes Control and Complications Trial， DCCT）的检测进行标化。或l 空腹血糖（ FPG）7.0 mmol/L。空腹的定义是至少 8 小时未摄入热量。或l 口服糖耐量试验（OGTT）2h 血糖11.1 mmol/L。试验应按世界卫生组织（WHO ）的标准进行，用相当
2、于 75 g 无水葡萄糖溶于水作为糖负荷。或l 在有高血糖典型症状或高血糖危象的患者，随机血糖11.1 mmol/L。l 如无明确的高血糖，结果应重复检测确认。在无症状患者中筛查糖尿病 在无症状的成人，如超重或肥胖（BMI25kg/m 2）并有一个以上其他糖尿病危险因素（见“2013 年糖尿病诊疗标准”中的表 4），应该从任何年龄开始筛查 2 型糖尿病和糖尿病前期。对没有这些危险因素的人群，应从 45 岁开始筛查。（B） 如果检查结果正常，至少每 3 年复查一次。（ E） 为筛查糖尿病或糖尿病前期，A1C、FPG 或 75g 2h OGTT 均可使用。（B ） 对于糖尿病前期的人群，应该进一步
3、评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。（B）在儿童中筛查 2 型糖尿病l 在超重并有 2 项或 2 项以上其他糖尿病危险因素（见“2013 年糖尿病诊疗标准”中的表 5）的儿童和青少年，应考虑筛查 2 型糖尿病。（E）筛查 1 型糖尿病考虑将 1 型糖尿病的相关亲属转诊到临床研究机构检测抗体以行风险评估。（E）妊娠期糖尿病的筛查和诊断 在有危险因素的个体，产前首次就诊时用标准的诊断方法筛查未诊断的 2 型糖尿病。（B ） 在无糖尿病史的孕妇，妊娠 2428 周用 75g 2h OGTT 筛查妊娠糖尿病，诊断切点见“2013 年糖尿病诊疗标准”表 6。（B） 妊娠糖尿病的妇女在产后 612
4、 周用 OGTT 及非妊娠标准筛查永久性糖尿病。（E） 有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每 3 年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。（ B） 如发现有妊娠糖尿病病史的妇女为糖尿病前期，应接受生活方式干预或二甲双胍治疗以预防糖尿病（A）预防/ 延缓 2 型糖尿病 对于糖耐量异常（IGT ）（A）、空腹血糖受损（IFG ）（E）或 A1C 在 5.76.4%之间（E）的患者，应转诊到具有有效持续支持计划的单位，减轻体重 7%，增加体力活动，每周进行至少 150 分钟中等强度（如步行）的体力活动。 定期随访咨询非常重要。（B） 基于糖尿病预防的花费效益比，这种咨询的费用应由第三方支付。（B ） 对于 I
5、GT（A ）、IFG（E）或 A1C 在 5.76.4%之间（E），特别是那些 BMI35kg/m2 ，年龄64 岁的患者如果 65 岁以前曾经接种过疫苗，接种时间超过 5 年者需再接种一次。再接种指征还包括肾病综合征、慢性肾病及其他免疫功能低下状态，如器官移植后。（C）l 年龄在 19 岁至 59 岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，应该接种。（C ）l 年龄60 岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种。（C）高血压血压控制筛查和诊断l 糖尿病患者每次随访时均应测量血压。血压升高的患者，应该改天复查。（B ）目标l 糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标应该120/80 mmHg 的患者
6、应该接受生活方式治疗。（B）l 血压明确140/80 mmHg，除接受生活方式治疗外，还应立即接受药物治疗，并及时调整治疗方案使血压达标。（B）l 血压升高的生活方式治疗包括超重者减轻体重；低钠高钾的阻断高血压饮食方法（DASH）饮食方式；饮酒适度；以及增加体力活动。（B）l 糖尿病并高血压患者的药物治疗方案应至少包括一种血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。如果一种不能耐受，应该用另一种代替。（C）l 为使血压控制达标，常需联用多种药物（最大剂量的 2 种或多种药物）。（B ）l 一种或多种降压药应在睡前服用。（A）l 如果已经应用 ACE 抑制剂、ARBs 或利
7、尿剂，应监测血肌酐/估计肾小球滤过率（eGFR）和血钾水平。（E）l 糖尿病并慢性高血压的孕妇，为了母亲长期健康和减少胎儿发育损害，建议血压目标值为 110 129/6579 mmHg。妊娠期间， ACE 抑制剂和 ARBs 均属禁忌。（E）血脂异常血脂治疗筛查l 大多数成人糖尿病患者每年应至少检测 1 次空腹血脂。（ B）l 处于血脂低危的成人（LDL-C1.3mmol/L，TG2.6mmol/L 或者具有多个 CVD 危险因素，在生活方式干预的基础上，应该考虑使用他汀类药物治疗。（C ）l 无明显 CVD 的糖尿病患者，目标值是 LDL-C 1.0 mmol/L，女性 HDL-C1.3 m
8、mol/L 是理想的。然而，他汀类药物控制 LDL-C 达标仍是首要选择。（A）l 未显示在他汀治疗的基础上联合治疗能够提供额外的心血管益处，因此一般不予推荐。（A）l 妊娠期间禁用他汀治疗。（B）抗血小板药物l 心血管危险因素增加的 1 型及 2 型糖尿病患者（10 年风险10% ），考虑阿司匹林一级预防治疗（剂量 75162 mg/d）。这包括大部分男性50 岁或女性60 岁，并至少合并一项其他主要危险因素（CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）。（C）l CVD 低危的成年糖尿病患者（10 年 CVD 风险 5%，如男性50 岁或女性60 岁且无主要其他危险因素者）不应建议使用阿
9、司匹林预防 CVD，因为出血的潜在副作用可能超过其潜在益处。（C）l 这个年龄段具有多项其他危险因素的患者（如 10 年风险在 510%），需要临床判断。（E）l 有 CVD 病史的糖尿病患者用阿司匹林（剂量 75162 mg/d）作为二级预防治疗。（A ）l 有阿司匹林过敏史的 CVD 患者，应该使用氯吡格雷（剂量 75 mg/d）。（B）l 发生急性冠脉综合征后，阿司匹林（剂量 75-162 mg/d）联合氯吡格雷（剂量 75 mg/d）治疗一年是合理的。（B）戒烟l 建议所有患者不要吸烟。（A）l 戒烟咨询和其他形式的治疗是糖尿病常规治疗的一个常规组成部分。（B ）冠心病筛查和治疗筛查l
10、 对于无症状的患者，不建议常规筛查冠心病，因为只要心血管危险因素给予治疗，并未证明常规筛查冠心病会改善结局。（A）治疗l 确诊伴有 CVD 的患者，考虑使用 ACEI（C）、阿司匹林（ A）和他汀（A）治疗（如果没有禁忌证）以减少心血管事件的风险。对于既往有心肌梗死的患者，应该在心梗后持续使用 -受体阻滞剂至少 2 年。（B）l 有心力衰竭症状者，避免使用噻唑烷二酮类药物。（C ）l 对于病情稳定的充血性心力衰竭（CHF）者，如果肾功能正常，可以应用二甲双胍。在 CHF 病情不稳定或因 CHF 住院的患者，应避免使用二甲双胍。（ C）肾病的筛查和治疗整体建议 为了减少肾病风险或延缓肾病进展，控
11、制血糖在最佳水平。（A） 为了减少肾病风险或延缓肾病进展，控制血压在最佳水平。（A）筛查 病程 5 年以上的 1 型糖尿病及所有 2 型糖尿病患者从诊断开始，应该每年评估尿白蛋白排泄率。（B） 所有成人糖尿病患者不管其尿白蛋白排泄率如何，至少每年测定血清肌酐。血清肌酐应该用于评估肾小球滤过率（GFR）及对慢性肾脏病进行分期（如果有 CKD）。（E）治疗l 除了妊娠期间外，应该使用 ACE 抑制剂或 ARBs 治疗微量（C）或大量蛋白尿（A）。l 对于糖尿病伴有早期慢性肾病和晚期慢性肾病患者，蛋白质摄取量分别减少到 0.81.0g/kgbw/d 和 0.8 g/kgbw/d 均可改善肾功指标（尿
12、白蛋白排泄率、 GFR），因此推荐。（C ）l 应用 ACE 抑制剂、 ARBs、利尿剂者，监测血清肌酐及血钾水平观察是否发生肌酐升高和血钾变化。（E）l 建议持续监测尿白蛋白排泄率，以便评估疗效和肾病进展。（E）l 当估计 GFR（eGFR ）60 mlmin/1.73 m2 时，评估和治疗 CKD 的潜在并发症。（E）l 如果肾病发病原因不明确、治疗困难或者晚期肾脏疾病时，应该把患者转诊给肾病专家。（B ）视网膜病变筛查和治疗整体建议l 为降低糖尿病视网膜病变风险或延缓其进展，控制血糖在最佳水平。（A）l 为降低糖尿病视网膜病变风险或延缓其进展，控制血压在最佳水平。（A）筛查l 1 型糖尿
13、病的成人患者或 10 岁以上的儿童在糖尿病发病后的 5 年内，应该接受眼科专家或验光师散瞳后综合眼科检查。（B）l 2 型糖尿病的患者确诊后应该尽早接受眼科专家或验光师散瞳条件下综合性眼科检查。（B）l 此后，1 型糖尿病和 2 型糖尿病患者应该每年由眼科专家或验光师复查。检查结果正常者，可以每 23 年检查 1 次。视网膜病变进展者，应该增加检查的频率。（B ）l 高质量的眼底照相可以检出大多数有临床意义的糖尿病视网膜病变。应由训练有素的眼科医师阅片。虽然视网膜照相可以作为一个视网膜病变的筛查工具，但不能替代全面的眼科检查。应在糖尿病诊断之初即由眼科医师进行全面的眼科检查并随访。（E）l 糖
14、尿病女性如计划怀孕或已经怀孕者应该进行综合性眼科检查，综合评价糖尿病视网膜病发生或/发展风险。眼科检查应该在妊娠早期进行，随后整个妊娠期间和产后 1 年应密切随访。（B ）治疗 有任何程度黄斑水肿、严重非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）或任何增殖性糖尿病视网膜病（PDR）的患者，应该立即转诊给糖尿病视网膜病变专家。（A） 高危 PDR、临床严重的黄斑水肿和部分严重 NPDR 患者，进行激光光凝治疗以降低失明的危险。（A） 糖尿病黄斑水肿是抗血管内皮生长因子（VEGF ）治疗的指证。（A） 视网膜病不是阿司匹林预防性保护心脏的禁忌证，因为阿司匹林不会增加视网膜出血的风险。（A）神经病变的筛查和
15、治疗l 所有 2 型糖尿病确诊时和 1 型糖尿病确诊 5 年后应该使用简单的临床检测手段筛查远端对称性多发性神经病变（DPN），以后至少每年筛查一次。（B ）l 除非临床特征不典型，一般不需要进行电生理学检查。（E）l 2 型糖尿病确诊时和 1 型糖尿病确诊 5 年后，应该筛查心血管自主神经病变（CAN）的症状和体征。一般不需特殊检查，因其并不影响治疗和预后。（E）l 建议应用药物减轻痛性 DPN 和自主神经病变的特定症状，改善患者生活质量。（E）足诊治l 对所有糖尿病患者每年进行全面的足部检查，以确定足溃疡和截肢的危险因素。足部检查应该包括视诊、评估足动脉搏动、保护性感觉丢失（LOPS）的检
16、查（ 10g 单尼龙丝+以下任何一个：128-Hz 音叉检查振动觉、针刺感、踝反射、振动觉阈值）。（B）l 对所有糖尿病患者都应给予糖尿病足自我保护的教育。（B ）l 对于足溃疡及高危足患者，尤其有足溃疡和截肢病史者，应该进行多学科会诊。（B ）l 吸烟、有 LOPS、畸形、或既往有下肢并发症者，应该转诊给糖尿病足的诊疗专家进行预防性治疗和终生监护。（C）l 首次筛查外周动脉病变（PAD ）时，应该包括跛行的病史并评估足背动脉搏动。考虑踝肱指数（ ABI）检查，因为许多 PAD 患者并无症状。（C）l 明显跛行或踝肱指数异常者，应该进行进一步的血管评估，考虑运动、药物和手术治疗的选择。（C）常
17、见合并症的评估l 对有危险因素、症状和体征的患者，考虑评估和治疗常见的糖尿病相关疾病（见“2013 年糖尿病诊疗标准”中的表 14）。（B）儿童和青少年l 患糖尿病或糖尿病前期的儿童应该鼓励每天至少运动 60min。（B）1 型糖尿病血糖控制l 对于患 1 型糖尿病的儿童青少年患者，设定血糖目标时，考虑患者年龄因素。（E）儿童和青少年 1 型糖尿病慢性并发症的筛查和治疗肾病l 满 10 岁、糖尿病病程超过 5 年的患者，应该每年筛查微量白蛋白尿，取随机尿样检测白蛋白与肌酐的比值（ACR ）。（B）l 追加测定 2 次非同日尿样本，如 ACR 均升高，应该考虑应用 ACEI 治疗，逐渐加量，尽可能使白蛋白排泄率达到正常。（E）高血压
