放射诊疗许可 证补办 申请表 单位名称 深圳市 XX 医院 医疗机构执业许可证登记号 PDY71194-6440307AXXXX 单位地址 深圳市福田区 XX路 XX 号 负责人 王 XX 联系人 李 XX 联系电话 8200XXXX、 13626500XXX 原放射诊疗许可证证号 X 卫放证字 2009第 xxxx 号 校验记录 2016年 校验合格 申请理由 放射诊疗许可证遗失，申请补办。 许可 项目 放射治疗 立体定向（ X 刀）治疗 立体定向（刀）治疗 医用加速器治疗 质子治疗 中子治疗 其他 放射治疗项目 钴 -60 机治疗 后装治疗 深部 X 射线机治疗 敷贴治疗 重离子治疗 核医学 PET 影像诊断 CT-PET 影像诊断 SPECT 影像诊断 相机影像诊断 骨密度测量 籽粒插植治疗 放射性药物治疗 其他核医学诊疗项目 介入放射学 DSA 介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗 X 射线影像诊断 X 射线 CT 影像诊断 CR 影像诊断 DR 影像诊断 其它 X 射线影像诊断 乳腺 X 射线影像诊断 CR 乳腺 X 射线影像诊断 DR 乳腺 X 射线影像诊断 普通 X 射线机影像诊断 牙科 X 射线影像诊断 医疗机构意见 本单位承诺所填报内容及提供的资料均真实、可靠，如有虚假，愿承担有关法律责任。 法定代表人或负责人（签章）： 医疗机构公章（盖章） 年 月 日
