19项病史采集模板.docx

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资源描述

1、一、发热一、现病史: 1、根据主诉和相关鉴别询问:(1 )发病诱因:有无受凉、创伤?(2)热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素?伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?头痛、胸痛、腰痛、皮疹、腹痛(3)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 2、诊疗经过(1 )是否到医院看过?做过哪些检查?(2 )用过何种药物?效果如何?二、相关病史:1、有无药物食物过敏史?手术史? 2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史,糖尿病史?二、疼痛1、头痛:一、现病史: 1、根据主诉和相关鉴别询问:( 1)发病诱因:( 2)发作急缓程度?

2、病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位(强迫体位)的关系)?有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力(视神经水肿)改变、言语改变、肢体活动情况(3)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 2、诊疗经过(1)是否到医院看过?做过哪些检查?(2 )用过何种药物?效果如何?二、相关病史:1、有无药物食物过敏史?手术史? 2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史,头部外伤史、糖尿病史?2、胸痛一、现病史: 1、根据主诉和相关鉴别询问:( 1)发病诱因:( 2)发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?(有无放射痛?)程度?持续时间?影响疼痛的因素(体力活动

3、?精神紧张?)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?缓解方式(3)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 2、诊疗经过(1)是否到医院看过?做过哪些检查?( 2)用过何种药物?效果如何?口服硝酸甘油能否缓解?二、相关病史:1、有无药物食物过敏史?手术史? 2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史,有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?3、腹痛一、现病史: 1、根据主诉和相关鉴别询问:(1 )发病诱因:与饮食有无关系(2)发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)和进食的关系?和体位关系?$ I, s2 o

4、R- P% O:A 伴随症状有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮?(3 )发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 2、诊疗经过( 1)是否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药物?效果如何?二、相关病史:1、有无药物食物过敏史?手术史? 2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史,有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、糖尿病史、妇科病史?4、腰背痛一、现病史: 1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:外伤、劳累时间、天气、饮食(2)起病缓急,进展速度?病程?疼痛的程度、 (3 )伴随症状、下肢有无无力、其他脏器症状、 (胆囊炎、胰腺炎的放射痛) (

5、4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 2、诊疗经过(1)是否到医院看过?做过哪些检查?( 2)用过何种药物?效果如何?二、相关病史:1、有无药物食物过敏史?手术史? 2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史,糖尿病史,职业,重体力劳动,体育运动员5、关节痛一、现病史: 1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:(肾前性、肾实质性、肾后性、 )大出血、药物、感染、肾动脉血管栓塞、禁食、大汗(2)每天排尿次数及尿量?小便颜色?有无尿频、尿痛、血尿、脓尿100ml/d(3)伴随症状:是否伴发热、呕吐、水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压?2(4 )发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化 2、诊疗经过

6、(1)是否到医院看过?做过哪些检查?( 2)用过何种药物?效果如何?二、相关病史:1、有无药物食物过敏史?手术史? 2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史,糖尿病史、有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史?结核病史。2、少尿;一、现病史: 1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:(肾前性、肾实质性、肾后性(2 )每天排尿次数及尿量?小便颜色?400ml/d(3 )伴随症状:是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压?2( 4)发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化 2、诊疗经过(1)是否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药物?效果如何?二、相关病史:1、有无药物食物过敏史?手术史

7、? 2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史,糖尿病史、有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史?3、多尿一、现病史: 1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:高渗性多尿、低渗性多尿、有无使用利尿剂药物(2)每天的排尿次数及尿量?夜间排尿的次数和夜间尿量多少?2500ML/D(3)伴随症状:是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦?(4)发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化 2、诊疗经过( 1)是否到医院看过?做过哪些检查?( 2)用过何种药物?效果如何?二、相关病史:1、有无药物食物过敏史?手术史? 2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史,有无结核、肿瘤、肝肾病史?有无糖尿病?十四、尿频、

8、尿急与尿痛一、现病史: 1、根据主诉和相关鉴别询问:(1 )发病诱因:感染、肿瘤、药物(2)每天的排尿次数及尿量?有无尿中带血?疼痛的部位、性质、程度、缓急、有无放射、与排尿的关系?尿道口有无分泌物(3)伴随症状:是否伴发热、盗汗、口渴、多饮多食、多尿、皮疹、脱发、关节痛、消瘦?(4)发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化 2、诊疗经过(1 )是否到医院看过?做过哪些检查?(2 )用过何种药物?效果如何?二、相关病史:1、有无药物食物过敏史?外伤、手术史?2 、与该病有关的其他病史:有无类似发作史,有无结核、肿瘤、肝肾病史?有无糖尿病?毒物接触史。十五、血尿一、现病史: 1、根据主诉和相关鉴别询问

9、:(1)发病诱因:药物、过敏、外伤、感染(2 ):小便的颜色(洗肉水样、酱油样、葡萄酒样) 、性质(全程血尿、初始血尿、终末血尿)?持续性、间断性 (3)伴随症状:是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征?与睡眠有无关系。(4 )发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 2、诊疗经过( 1)是否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药物?效果如何?二、相关病史:1、有无药物食物过敏史?手术史? 2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史,有无尿路结石、结核、肿瘤史、泌尿系统感染史、高血压病史?有无职业毒物接触史。十六、惊厥一、现病史: 1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:有无先兆特发性

10、(癫痫) 、症状性(各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍、感染、缺氧、中毒、肿瘤、心脏(2)惊厥发作形式(全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐) 、发作时间、持续时间、缓解因素?8 I4 j t( d0 H- _! Y*X f j3 (3 )伴随症状:是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失?有无大小便失禁、意识障碍、肢体有无抽动及次数部位、有环境的关系、发作后的表现(意识、肢体障碍、失语、遗忘、头痛) (4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 2、诊疗经过( 1)是否到医院看过?做过哪些检查?( 2)用过何种药物?效果如何?二、相关病史:1、有无药物食物过敏史?头部外伤、手术史?

11、2 、与该病有关的其他病史:有无类似发作史,有无脑部外伤史?有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史?有无家族史。十七、意识障碍一、现病史: 1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病(2)发病急缓?昏迷前有无前驱症状?意识障碍的程度?过程(时轻时重?波动性大?清醒后再度昏迷?)四肢自主运动和肌张力如何?. # j1 |# # 7 r$ X (3 )伴随症状:是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短、皮肤出血发绀等?并注意这些症状与意识障碍的先后次序。 (4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 2、

12、诊疗经过(1)是否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药物?效果如何?二、相关病史:1、有无药物食物过敏史?手术史? 2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史,有无心、肝、肺、肾等慢性疾患?有无糖尿病、高血压及脑部疾病?有无烟酒嗜好?有无毒品、没气我、化学物品接触史。十八、皮肤黏膜出血(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊(1 ) 病因或诱因:如有无感染或进食雨、虾、蛋等异性蛋白食品及服用过哪些药物等。(2 ) 皮肤紫癜情况:颜色、数量多少,有无痒感,是否高起皮面。其他部位皮肤出血情况。(3 ) 伴随症状:有无关节痛、腹痛、便血和尿血,有无苍白、乏力、发热、鼻出血和牙龈出血。(4 ) 有无

13、全身中毒症状,如全身乏力、疼痛,减退等。(5 ) 发病以来饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况如何?2.诊疗经过(1 ) 是否到医院就诊?做哪些检查?如血常规、尿常规、粪常规和隐血试验等,检查结果如何?(2 ) 治疗和用药情况,疗效如何?如是否应用止血药物等治疗,若用过,是哪些药物?疗效如何?(二)其他相关病史1.有无药物过敏史、传染病接触史。2.与该病有关的其他病史 既往有无类似发作,有无出血性疾病和过敏性疾病病史等。十九、 眩晕(一) 现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊(1 ) 发病可能诱因:乘车晃动时有无诱发。(2 ) 持续时间(发作数小时还是数天) ;眩晕(性质(旋转还是摇晃) ;眩晕状态(能否站立) 。(3 ) 伴随症状:发作时有无恶心、呕吐、面色苍白、站立不稳或跌倒、耳鸣。(4 ) 三年发病以来,有无经常性耳鸣和每发作一次听力有无减退。2.诊疗经过(1 ) 是否到医院就诊?做过哪些检查?如眼震图、电测听、前庭功能检查等。(2 ) 治疗和用药情况如何?如有无用过抗生素,是哪种抗生素?应用后听力有无减退等。(二) 相关病史1.有无步态不稳、面部麻木和三叉神经痛等。2.有无中耳炎,发热后乳突出后疼痛,有无外伤后耳道内流血水等。

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