1、1 例肾移植排斥反应致髂外动脉吻合口破裂大出血患者的护理教训谢晓萍，李冬梅，饶良芝，罗明霞，黄碧珍肾移植是治疗终末期肾病的方法之一，肾移植术后可发生排斥、感染、精神障碍、出血或血肿等并发症，但排斥反应致髂外动脉吻合口破裂却罕见报道。髂外动脉一旦破裂，由于血流压力高，出血凶猛，病情发展迅速，需要紧急止血和手术治疗，同时对护理要求高，及时准确的急救护理直接影响到患者生命。我院 2007 年 6 月抢救 1 例肾移植后排斥反应致髂外动脉吻合口破裂大出血患者，在该例患者的急救护理中总结了一些经验教训，以供同行参考借鉴。1 临床资料患者男，38 岁，因慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭 (尿毒症期)3 年，
2、于 2007 年 4 月30 日在我院行同种异体肾移植术。血管吻合方式为移植肾静脉与髂外静脉端侧吻合，移植肾动脉与髂外动脉端侧吻合，术程顺利。术后第 3 天拔出肾周引流管，患者一般情况好。术后常规抗排斥治疗，5 月 12 日，即手术第 12 天患者出现少尿、移植肾区胀痛、血肌酐持续升高，经积极抗排斥治疗后不能逆转，予血液透析治疗。同时切口处有 35 针未愈合，偶有液体渗出。6 月 3 日 11:45 患者突感移植肾区剧烈疼痛，并向腰背部、肛门区放射，移植肾切口处有少量出血，立即予按压止血，但止血失败，破口增大，出血汹涌呈喷射状，大棉垫加压止血效果差，血压下降为 70-504020mmHg、手脚
3、湿冷等。护士立即予吸氧、压迫止血，血压监测不到，血氧浓度波动在 5070，立即建立静脉通道，开放气道，密切观察患者意识、生命体征及伤口出血情况。急诊手术探查，诊断为移植肾髂外动脉吻合口破裂大出血，术中止血失败，在移植肾动、静脉近吻合口处切除移植肾，结扎髂外动脉。患者共失血约 3000ml。经 2 周的精心治疗和护理，患者术侧下肢血供好，活动自如，未再出血，再次行维持性血液透析治疗等待再次肾移植。术后随访 1 年，患者恢复好。2 护理教训2 1 重视患者主诉、仔细观察病情，及早发现病情变化 患者在 5 月 12 日主诉移植肾区胀痛及压痛，并报告护士。彩超检查示：动脉阻力指数增高、血流减少，移植肾
4、较前增大，提示移植肾急性排斥反应。医生继续抗排斥治疗，护士认为已经进行对症处理，对其主诉未引起足够重视，认为是排斥反应所具有的症状，未意识到可能发生的严重后果；患者体温明显升高，疼痛日见加剧，脉搏加快，血压较前偏高并有精神心理方面的改变。由于护士缺乏相关知识，对患者疼痛主诉和相关病情观察未到位，没能及时发现病情变化，以预防髂外动脉破裂出血发生。通过此案例，提示排斥反应可能引起的各种严重后果，提高护士对排斥反应的重视程度，加强对患者的病情观察，重视患者的每一个主诉，及早发现病情变化，以便及时采取正确有效的护理措施，改善患者预后。2 2 对患者排斥反应相关健康教育未落实到位 护士在宣教过程中，强调
5、心理疏导，以防止焦虑、抑郁状况的发生；注重饮食护理、防止交叉感染、肾移植术后长期服用免疫抑制剂方面的健康教育。但对排斥反应相关的健康教育未给予足够的重视。通过此案例，由于护士健康教育工作不到位，使患者缺乏排斥反应相关知识，对疼痛多忍耐，未能及时汇报病情变化情况，导致患者髂外动脉破裂大出血，危及生命。在今后的工作中，应着重加强患者自我观察能力的培养，如：及时准确地记录病情变化及各项指标(体温、血压、脉搏、体质量、尿量)的变化；教会患者自我触诊，检查移植肾的大小、软硬度，触摸时注意有无疼痛及伸直下肢时有无牵引痛，对待疼痛应及时与医护人员沟通，加强对疼痛的认识；注意各种排斥信号的出现，如体温升高、尿
6、量减少、体质量增加，血尿及尿路感染征象，移植肾区胀痛、压痛、放射痛，血肌酐、尿素氮升高，腹胀、头痛、关节酸痛等，使患者对排斥反应有足够的认识，防止危险的出现。2 3 未能第一时间实施急诊手术 髂外动脉吻合口破裂大出血来势汹涌，可导致休克甚至危及生命。当出血发生时，立即对该例患者实施了人工按压止血，当时考虑按压止血方法正确，未考虑动脉破裂出血，未能及时实施急诊手术。因此，一定程度上延误了止血时间，增加了出血量。由于该类并发症罕见，医护人员缺乏相应的认识，没有建立相应的急救预案。由于髂外动脉吻合口破裂大出血病情危急，一旦出血，应在第一时间急诊手术探查。医护人员应改变定势思维，全面、灵活评估，动态掌
7、握病情，及时处理。2 4 对移植肾区切口感染、长期不愈合的情况应加强重视 移植术后患者肾移植切口处长期不愈合，有渗液溢出，护士认为是术后长期服用免疫抑制剂，自身抵抗力下降造成切口愈合速度减慢，而没有考虑到是排斥反应所致。感染是移植术后排斥反应的主要并发症之一，本例切口长期不愈是破裂出血的征兆之一，在加强感染控制的同时，应警惕动脉破裂出血的可能性。3 小 结在此个案中，肾移植术后因排斥反应导致移植肾区髂外动脉破裂大出血，非常凶险。因抢救积极，挽救了患者生命。该个案提醒我们在护理上加强巡视，如有排斥反应、移植肾区剧烈胀痛加重、切口长期不愈合等情况，需提高防范意识。对伴有放射痛、血压下降、大汗淋漓、手脚湿冷等需报告医生，避免危险出现。加强健康教育，针对健康教育内容不完善的方面，及时补充；加强护理人员的健康教育能力，避免以点代面的宣教；有针对性地加强巡视，及时发现问题，处理问题，及时修改急救预案。对患者反复强调多次的主诉加以重视，提高防范意识，并及时给予正确处理，改善患者预后。同时消除患者的心理障碍，积极配合治疗和护理，顺利度过围术期，并提供人文护理使患者达到身心康复。【作者单位】中国人民解放军第 458 医院，广东 广州 510600【来源】 护理学报2009 年 8 月第 16 卷第 8B 期
