1、 1 大病保险项目服务内容和要求 1总体说明 根据台州市城乡居民基本医疗保险暂行办法 (台政办发 2014 146 号 )等文件精神，台州市区城乡居民基本医疗保险大病保险项目将按照平等投标、公开评标、择优定标的原则，以公开招标的方式确定一家 市级 商业保险机构承办2015-2017 年（ 2015 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日）三年内台州市 区城乡居民 大病保险业务。 2012-2014 年度 相关数据如下： 台州市区 城乡居民 住院及特殊病种门诊费用 年度 参保人数 （万人） 合规医疗 费用总额 （万元） 基本医疗 基金支出 （万元） 大病待遇 享受人数 （人） 大
2、病基金 支出 （万元） 大病 人均费用（元） 2012 120.8 82934.02 47679.67 1494 1201.34 9.95 2013 119.6 88894.8 50054.24 1428 1141.83 9.55 2014 119.61 105189.9 60155.74 1646 1322.02 11.05 注： 1、参保人数、合规 医疗费用总额、基本医疗基金支出为各年度实际数； 2、大病待遇享受人数、大病基金支出、人均大病费用 系按照 台州市城乡居民基本医疗保险暂行办法 (台政办发 2014 146 号 )标准，根据各年度实际产生的数据测算 ，不包括 ： 封顶线以上未刷卡
3、 但实际已产生 的费用 ；大病保险特殊用药费用。 大病保险项目当年保费总金额按 当年 期末大病保险参保人数乘以当年保费单价确定。 大病保险特殊用药不计入保费总金额，实际产生的费用，由中标单位先行垫付，社保经办机构每季度按实结算。 本次中标价格为 2015年保费单价，2016、 2017年 的保费单价由采购人和中标供应商双方根据政附件 2 策变动等因素确定，正式合同实行一年一签。中标供应商应根据政策规定，支付所有参保人员在相应年份发生的大病保险待遇（住院病人发生费用时间以出院结算日为准，按一个医保年度享受待遇结算）。 2服务内容 2.1做好大病保险医疗费用的审核结算，按时支付费用 ； 2.2按要
4、 求向市区 提供 24名 专业 人员 （医学 16名、信息 4名、财务统计 4名） ； 2.3台州市范围内现场核查大病保险赔付人 次 占当地当年大病保险赔付总人 次 比例不低于 30%，大病保险赔付金额占当地当年大病保险赔付总金额比例不 低于 30%；台州市范围外异地核查大病保险赔付人 次 占当地当年异地就医大病保险赔付总人 次 比例不低于 20%； 异地核查大病保险赔付金额占当地当年异地就医大病保险赔付总金额比例不低于 20%（ 本条所指人次及金额核查比例均 含大病特殊用药） ； 2.4分区域 提供理赔勘查、审核管控需要的车辆和设备； 2.5提供符合要求的医疗费用智能审核软件 ； 2.6在偏
5、远乡镇设立服务站点或提供定期巡回赔付服务 ； 2.7实现投标承诺中提供的延伸服务； 2.8做好社 保经办机构交办的其它工作。 3.项目环境 3 3.1政策环境： 保障对象为台州 市城乡居民基本医疗保险的参保人员 。待遇标准是一个医保年度内，参保人员住院和特殊病种门诊发生的合规 医疗费用， 由基本医疗保险基金承担后 ，其个人累计负担超过 2.5万元的部分，由大病保险基金按 下列比例予以支付： 2.5万元以上至 5万元（含）部分，支付 50%； 5万元以上部分，支付 60%。具体以 台州市城乡居民基本医疗保险暂行办法 (台政办发 2014 146号 )及三区配套实施细则 为准。 3.2工作环境：市
6、 区社 保经办机构为中标单位提供审核支付结算需要的办公坐席。中标单位和市 区社 保经办机构双方采用合署办公的形式开展大病保 险的管理和服务工作，中标单位派出人员纳入中标单位和市 区社 保经办机构双重管理（派 出人员日常所需办公设备、稽核车辆及办公经费等由中标单位自行负责 ）。市 区社 保经办机构为中标单位提供合作项目所需的业务和财务操作规程，中标单位必须严格遵照执行。 3.3信息技术环境：市人力社保信息部门负责市 区 大病医疗保险信息系统建设和维护。中标单位使用市人力社保部门信息部门提供的大病医疗保险信息系统，并承诺落实信息安全和保密责任，所有涉及相关合作内容的信息不用于其它领域，否则将承担经
7、济和法律责任。 3.4盈利控制要求： 根据保本微利、风 险可控的原则实4 施 盈亏管控。一个年度内，实际赔付的金额偏离中标价时，差额在中标价 5%（含）以内的部分，由中标单位全额承担（或享受）；差额在中标价 5%- 15%（含）以内部分，由双方各承担（或享受） 50%；差额在中标价 15%以上部分，由基金承担 （或享受） 70%，中标单位 承担（或享受） 30%。 3.5资金拨付环境： 每年度一至三季度的第一个月分别支付中标价的 25%，第四季度的第一个月支付中标价的 15%，余额部分经考核合格后 10日内支付。 4.项 目考核 市人力社保局、财政局等部门组织对中标单位 大病医疗保险 工作开 展情况进行年终考核。市 区社 保经办机构对中标单位 大病医疗保险 日常工作开展情况进行全程监管。因中标单位违规操作、审核不严造成社保基金损失的，中标单位要承担相应的经济和法律责任。中标单位在服务分评分标准中承诺的各项服务以及在投标书中承诺的合作支持等内容，将列为合作的履约必要条款，并作为考核中标单位年度业绩情况的依据之一，如在年度考核中未达到承诺要求时，将相应扣减其年度 大病医疗保险 保费。
