1、2016 护考复习之考点精炼第一章 基础护理知识和技能1、主观资料即病人的主诉，包括病人所感觉的、所经历的以及看到的、听到的、想到的内容的描述，是通过与病人及有关人员交谈获得的资料，也包括亲属的代诉，如头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。2、客观资料是护士经观察、体检、借助其他仪器检查或实验室检查等所获得的病人的健康资料，如黄疸、发绀、呼吸困难、颈项强直、心脏杂音、体温 39.0等。3、健康资料的直接来源是病人本人。4、按马斯洛层次需要论，五个层次的需要由低到高的顺序是：生理的需要、安全的需要、归属与爱的需要、尊重的需要和自我实现的需要。5、预检分诊的护士随时观察候诊病人的病情，如遇高热、剧
2、痛、呼吸困难、出血、休克等病人，应立即采取措施，安排提前就诊或送急诊室处理。6、抢救记录内容包括时间（病人和医生到达的时间，抢救措施落实的时间） 、执行医嘱的内容和病情的动态变化。7、在抢救过程中，如为口头医嘱，护士必须向医生复述一遍，当双方确认无误后方可执行。8、留观时间一般为 37 天。9、白天病区较理想的声音强度应维持在 3540dB。为了更好地控制噪声，护理人员应做到四轻：说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻。10、一般病室适宜的温度为 1822；婴儿室、手术室、产房等，室温调高至 2224为宜。病室相对湿度以 5060为宜。11、病室应定时开窗通风，每次 30 分钟左右。通风换气可降低室
3、内空气中微生物的密度，降低二氧化碳浓度，提高氧含量，保持空气清新，调节温、湿度，增加舒适感。12、用红色水笔在体温单 4042横线之间相应入院时间栏内，纵行填写入院时间。按顺序排列住院病历：体温单、医嘱单、入院记录、病史和体格检查单、病程记录、各种检验检查报告单、护理记录单、住院病历首页、门诊或急诊病历。13、一级护理要求为每小时巡视患者，观察患者病情变化。14、处理出院病人医疗护理文件的要求：用红色水笔在体温单 4042横线之间相应时间栏内，纵行填写出院时间；注销各种卡片，如诊断卡、床头（尾）卡、服药卡、饮食卡、治疗卡等。整理出院病历的排列顺序：住院病历首页、出院（或死亡）记录、入院记录、病
4、史和体格检查单、病程记录、各种检查检验报告单、护理记录单、医嘱单、体温单。填写病人出院登记本。15、四人搬运法适用于颈、腰椎骨折，或病情较重的病人。16、中凹卧位病人头胸抬高 1020 角，下肢抬高 2030角。适用于休克病人。17、心肺疾患引起呼吸困难的病人采用半坐卧位的原因是：在重力作用下，膈肌下降，胸腔容量加大，且腹腔内脏器对心、肺的压力减轻，增加肺活量；部分血液滞留在下肢和盆腔，回心血量减少，减轻肺部淤血和心脏负担，改善呼吸困难。18、头低足高位的适用范围有：肺部分泌物引流，使痰液易于咳出；十二指肠引流，以利于胆汁引流；妊娠时胎膜早破，以防止脐带脱垂；跟骨及胫骨结节牵引时，以利用人体重
5、力作为反牵引力。19、肛门、直肠、乙状结肠的检查，治疗时常采用膝胸位。20、床档主要用于保护病人，预防坠床，约束带主要用于躁动或精神科病人，以限制身体或肢体活动；支被架主要用于肢体瘫痪、极度虚弱的病人，也可用于烧伤病人暴露疗法时保暖。21、燃烧法用于无保留价值的污染物品，如污染的纸张，破伤风、气性坏疽等感染的敷料等。22、煮沸消毒法属于湿热法，用于耐湿、耐高温的搪瓷、金属、玻璃、橡胶类物品，不能用于外科手术器械的灭菌。物品需全部浸没水中，物品盖子打开，轴结打开，水沸开始计时，在水中加入碳酸氢钠，沸点可达 105，既可增强杀菌作用，又可去污防锈。23、压力蒸气灭菌法是一种临床应用最广、效果最为可
6、靠的首选灭菌方法，是利用高压下的高温饱和蒸气杀灭所有微生物及其芽孢。压力达 103137kPa，温度达 121126，保持 2030 分钟，可达到灭菌效果。24、过滤除菌用于手术室、烧伤病房、器官移植病房等。25、空气消毒常用的消毒剂用量：2过氧乙酸每立方米 8ml，纯乳酸每立方米 0.12ml，食醋每立方米 510ml，时间均为 30120 分钟。26、2戊二醛常用于浸泡不耐热的医疗器械、精密仪器，如内镜等，消毒时间 2045 分钟，灭菌时间 10 小时。27、过氧化氢为高效消毒剂，用于外科冲洗伤口、外科埋置物，3过氧化氢消毒时间为30 分钟，消毒被血液或脓液污染的物品，应适当延长消毒时间。
7、28、2碘酊用于注射部位、手术、创面周围等的皮肤消毒，作用 1 分钟后，用 75乙醇脱碘。碘酊刺激性强，不能用于黏膜消毒；碘伏用于皮肤和黏膜等的消毒。29、定期检查无菌物品保存情况，在未被污染的情况下，有效期 7 天，一旦过期或受潮须重新灭菌。30、将无菌持物钳（镊）浸泡在盛有消毒溶液的无菌广口有盖容器内，消毒液液面需浸没轴节以上 23cm 或镊子 12 处。31、无菌容器应定期灭菌，一般每周一次。注明开瓶日期及时间，24 小时内可再使用。无菌包如包内物品一次未用完，则按原折痕包扎好，注明开包日期及时间，有效期为 24 小时。铺好的无菌盘应尽快使用，有效期不得超过 4 小时。手套外面为无菌区，
8、破损或不慎被污染，应立即更换。32、病人生活的区域称为污染区，如病室、厕所、浴室等；病人有可能去的区域称为半污染区，如医护办公室、化验室、病区内走廊等；病人不会去的地方如更衣室、配膳室、值班室及库房等，称清洁区。33、口罩将污染面向内折叠，放入小袋内，再放入衣服口袋内，不能挂在胸前反复使用。若接触严密隔离的病人，应每次更换。使用一次性口罩不得超过 4 小时。34、隔离衣如挂在半污染区，隔离衣的清洁面向外，不得露出污染面；如挂在污染区，则污染面朝外，不得露出清洁面。如隔离衣不再穿用，脱下后将清洁面向外折好，放入污染袋内。35、使用避污纸时，应从上面抓取，不可掀页撕取。36、口腔护理适用于高热、昏
9、迷、禁食、鼻饲、口腔有疾患、大手术后及其他生活不能自理的病人。37、昏迷病人禁忌漱口，开口器应从臼齿处放入，擦洗时棉球不宜过湿，以防溶液误吸入呼吸道（不用吸管） 。38、活动义齿取下后用牙刷刷洗义齿的各面，用冷水冲洗。暂时不用的义齿，可浸于冷水杯中备用，每日更换一次清水。不可将义齿泡在热水或乙醇内，以免义齿变色、变形和老化。39、床上梳发应由发根一段段梳至发梢。如遇有头发打结时，可用 30乙醇湿润后再小心梳顺。40、床上擦浴时为病人脱下衣服时，应先脱近侧，后脱远侧；如有外伤则先脱健肢，后脱患肢；协助病人穿上清洁衣服时先穿远侧，再穿近侧；先穿患肢，再穿健肢。41、压疮因病人卧位而不同，仰卧位好发
10、于骶尾部，坐位好发于坐骨结节处。42、淤血红润期为压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛，但皮肤表面无破损，为可逆性改变；炎性浸润期皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱，创面潮湿红润；溃疡期脓液流出，溃疡形成，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。43、预防压疮的关键是祛除病因。一般每 2 小时翻身一次，定时用 50乙醇进行局部或全背按摩，达到促进血液循环。44、晨间护理一般在清晨诊疗工作前完成，观察和了解病情，为制订诊断、治疗和护理计划提供依据。晚间护理在晚饭后，使病人清洁、舒适，易于入睡。45、体温正常值：口腔舌下温度为 37（范围在 36.037.2） ，直肠温度
11、 37.5（范围在36.537.7） ，腋下温度 36.5（范围在 36.037.0） 。46、以口腔温度为标准，发热程度可划分为：低热：体温 37.338.0；中等度热：体温 38.139.0；高热：体温 39.141；超高热：体温在 41以上。47、稽留热是指体温持续升高达 39.040.0左右，持续数天或数周，24 小时波动范围不超过 1。常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎等。 （稽大伤脑筋）48、弛张热是指体温在 39.0以上，但波动幅度大，24 小时内体温差达 1以上，最低体温仍超过正常水平。常见于败血症等。49、间歇热是指高热与正常体温交替出现，常见于疟疾等。不规则热常见于流行性感冒、肿瘤
12、性发热等。50、高热病人应每隔 4 小时测量体温一次。体温超过 39.0，可用冰袋冷敷头部；体温超过 39.5时，可用乙醇拭浴、温水拭浴或做大动脉冷敷。行药物或物理降温半小时后，应测量体温，并做好记录及交班。51、测量体温操作要点：测量前，检查体温计是否完好，水银柱是否在 35以下；口腔测温法取出口表时间为 3 分钟后；腋下测温法取出表时间为 10 分钟后；直肠测温法将肛表轻轻插入肛门 34cm，3 分钟后取出后准确读数，将体温计甩至 35以下，放到消毒液容器内消毒。52、根据病人病情选择合适的测量体温的方法：凡婴幼儿、精神异常、昏迷、口鼻腔手术以及呼吸困难、不能合作的病人，不宜测口腔温度；凡
13、消瘦不能夹紧体温计、腋下出汗较多者，以及腋下有炎症、创伤或手术的病人不宜使用腋下测温法；凡直肠或肛门手术、腹泻，以及心肌梗死的病人不宜使用直肠测温法。53、短绌脉脉率少于心率，心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等，常见于心房纤维颤动的病人。54、测量脉搏常用的部位是桡动脉，正常脉搏计数半分钟，并将所测得数值乘 2，即为脉率。如脉搏异常或危重病人应测 1 分钟。若脉搏细弱而触不清时，应用听诊器听心率 1 分钟代替触诊。55、发现脉搏短绌的病人，应由两位护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起” 、 “停”口令，两人同时开始，测 1 分钟。记录方法：心率脉率。56、潮式呼吸
14、呼吸形态呈潮水涨落样，常见于中枢神经系统的疾病，如脑炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥类药物中毒等病人；库斯莫呼吸是一种深而规则的大呼吸，见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒病人。57、需要密切观察血压的病人，应做到“四定” ，即定时间、定部位、定体位、定血压计，以确保所测血压的准确性及可比性。为偏瘫病人测血压应选择健侧。58、测血压时，血压计“0”点应与心脏、肱动脉在同一水平位上。坐位时肱动脉平第四肋软骨，仰卧位时肱动脉平腋中线水平。59、基本饮食包括普通饮食、软质饮食、半流质饮食、流质饮食。60、潜血试验前 3 天禁食肉类、动物血、肝脏、含铁剂药物及绿色蔬菜，以免产生假阳性反应。可食用牛奶、
15、豆制品、冬瓜、白菜、土豆、粉丝、马铃薯等。61、吸碘试验饮食前最应该禁食的食物是海带、海蜇、紫菜、淡菜、苔菜等海产品62、鼻饲法是指将胃管经一侧鼻腔插入胃内，经管灌注流质食物、水分及药物的方法。测量插管长度的方法有两种：从前发际到剑突的距离；从耳垂至鼻尖再到剑突的距离。成人插入胃内的长度约 4555cm。63、给昏迷病人插胃管注意事项：在插管前，应协助病人去枕，将头后仰；当胃管插至 1416cm 时，用左手将病人头部托起，使下颌尽量靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管沿后壁滑行，顺利通过食管口。64、鼻饲法注意事项：先注入少量温开水，再缓慢注入流质食物或药物，注入后，再注入适量温开水冲
16、洗胃管，以避免食物存积管腔中变质，造成胃肠炎或堵塞管腔；拔胃管时用夹子夹紧胃管末端（避免拔管时，液体反流入呼吸道） ；鼻饲量每次不应超过 200ml，间隔时间不少于 2 小时；长期鼻饲的病人，应每日进行口腔护理，胃管每周更换。65、冷疗的作用有：控制炎症扩散、减轻疼痛、减轻局部充血或出血、降低体温。热疗的作用有：促进炎症的消散和局限、缓解疼痛、减轻深部组织充血、保暖。66、禁忌用冷的部位：（1）枕后、耳廓、阴囊处：用冷易引起冻伤；（2）心前区：用冷可反射性引起心率减慢、心律不齐；（3）腹部：用冷易引起腹泻；（4）足底：用冷可反射性引起末梢血管收缩，影响散热；还可引起一过性的冠状动脉收缩。67、
17、高热病人降温，冰袋可放在前额、头顶、颈部、腋下、腹股沟等部位；扁桃体摘除术后，冰囊可放在颈前颌下。用冷时间为 30 分钟。68、全身用冷法包括乙醇拭浴和温水拭浴法，通过蒸发和传导作用，来增加机体的散热，多用于高热病人的降温。将冰袋放置于头部，热水袋放置足底。拭浴顺序为双侧上肢、背部、双侧下肢，拭浴时间为 1520 分钟。乙醇或温水温度为 3234，血管丰富处停留时间要延长，禁忌擦拭后颈部、心前区、腹部和足底。69、热水袋常用于保暖、解痉、镇痛，温度一般为 6070，用热时间为 30 分钟。对婴幼儿、老年人、昏迷、末梢循环不良、麻醉未清醒、感觉障碍等病人，热水袋的水温应调至 50以内，并用大毛巾
18、包裹，以避免直接接触病人的皮肤而引起烫伤。70、红外线灯使用时一般灯距为 3050cm，每次照射时间为 2030 分钟，照射完毕应嘱病人休息 15 分钟后再离开治疗室，以防感冒。照射过程中，应随时观察病人局部皮肤反应，如皮肤出现桃红色的均匀红斑，为合适剂量；如皮肤出现紫红色，应立即停止照射，并涂凡士林以保护皮肤。71、坐浴水温一般为 4045，时间为 1520 分钟。女病人在月经期、妊娠末期、产后两周内及阴道出血、盆腔器官有急性炎症时，不宜坐浴，以免引起感染。72、多尿指 24 小时尿量超过 2500ml，少尿指 24 小时尿量少于 400ml 或每小时尿量少于17ml，无尿或尿闭指 24 小
19、时尿量少于 100ml 或 12 小时内无尿，称为无尿或尿闭。73、行导尿术病人取仰卧屈膝位，两腿自然分开，暴露外阴。消毒顺序为由上至下、由外向内。女性病人导尿管插入尿道 46cm，见尿流出后再插入 12cm 。男性病人导尿管轻轻插入尿道 2022cm 左右，见尿液流出后再插入 2cm。对膀胱高度膨胀且极度虚弱的病人，第一次放尿量不可超过 1000ml。74、导尿管留置术用于抢救危重、休克病人时能准确记录尿量、测量尿比重，以观察病情变化。若发现尿液混浊、沉淀或出现结晶，应及时进行膀胱冲洗。常采用间歇性夹管来训练膀胱功能。75、大量不保留灌肠可以解除便秘、清洁肠道，为高热病人降温。成人每次用量约
20、为5001000ml，小儿用量约为 200500ml。溶液温度为 3941，降温时温度为 2832，中暑病人可用 4的 0.9氯化钠溶液。76、大量不保留灌肠时病人取左侧卧位，以顺应肠道解剖位置，使溶液能借助重力作用顺利流入肠腔。挂灌肠筒于输液架上，液面距肛门 4060cm。将肛管轻轻插入直肠710cm （小儿 47cm ） ，尽可能保留 510 分钟后排便。若病人感觉腹胀或有便意，应适当放低灌肠筒，以减慢流速，减轻腹压。77、小量不保留灌肠常用于腹部、盆腔手术后，以及保胎孕妇、危重病人、病儿及年老体弱病人等。以软化粪便，解除便秘，排除肠道积气，以减轻腹胀。78、小量不保留灌肠常用溶液为“1、
21、2、3”溶液即 50硫酸镁 30ml、甘油 60ml、温开水90ml，也可用甘油 50ml 加等量温开水。尽可能保留灌肠液 1020 分钟后排便。79、保留灌肠是自肛门灌入药物，保留在直肠或结肠内，通过肠黏膜吸收达到治疗目的。一般药量不超过 200ml，温度为 3941。根据病情安置不同卧位，如慢性细菌性痢疾，病变多在乙状结肠和直肠，采用左侧卧位为宜；阿米巴痢疾病变多在回盲部，采取右侧卧位，以提高治疗效果。并用小垫枕将臀部抬高 10cm，尽可能保留 1 小时以上，使药物充分吸收。80、肛管排气法可排除肠腔内积气，以减轻腹胀，将润滑肛管前端后轻插入直肠1518cm ，保留肛管一般不超过 20 分
22、钟，因为长时间留置肛管，会降低肛门括约肌的反应，甚至导致括约肌永久性松弛；必要时可间隔 23 小时，再重复插管排气。81、容易氧化和遇光变质的药物应装在深色密盖瓶中，或放在有黑纸遮盖的纸盒中，并置于阴凉处。如盐酸肾上腺素、维生素 C、氨茶碱等。各种疫苗、抗毒血清、清蛋白、青霉素皮试液等应按要求冷藏在 210的冰箱内，或置于阴凉干燥处（约 20） 。82、用药频次英文缩写：每日一次 qd；每日两次 bid；每日三次 tid；每日四次 qid；每晨一次 qm；每晚一次 qn；每周一次 qw；隔周一次 qow；必要时重复（12 小时内）sos；必要时一次（长期）qrn；四小时一次 q4h；立即 St
23、；隔日一次 qod；每周 3 次 Tiw；餐前ac；餐后 pc，睡前 hs。83、药液不足 1ml、油剂、按滴计算的药液应用滴管吸取药液。 药杯内应先倒入少量温开水，以免药液附着杯壁，影响剂量准确；滴药时应稍倾斜滴管，以保证药量准确，1ml 按15 滴计算。84、正确发药及指导病人合理用药：（1）如病人因特殊检查或手术而禁食，或病人不在，不能当时服药，应将药物带回保管，适时再发或进行交班；（2）某些对牙齿有腐蚀作用或使牙齿染色的药物：如酸剂、铁剂，服用时应避免与牙齿接触，可由饮水管吸入，服后再漱口；（3）止咳糖浆：服后不宜立即饮水。如同时服用多种药物，应最后服用止咳糖浆，以免冲淡药液，使药效降
24、低。85、皮内注射法（ID）是将少量无菌药液注入表皮和真皮之间的方法。用于各种药物过敏试验和预防接种。药物过敏试验取前臂掌侧下段，预防接种常选择上臂三角肌下缘。用75乙醇棉签消毒皮肤，针头斜面向上，和皮肤呈 5角刺入皮内，注射完毕，迅速拔出针头，勿用棉签按压。86、皮下注射法（H）常用的有上臂三角肌下缘、腹部、后背、大腿前侧及外侧。常规消毒皮肤（用 2%碘酊和 75%酒精进行皮肤消毒） ，针头斜面向上，并与皮肤 呈 3040角，迅速刺入针梗的 1223。抽吸无回血，即可缓慢推注药液。注射完毕，用无菌干棉签轻按针刺处，快速拔针后按压片刻。87、肌内注射法（IMim） 最常用的是臀大肌，臀大肌注射
25、用十字法或连线法（取髂前上棘和尾骨连线的外上 13 处）定位。2 岁以下婴幼儿不宜选用臀大肌注射，应选用臀中肌、臀小肌注射。侧卧位时要求上腿伸直并放松，下腿稍弯曲。88、青霉素皮试液的标准为每毫升含青霉素 200500U ，对无过敏史的病人，按皮内注射的方法在前臂掌侧下段注射青霉素皮试液 0.1ml（含青霉素 2050U） ，20 分钟后观察、判断，并正确记录皮试结果。青霉素过敏试验和注射前均应做好急救的准备工作，备好盐酸肾上腺素和注射器等。严密观察病人，首次注射后应观察 30 分钟，以免发生迟缓性过敏反应。89、青霉素过敏反应的临床表现多种多样，其中最严重的是过敏性休克。应立即停药，就地抢救
26、，使病人平卧，注意保暖，同时报告医生。按医嘱立即皮下注射 0.1盐酸肾上腺素，成人剂量为 0.51ml。此药可收缩血管、增加外周阻力、兴奋心肌 、增加心排出量、松弛支气管平滑肌，是抢救过敏性休克的首选药物。90、破伤风抗毒素皮试液的标准为每毫升含破伤风抗毒素 150IU，按皮内注射的方法在前臂掌侧下段注射 TAT 皮试液 0.1ml（含破伤风抗毒素 15IU） ，20 分钟后进行观察、判断，并正确记录皮试结果。如试验结果证实为阳性，通常采用脱敏注射法，具体方法为：分 4次，小剂量并逐渐增加，每隔 20 分钟肌内注射 1 次，每次注射后均应密切观察。91、静脉注射法：在穿刺部位的上方约 6cm
27、处扎紧止血带；针头斜面向上，与皮肤呈15 30角；成年人优选 手臂静脉网； 婴儿常用颞浅静脉。92、静脉留置针输液法注意事项：连续输液超过 24 小时应每日更换输液器，留置针一般可保留 35 天，最多不超过 7 天，注意保护相应肢体，一旦发现针管内有回血，应立即用肝素液冲洗，以免堵塞管腔。93、静脉输液的速度及输液所用时间的计算方法如下：（1）已知输入液体的总量和预计输完所用的时间，求每分钟滴数。每分钟滴数=液体的总量（ml）滴系数（滴毫升）输液所用时间（分钟）（2）已知输入液体的总量和每分钟滴数，求输完液体所用的时间。输液所用时间（h）=液体的总量（ml）滴系数（滴毫升）每分钟滴数（滴分）6
28、0（分钟）94、输液过程中，如茂菲滴管内液面自行下降，应检查滴管上端输液管与茂菲滴管有无漏气或裂隙，必要时更换输液器。95、输液速度过快和短时间内输入液体量过多可导致循环负荷过重（急性肺水肿，典型临床表现为咳粉红色泡沫样痰。应立即协助病人取端坐位，同时可将湿化瓶内放入2030乙醇，再进行氧气吸入，因为乙醇可以减低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂消散，以此改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。96、静脉炎的护理措施：对血管壁有刺激性的药物，输液前应充分稀释，并减慢输液速度；经常更换输液部位，以保护静脉；抬高患肢并制动，可在局部用 95乙醇或 50硫酸镁进行湿敷；热敷或超短波理疗；遵医嘱给予抗生素治疗。
29、97、输液过程中出现呼吸困难、严重发绀，伴濒死感，心前区听诊可闻及响亮的、持续的“水泡声” ，说明发生空气栓塞，应立即停止输液，通知医生进行抢救，立即使病人取左侧卧位和头低足高位。因为头低足高位在吸气时可增加胸腔内压力，而减少空气进入静脉；左侧卧位可使肺动脉的位置低于右心室，使气泡向上飘移至右心室尖部，以避开肺动脉入口。98、血制品从血库取出后勿剧烈震荡，以免红细胞大量破坏而引起溶血；血制品不能加温，以免血浆蛋白凝固变性而导致输血反应；取回的血制品在室温下放置 1520 分钟后再输入，一般应在 4 小时内输完。99、输血速度开始宜慢，应少于 20 滴分；然后观察 1015 分钟，如无不良反应，
30、再根据病情需要调节滴速，成人一般 4060 滴分，老人及儿童酌情减少。100、输血注意事项：严禁同时采集两位以上病人的血标本；输血前、后及输两袋血液之间，应输入少量 0.9氯化钠溶液，以免发生不良反应；血制品中不能随意加入其他药物；如发生严重反应，必须立即停止输血，及时通知医生，并保留余血以备检查分析原因。101、致热原进入血液，输血后即可发生发热反应。多发生在输血过程中或输血后 12 小时内。102、输血后发生过敏反应，轻者可减慢滴速，重者应立即停止输血，及时通知医生。103、溶血反应是输血中最严重的一种反应。临床表现为胸闷、腰背部剧烈疼痛、黄疸和血红蛋白尿（酱油色） ，并伴有寒战、高热、呼
31、吸急促、血压下降等。应立即停止输血，并通知医生，进行紧急处理。104、当大量输入库存血时，进入体内的枸橼酸钠与血中游离钙结合，使血钙下降，导致凝血功能障碍、毛细血管张力降低、血管收缩不良、心肌收缩无力，病人出现手足抽搐、出血倾向、心率缓慢、血压下降，甚至心脏骤停等枸橼酸钠中毒反应。每输入库存血超过1000ml 时，可遵医嘱给予 10葡萄糖酸钙或氯化钙 10ml 静脉注射，以补充钙离子，减少低血钙的发生。105、全血标本用于测定血液中某些物质的含量，如血糖、血氨、尿素氮等；血清标本用于测定血清酶、脂类、电解质、肝功能等；血培养标本用于查找血液中的病原菌。106、血培养标本一般血培养取血 5ml，
32、亚急性细菌性心内膜炎病人则应取血 1015ml，以提高细菌培养阳性率；全血标本采集后将血液沿管壁缓慢注入盛有抗凝剂的试管内，并轻轻摇动，以使血液和抗凝剂混合；采集血清标本将血液沿管壁缓慢注入干燥试管内，勿将泡沫注入，并避免震荡，以防红细胞破裂溶血而直接影响检验结果的准确性。107、同时抽取几个种类的血标本，应注意注入顺序：一般先将血液注入血培养瓶，再注入抗凝管，最后注入干燥管，动作应准确迅速。严禁在输液、输血的针头处或同侧肢体抽取血标本。108、晨尿浓度较高，未受饮食的影响，故检验结果准确，更具有参考意义。常规尿标本留尿液量约 100ml；尿培养标本留取中段尿液约 5ml；12 小时或 24
33、小时尿标本用于各种定量检查。109、留 12 小时尿标本：嘱病人于晚 7 时排空膀胱，弃去尿液后，开始留取尿液，至次晨7 时留取最后一次尿，将全部尿液盛于集尿瓶。留 24 小时尿标本：嘱病人于清晨 7 时排空膀胱，弃去尿液后，开始留取尿液，至次晨 7 时留取最后一次尿，将全部尿液盛于集尿瓶。110、留取尿标本时常用的防腐剂的作用：甲醛能固定尿中有机成分，防腐，用于艾迪计数；浓盐酸能防止尿中激素被氧化，防腐，用于类固醇测定；甲苯能够保持尿液的化学成分不变，用于尿生化检验如尿蛋白测定、尿糖测定。 （笨蛋数钱）111、病人服用驱虫药或作血吸虫孵化检查，应留取全部粪便；检查阿米巴原虫采集标本前，应先将
34、便盆加温，再嘱病人排便，并连同便盆立即送检。112、面罩法给氧适用于张口呼吸及病情较重的病人；漏斗法给氧适用于婴幼儿或气管切开的病人；氧气枕法给氧适用于家庭氧疗、抢救危重病人或转移病人途中。113、吸氧浓度高于 60，持续时间超过 24 小时，则会发生氧中毒，病人表现为恶心、烦躁不安、面色苍白、干咳、胸痛、进行性呼吸困难等。114、吸氧浓度（）=21+4氧流量（L min） 。115、病人痰液黏稠不易吸出时，可超声雾化，也可用生理盐水或 2%碳酸氢钠 10 滴/次气道注入。患者吸痰前后要为其翻身拍背，拍背时要手背屈起，四指并拢由下向上、由周围向肺门，使痰液从周边肺野向中心集中，便于痰液吸出。每
35、次吸痰时间应小于 15 秒，以防缺氧。116、清除胃内毒物需尽早进行，6 小时内洗胃效果最好。洗胃液每次灌入量以300500ml 为宜，不能超过 500ml。当中毒物质不明时，应先抽出胃内容物送检，以明确毒物性质；洗胃溶液可先选用温开水或 0.9氯化钠溶液进行，待确定毒物性质后，再选用对抗剂洗胃。若病人误服强酸或强碱等腐蚀性药物或肝硬化伴食管胃底静脉曲张，则禁忌洗胃，以免导致胃穿孔。117、口服催吐法指病人口服洗胃溶液，再自动呕出的方法，适用于清醒、能主动配合的病人。118、注洗器洗胃法是将胃管经鼻腔插入胃内，用注洗器吸出胃内容物的洗胃方法。适用于幽门梗阻、胃手术前病人的洗胃。宜在饭后 46
36、小时或空腹时进行，并记录胃内潴留量。119、常用的洗胃溶液：温开水用于毒物不明的中毒；盐水用于 1敌百虫中毒；0.010.02高锰酸钾用于巴比妥类、阿片类、士的宁、砷化物、氰化物、磷中毒等；15碳酸氢钠用于有机磷中毒。120、敌百虫中毒禁用碱性药物洗胃，1605、1059、4049（乐果）等禁用高锰酸钾洗胃，磷化锌易溶于油类，应忌用鸡蛋、牛奶、油类等脂肪类食物。121、呼吸停止、心搏停止是传统判断死亡的标准。目前医学界逐步开始主张将脑死亡作为判断死亡的标准。122、临终病人的心理反应过程分为五个阶段，即否认期、愤怒期、协议期、忧郁期与接受期。123、确认病人死亡后，由医生开具死亡诊断书，护士应
37、尽快进行尸体护理。尸体护理时，头下垫一枕头，以防面部淤血变色。填写死亡通知单，体温单上填写死亡时间，并按出院手续办理结账。124、否认期的护理目标是既要维护病人的知情权，也不要轻易揭穿其防卫机制，使病人逐步适应；愤怒期的护理目标是允许病人发怒、抱怨，给病人机会以宣泄心中的忧虑和恐惧；协议期的护理目标是指导病人更好地配合治疗，以控制症状，减轻病人的痛苦；忧郁期的护理目标是安排亲朋好友会面，让家属陪伴在身旁等；接受期的护理目标是加强生活护理，使临终病人平静、安详地离开人间。125、口腔温度以蓝“”表示，腋下温度以 蓝“”表示，直肠温度以蓝“ ”表示。126、每 24 小时填写前一日的大便次数。如未
38、解大便记“0” ；灌肠后的大便次数用“E”符号，以分数表示，如灌肠后大便 3 次记为 3E，两次灌肠后大便 3 次用 32E 表示，1 表示自行排便 1 次、灌肠后排便两次，0E 表示灌肠后无大便；大便失禁记为“*”。127、体温单底栏的填写出入液量，单位为“ml” 。 住院期间每周至少记录体重一次。如因病情不能测量体重，可记为“卧床”。128、长期备用医嘱（prn）有效时间在 24 小时以上，需要时使用；临时备用医嘱（sos）仅在 12 小时内有效，必要时使用，只执行 1 次，过期尚未执行即失效。129、医嘱的处理原则：先急后缓，先临时后长期，先执行后抄写。临时备用医嘱过期未执行自动失效，由
39、护士在该医嘱后用红笔注明“未用”两字。130、书写交班报告的顺序：按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、病危、病重等顺序逐项书写，每项依床号顺序排列。138属于健康性护理诊断的是（母乳喂养有效）139对患者进行健康教育属于（独立性护理措施）140护士可以知晓医生口头医嘱的情况是（抢救病人时）141度烧伤面积大于 45%患者的入院后护理措施是（特级护理）142 （给予卫生保健指导）不属于特别护理内容。143全麻下行颅内血肿清除术术后第 2 天患者应采取的体位是（头高足低位） ，采取此卧位的目的是（预防脑水肿）144特殊口腔护理的适应证不包括（腹泻）145深昏迷患者骶尾部皮肤紫红色，有皮下
40、硬结，并有小水疱，此皮肤状况处于（压疮炎性浸润期）146可以使用肛温测量患者体温的是（肝性脑病）147 “喉头异物”入院患儿的呼吸类型属于（吸气性呼吸困难）148不需记录患者出入量的是（大叶性肺炎）149为防止冻伤，使用冰槽时需要保护的部位是（耳部）150为患者实施导尿时，维护患者自尊的护理措施是（耐心解释并提供隐蔽的操作环境）151为患者实施导尿时，第 2 次消毒的顺序是（自上而下，由外向内）152为患者实施导尿时，首次导出尿液不宜超过（1000ml ）153为训练膀胱功能，拔尿管前开放尿管的时间为（每 4 小时 1 次）154护士为患者分发口服药后将一次性药杯收回，正确的处理方法是（消毒后
41、销毁）155护士为其患者发放口服药时恰逢其外出，正确的做法是（暂缓发药）156做碘过敏试验的时间应在碘化物造影检查前（12 天）157凝血因子缺乏患者最适合输入的血液制品是（新鲜血浆）158检查红细胞沉降率应使用的容器是（抗凝试管）15924 小时尿标本检查需要加入甲醛作防腐剂的检查项目是（艾迪计数）160适宜 1 岁患儿的吸氧方式为（头罩法）161临终患者最后丧失的感觉是（听觉）第二章 循环系统疾病病人的护理001、心瓣膜具有防止心房和心室在收缩或舒张时出现血液反流的功能。左心房、室之间有二尖瓣，左心室与主动脉之间有主动脉瓣。002、心外膜即心包的脏层紧贴于心脏表面，与心包壁层形成心包腔，腔
42、内含少量浆液起润滑作用。003、冠状动脉是营养心脏的血管。004、心脏传导系统包括窦房结（起搏点，自律性最高） 、结间束、房室结、希氏束、左右束支及其分支和浦肯野纤维（传导速度最快） ，负责心脏正常冲动的形成和传导。005、心功能分为四级：心功能 I 级病人表现为体力活动不受限制；心功能级病人表现为体力活动轻度受限制，日常活动可引起气急、心悸；心功能级病人表现为体力活动明显受限制，稍事活动即引起气急、心悸；心功能级病人表现为体力活动重度受限制，休息状态下也气急、心悸。006、容量负荷（前负荷）过重：见于二尖瓣、主动脉瓣关闭不全；房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭；以及伴有全身血容量增多疾病，
43、如甲状腺功能亢进症、慢性贫血等。007、压力负荷（后负荷）过重：见于高血压（左心室） 、主动脉瓣狭窄（左心室） 、肺动脉高压（右心室） 、肺动脉瓣狭窄（右心室）等。008、感染是心力衰竭最常见和最主要的诱因，特别是呼吸道感染。009、左心衰竭主要表现为肺循环淤血，主要症状是呼吸困难。最早出现的是劳力性呼吸困难，经休息后缓解；最典型的是阵发性夜间呼吸困难。010、交替脉是左心衰竭的特征性体征。肺部可闻湿啰音，急性肺水肿时可出现哮鸣音。011、右心衰竭主要表现为体循环静脉淤血，其症状以食欲缺乏、恶心呕吐、水肿、腹胀、少尿、肝区胀痛等为特征。肝颈静脉回流征阳性为特征性体征。012、慢性心衰患者应用利
44、尿剂可排出体内潴留的体液，减轻心脏前负荷，改善心功能。排钾利尿剂主要不良反应是可引起低血钾。013、治疗心力衰竭的正性肌力药物主要有：洋地黄类药物（地高辛和毛花苷 C） ； 受体兴奋剂（多巴酚丁胺、多巴胺） ；磷酸二酯酶抑制剂（氨力农、米力农） 。014、洋地黄类药物是临床最常用的强心药物，具有正性肌力和减慢心率作用，不增加心肌耗氧量。015、应用洋地黄类药物的禁忌证：严重房室传导阻滞、肥厚性梗阻型心肌病、急性心肌梗死 24 小时内不宜使用。洋地黄中毒或过量者为绝对禁忌证。016、静脉钙剂和洋地黄不同时使用，若有必要，至少间隔 46 小时。017、洋地黄常见毒性反应包括：胃肠道表现：食欲下降、
45、恶心、呕吐等。神经系统表现：视力模糊、黄视绿视、头晕、头痛等。心血管系统表现：是较严重的毒性反应，常出现各种心律失常，室早二联律最为常见。018、根据病人心功能分级决定活动量，尽量保证病人体力和精神休息，以减轻心脏负荷。心功能级：日常生活可以自理或在他人协助下自理，严格限制一般的体力活动。心功能级：绝对卧床休息，生活需要他人照顾。019、心力衰竭患者应严格控制输液量和速度，以防诱发急性肺水肿（一般为 2030 滴/分）。020、使用利尿剂时监测血钾及有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾血症的表现，静脉补钾时每 500ml 液体中氯化钾含量不宜超过 1.5g（0.03%） 。利尿剂的应用时间选择早晨
46、或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人的休息。021、如服洋地黄药物时要学会自测脉率，若脉率少于每分钟 60 次，或有厌食、恶心、呕吐，为洋地黄中毒，应暂时停服并就诊。022、急性左心衰竭特征性表现为突发严重呼吸困难，咯大量粉红色泡沫痰。023、硝普钠应现用现配，避光滴注，有条件者可用输液泵控制滴速。024、心律失常病人首选的检查是心电图检查。作心电图检查时单极胸导联 V1 电极应放在胸骨右缘第四肋间。025、窦性心动过速频率100 次分，窦性心动过缓频率60 次分,一般均不需特殊治疗。026、期前收缩是临床上最常见的心律失常。健康人在过度劳累、情绪激动、大量吸烟和饮酒、饮浓茶、进食咖啡因等可
47、引起期前收缩。027、心房颤动心电图特征为窦性 P 波消失，代之以大小形态及规律不一的 f 波，频率350600 次分钟，QRS 波群形态正常。心脏听诊第一心音强弱不一致，心律绝对不规则。脉搏表现为快慢不均，强弱不等，发生脉搏短绌现象称之为短绌脉。028、心室颤动是最严重的心律失常，常见于急性心肌梗死，查体心音消失、脉搏触不到，血压测不到。室颤可致心搏骤停，发生室颤应立即作非同步直流电除颤。029、心脏起搏器安置术后护理：教会病人自己数脉搏；装有起搏器的一侧上肢，1 个月内应避免做过度用力或幅度过大的动作；指导病人 6 周内限制体力活动；嘱患者避开强磁场和高压电，如果打手机，最好用安装起搏器的对侧耳朵接听。030、胚胎发育 28 周为心脏形成的关键期，先天性心脏畸形的形成主要在这一期，发病
