1、2 型糖尿病腹泻相关因素的分析作者：袁凯萍，吴小微，陈婕 【关键词】 2 型糖尿病；腹泻； IBS；肠动力；小肠吸收功能；肠菌群2 型糖尿病腹泻相关因素的分析 (pdf) 摘要 目的 对 2 型糖尿病(DM)腹泻及 IBS 腹泻患者进行肠传输、小肠吸收功能及肠道菌群等的研究，探讨 DM 腹泻的病因机制。方法 用不透 X 线标志物测定肠传输。通过 D-木糖试验及 BT-PABA 了解小肠吸收功能及胰腺外分泌功能。通过大便特检研究肠道菌群。结果 与 IBS 患者比较糖尿病腹泻肠传输时间延长，合并胰腺外分泌功能障碍、脂肪吸收不良，但小肠吸收功能并无障碍。肠道菌群失调不显著。结论 继发于自主神经病变的
2、肠动力下降及胰腺外分泌功能障碍在 DM 腹泻的发病机制中占重要地位。菌群失调及小肠吸收功能障碍对 DM 腹泻的发病意义不大。关键词 2 型糖尿病；腹泻； IBS；肠动力；小肠吸收功能；肠菌群Study on involvements in type 2 diabetes patients with diarrheaYUAN Kaiping,WU Xiaowei,CHEN Jie.Yijiadun Health Center,Wuhan 430035,ChinaAbstract Objective To investigate colonic transit time,smallbowel ab
3、sorption and intestinal microflora in type 2 diabetes and irritable bowel syndrome of diarrhea and to assess the mechanisms of diarrhea in diabetes.Methods Radiopaque markers was used to analyze colonic transit time in cases with diarrhea in type 2 diabetes and IBS.Exocrine pancreatic function were
4、examined in patients with DM or IBS by Dglycoxylose test and BTPABA test.Intestinal microflora of those cases were analysed by fecal specific test.Results The colonic transit time of patients with diabetic diarrhea were delayed compared with that of IBS.The associated disorders in DM include impairm
5、ent of exocrine pancreatic function,fat malabsorption whose prevalence to be greater than in IBS,although smallbowel absorption and intestinal microflora were similar in both groups.Conclusion Several mechanisms may result in chronic diarrhea in DM.These include the intestinal motility abnormality s
6、econdary to autonomic neuropathy and impairment of exocrine pancreatic function.Intestinal malabsorption and intestinal microflora imbalance seems to be not the causes of diabetic diarrhea.Key words type 2 diabetes;diarrhea;IBS;intestinal motility;smallbowel absorption;intestinal microfloraDM 患者出现胃肠
7、道症状较普通人群明显增加1 ，高达 76%2，其中腹泻的发生率为8% 22%2 ，一般为慢性腹泻，临床特征为顽固性间歇性腹泻，棕黄色水样便，量较多，可伴脂肪泻，持续数天至数周3，可发生在任何时间，但经常发生于夜间2。糖尿病腹泻严重影响了DM 患者的生活质量，影响血糖水平的控制，并可出现一系列并发症尤其是代谢紊乱，但其具体发病机制不明。现对 39 例糖尿病腹泻患者进行肠传输、小肠吸收功能及肠道菌群方面的研究，通过与功能性腹泻(IBS 腹泻型)的对比，以期发现糖尿病腹泻的可能病因机制。1 资料与方法1.1 一般资料 2 型 DM 患者 39 例，男 24 例，女 15 例，年龄 4371 岁，平均
8、 55.4 岁，确诊 DM病程 116 年，平均 7 年，慢性腹泻病程 8 个月14 年，平均 9 年 2 个月，并除外糖尿病确诊前发生慢性腹泻者，排除胆囊结石、结肠肿瘤、炎症性肠病、肠结核等，并除外胰腺形态学改变。腹泻型IBS 患者 30 例作为对照组，女 21 例，男 9 例，年龄 2856 岁，平均 34.2 岁。均参照胃肠功能紊乱性疾病罗马诊断标准，并经内镜及相关检查排除胃肠肝胆胰等脏器的器质性病变，以上病例均在受试前 3 日停用对检查有影响的药物。 1.2 观察指标1.2.1 大便特检 包括肠道菌群变化及有无脂肪细胞，菌群检查结果分为 A、B 、C 三类，菌群 A 表示革兰阳性菌90
9、%，菌群 C 表示革兰阴性菌90%，菌群 B 介于二者之间，菌群 B、C 提示菌群失调。1.2.2 D-木糖试验 晨起空腹，排尿弃去，口服右旋木糖 5.0 g，收集 5 h 尿液，查尿中木糖含量，因其在小肠上段吸收，经肾脏排出，受体内代谢因素影响较小，可了解小肠吸收功能，结果1.4 g 为正常。1.2.3 BT-PABA 晨禁食，排空膀胱，留尿 5 ml 作对照，口服 BT-PABA 0.5 g 饮水 250 ml，BT-PABA 经胰酶分解成 PABA 后，从尿液排出，收集 6 h 尿液，可了解胰腺外分泌功能，结果64%为正常。1.2.4 肠传输时间 检查前 3 天停用影响胃肠道功能的药物，
10、保持正常作息习惯，检查日 1 次吞服20 根钡条( 长 10 mm，直径 1 mm，分置于 2 个胶囊内) ，72 h 摄腹部 X 线平片观察有无钡条残留，残留率20%为正常。1.3 统计学方法 所有计量资料以(xs)表示，应用统计软件进行，采用 2 及 t 检验。2 结果两组患者大便特检菌群失调发生率 DM 组较 IBS 低，而脂肪吸收障碍则以 DM 组较重，两者比较差异有显著性(图 1)。肠传输时间、胰腺外分泌功能及小肠吸收功能见表 1。 注：A：菌群失调，两组比较，P0.01； B：大便中发现脂肪细胞，两组比较，P0.01 表 1 DM 腹泻与 IBS 腹泻小肠吸收功能、胰腺外分泌功能及
11、肠传输时间比较 (略) 注：两组比较，*P0.05，#P 0.01 ，P 0.053 讨论IBS 患者尤其腹泻型肯定存在肠道菌群失调4 ，5，本组 IBS 菌群失调发生率为 80%，DM 腹泻菌群失调发生率为 56.4%，两组比较有明显差异，显示 DM 腹泻菌群失调情况相对不严重，文献报道正常人菌群分型结论尚需斟酌，不能将菌群失调提高到 DM 腹泻致病因素的地位，它可能只是腹泻所继发。文献报道：(1)DM 慢性腹泻中有 43%出现小肠细菌过度生长6，影响脂肪吸收；(2)自主神经病变致胆囊神经受累，影响胆汁规律性排泄；(3) 胰腺外分泌功能障碍，在胰腺 B 细胞损伤引起的 DM 患者中胰腺外分泌
12、功能常出现不同程度的障碍，可引起脂肪吸收不良3。本研究 DM 组与 IBS 组比较，大便中脂肪细胞多见，说明脂肪吸收不良。D-木糖试验两验间无差异，提示 DM 腹泻小肠吸收功能并无障碍。胰功肽试验两组比较差异有显著性，提示 DM 腹泻存在胰腺外分泌功能障碍。通过不透 X 线标记物测量肠传输时间，笔者观察到 2 组患者均有钡条残留情况，王景杰等7 报道腹泻型 IBS 小肠传输时间缩短，但随着胃肠动力检测技术的进步，IBS 胃肠动力学异常并不能肯定8，本次试验亦证实 IBS 腹泻患者并非全表现为结肠运动的加速。国外 DM 动物试验提示结肠动力兴奋性增加9，DM 腹泻由于胆碱能活性下降，-肾上腺素受
13、体活性增加，导致肠传输加快10，但国内多数研究表明 DM 小肠传递时间、结肠通过时间均延长11 ，本次试验钡条残留DM 组较 IBS 组更为明显(P 0.05)，亦支持国内学者的观点。另外，Lysy 等12 认为 DM 腹泻在 1 型糖尿病中更为常见， 2 型 DM 腹泻多为 metformin 治疗副作用，但我们观察到 2 型腹泻亦很多见，原因分析如下：(1)DM 消化症状的发生与血糖控制差有关，与病程及治疗方式无关1。(2)功能性胃肠功能紊乱如 IBS 的高流行，DM 可合并 IBS2。(3)DM 普遍存在肛门直肠功能障碍2 ，容易出现大便失禁，临床表现为腹泻。基于以上几点，结合DM 腹泻
14、发病机制复杂不明，笔者认为对 2 型 DM 腹泻进行研究是极其必要的。综上所述，通过本研究，笔者认为胰腺外分泌功能障碍对 DM 腹泻的发病起一定作用，支持林庚星、Michae Camilleri 等的观点，自主神经病可致胆囊弛缓，肠道动力下降，直肠肛门功能障碍13，其中胆囊弛缓，胆汁排泄不规律致胆汁性腹泻；肠道动力下降，肠蠕动缓慢，食物通过小肠时间延长，肠腔内细菌过度生长，致微胶粒形成不良，出现脂肪泻；直肠肛门功能障碍导致大便失禁，大便次数增加，因此自主神经病变在 DM 腹泻的发病机制中仍然起重要作用，但 DM 腹泻胃肠动力变化国内外尚有争议，且肠动力变化机制不清，可进一步研究。此外胃肠激素异
15、常如胃动力素、胃泌素、VIP、结肠 PYY 以及高血糖状态与 DM 腹泻有密切关系11，14，也可深入探讨。参考文献1 Bytzer P, Talley NJ, Leemon M, et al. Prevalence of gastrointestinal symptoms associated with diabetes mellitus: a populationbased survery of 15,000 adults. Arch Intern Med,2001,161(16):1989-1996.2 Michael Camilleri. Gastrointestinal proble
16、ms in diabetes. Endocrinal Metab Clin North Am,1996,25(3):361-378.3 朱禧星.现代糖尿病学.上海：上海出版社，2000，349-351.4 侯晓华.慢性腹泻病人肠道菌群研究. 中华消化杂志，1990，10(1)：22-24.5 侯晓华，张锦坤，易粹琼，等.腹泻型肠激惹综合征粪便菌群变化.临床消化病杂志，1990，27(2)：72-73.6 VirallyMonod M, tielmans D, Kevorkian JP, et al. Chronic diarrhoea and diabetes mellitus: preval
17、ence of small intestinal bacterial overgrowth. Diabetes Metab,1998,24(6):530-536.7 王景杰，高峰，黄裕新，等.IBS 患者胃肠运动功能的临床研究 .西安交通大学学报( 医学版)，2002，23(4) ： 423-424.8 李定国，李兆东 .肠易激综合征研究现状及展望. 中华消化杂志，2001，21(2)：69-70.9 Forrest A, Parons M. The enhanced spontaneous activity of the diabetic colon is not the consequen
18、ce of impaired inhibitory control mechanisms. Auton Autacoid Pharmacol,2003,23(3):149-158.10 Anjaneyulu M, Ramarao P. Studies on gastrointestinal tract functional changes in diabetic animals. Methods Find Exp Clin Pharmacol,2002,24(2):71-75.11 张亚萍.糖尿病胃肠功能紊乱发病机制及其治疗进展. 胃肠病学和肝病学杂志，2003 ，12(1) ：91-92.1
19、2 Lysy J, Israeli E, Goldin E. The prevalence of chronic diarrhea among diabetic patients. Am J Gastroenterol,2001,96(4):1314-1316.13 Ziegler D. Diagnosis and treatment of diabetic autonomic neuropathy. Curr Diab Rep,2001,1(3):216-227.14 EISalhy M, Spangeus A. Gastric emptying in animal models of human diabetes: correlating to blood glucose level and gut neuroendocrine peptide content. Ups J Med Sci,2002,107(2):89-99.作者单位： 1 430035 湖北武汉，武汉市口区易家墩街社区卫生服务中心2 湖北武汉，汉阳铁路中心医院消化内科3 湖北武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科(编辑：吴 莹)
