1、76 例恶性胸腔积液置管引流灌注化疗药物常见护理问题及干预措施牛润花 王翠英 于银梅 郭志强 1.山西省汾阳医院，山西 汾阳 032200 2.山西省汾阳市中医院，山西 汾阳 032200关键词：恶性胸腔积液 置管引流 灌注 化疗药物 护理恶性胸腔积液（MPE）是指恶性肿瘤累及胸膜或胸膜原发性肿瘤所致的胸腔积液。MPE75%为肺癌和乳腺癌引起，25%为其它恶性肿瘤 1。我科于 2008 年 4 月-2010 年 4 月为76 例恶性胸腔积液患者胸腔置管引流并灌注化疗药物，针对出现的护理问题采取相应干预措施,收到了近期满意的疗效，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料本组 76 例，男 50
2、例，女 26 例。年龄 39-75 岁，平均65.5 岁。肺癌 36 例，乳腺癌 20 例，其它肿瘤 20 例，以上均经病理学或细胞学检查诊断为恶性肿瘤患者，均经 B 超检查证实为中等量以上胸腔积液。1.2 材料 胸腔穿刺包，2%利多卡因，ARRow 公司生产的 16G 单腔中心静脉导管、引流袋、消毒液、注射器、常用化疗药物：顺铂、5-氟脲嘧啶，博来霉素、地塞米松。1.3 方法 均在 B 超定位下确定穿刺部位，一般位于腋后线第68 肋间，协助医师用利多卡因作局部浸润麻醉，进行穿刺置管，接引流袋引流胸水，待胸水充分引流后将化疗药物溶于 40ml 生理盐水中注入胸腔内，灌注前后各用 10ml生理盐
3、水冲管，最后用肝素帽封管，嘱患者按要求每隔 15分钟变换体位（从左侧卧位仰卧位右侧卧位俯卧位） ，使药液尽可能均匀分布在胸腔内，用药间隔为 1 周，连续三周为 1 个疗程，同时给予止吐，水化治疗。2 结果 76 例恶性胸腔积液患者经治疗后，胸腔积液获得控制65 例，复张性肺水肿 3 例、发热胸痛 12 例、胃肠道反应33 例、导管阻塞 8 例、穿刺点感染 3 例，均经及时发现并给予相关护理措施得到缓解。所有患者无一例出现治疗相关性死亡。3 护理问题、护理措施及体会3.1 复张性肺水肿 胸水引流过程中易出现主要是由于胸水快速引流致萎陷的肺迅速复张而引起的非心源性肺水肿，是胸腔闭式引流最严重的并发
4、症，甚至可造成死亡 2。干预措施：严格控制引流管速度和量，一般每分钟 34ml，第 1 次引流量不超过 1000ml，极度衰弱者不超过 500800ml，本报告 3 例大量胸水患者在引流至 500ml 以上血性胸水时出现胸闷、气促，立即夹管，终止引流，给予吸氧（3 升/分）补液，对症治疗后症状缓解。3.2 胸痛发热胸痛是由于化疗药物对局部胸膜壁层刺激引起胸膜增厚，粘连牵引神经末梢所致，多数在灌注化疗药物 1h 后出现，维持 23 天。发热是由于化疗引起局部肿瘤组织坏死而引起，一般 37.538。干预措施：轻度疼痛，通过讲解疼痛原因使患者从心理上得到放松而缓解疼痛，中度以上疼痛，根据三阶梯止痛原
5、则，给予药物治疗，对体温在37.538者，嘱其多饮水，温水擦浴，超过 38者口服氛氨咖敏 10g，本组有 12 例轻到中度胸痛，8 例轻度发热，经对症处理后，症状消失。3.3 胃肠道反应最常见的表现是恶心、呕吐，主要是由于化疗药物对中枢化学感受器及延髓呕吐中枢刺激而引起。干预措施：每次灌注前，预防性静脉推注昂丹司琼 8mg 或静脉点滴格拉司琼 3mg，或肌肉注射甲氧氯普胺 10mg，使患者恶心，呕吐发生前血中镇吐药物浓度达到高峰，以发挥最佳疗效。同时指导患者多饮水，进清淡易消化饮食。出现胃肠道反应者，给予制酸，止吐，必要时暂禁饮食，加强静脉营养支持。本组 33 例患者出现 度胃肠道反应，经积极
6、治疗后最长 3 天后症状消失。未发生度以上胃肠道反应。3.4 导管堵塞导管堵塞原因是由于胸膜的原发或转移性病变及炎症可使毛细血管通透性增加，胸水多为血性，凝血纤维素膜易将导管堵塞 3。胸腔内化疗药物的应用，不但使胸膜粘连闭锁固定，而且还可导致多原性包裹性胸腔积液的形成，此外由于导管牵拉向外滑脱或反折导管均可出现引流不畅。干预措施：嘱患者更换体位时，动作缓慢，幅度不宜过大，发现导管异常立即通知护士处理，并定时挤压引流管，保持引流通畅。本组 8 例堵管现象，5 例经空针回抽及生理盐水冲管后通畅，1 例采用肝素生理盐水（1：100u）5ml 冲管后再通。3.5 置管处感染表现为红、肿、有分泌物，主要
7、是由于患者局部及全身免疫防御功能明显减弱。干预措施：置管引流灌药，换膜，均严格执行无菌操作，在无感染的情况下，每周更换贴膜两次，穿刺点红肿有渗液时，每日消毒穿刺点并更换贴膜，置管引流期间，每天更换引流袋，引流袋应放置在低于胸腔位置，本组 3 例出现感染现象，均经上述处理后好转。4 讨论16G 单腔中心静脉导管用于胸腔闭式引流并注入化疗药，药物在胸水中的浓度比血浆中高 4398 倍 4。可对肿瘤细胞产生强大的杀伤力，控制恶性胸腔积液的效果较好。 同时腔内的药物吸收入体循环后，随血流再次到达肿瘤组织，对肿瘤产生双途径的化疗作用。由于全身血药浓度较低，副作用较小，是一种安全有效的方法。但由于患者为肿
8、瘤晚期，体质和心理状态较差，导管置入属于有创性操作，化疗药物有其必然的副作用，因此需要护理人员细心观察置管后和注入化疗药物后的反应，及时处理出现的问题，预防和减少并发症的发生，这样才能更好地提高晚期患者的生活质量。参考文献1V B Antony, R Loddenkemper, P Astoul,et al. Management of malignant pleural effusions J. Eur Respir J, 2001;18:402-419.2梁志娴，罗桂兰.肿瘤患者胸腔灌注化疗药的观察及护理J.中国医疗前沿,2009，4（13）：85-86.3徐建秀.中心静脉导管引流胸腔积液致导管阻塞 18 例原因分析及护理对策J.齐鲁护理杂志，2009，15（6）:18.4 郭岳峰,王玲玲.力尔凡联合顺氯氨铂治疗恶性胸腔积液的疗效观察J.临床肿瘤学杂志,2003,8(3):195-197.作者单位：032200 山西省汾阳医院肿瘤科牛润花：女，本科，主管护师, 护士长, E-mail :NiuRunH王翠英:女,本科, 主管护师
