1、1七、肢体经络病症第一节 痹 证1、痹证定义？痹证是由于风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。肾痹：腰背强直弯曲，不能屈伸，行动困难而言，多由骨痹日久发展而成。2、关于病名与分类？（1） 内经不仅提出了痹之病名，而且对其病因病机、证候分类以及转归，预后等均作了较详细的沦述。行痹、痛痹、着痹、热痹、阴痹五痹：骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹素问痹论曰：“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹， 以秋遇此者为皮痹
2、。 ”“其风气胜者为行痹” ；“寒气胜者为痛痹” ；“湿气胜者为着痹也” 。素问痹论还以整体观阐述了痹与五脏的关系：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。脉痹不已，复感于邪，内舍于心。肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。皮痹不已，复感于邪，内舍于肺“。并在预后方面指出：“其人脏者死，其留连筋骨者痛久，其留连皮肤者易已。（2）张仲景金匮要略有湿痹、血痹、历节之名，（3）历代医家还根据疾病的不同症状特点，赋予不同的病名“历节风“-巢元方诸病源候论“白虎病“ -王焘外台秘要“白虎历节“- 严用和济生方“痛风“朱丹溪格致余沦“鹤膝风“- 膝关
3、节肿大者 （王肯堂证治准绳 ）“鼓槌风“- 手指关节肿大者 （同上）关于辨证论治金匮要略提出历节病的特点是遍历关节疼痛，所创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方，至今仍为临床常用。王焘外台秘要述其症状痛如虎咬，昼轻夜重，而称白虎病。李中梓医宗必读痹阐明“治风先治血，血行风自灭“的治则。叶天士对痹久不愈，邪人于络，用活血化瘀法治疗，并重用虫类药剔络搜风，对临床均有较大指导意义。3、如何理解治疗痹病应本着“治风先治血，血行风自灭”之理？所指之“风”应包括“外风”与“内风”,所治之血即指阴液或瘀血；治风之法,祛风、散风为直接疗法,而间接疗法包括:祛外风取补血养血活血、行气活血、温经活血、凉血活血等,使血行风灭
4、；通过调理血，使身体上原有的风邪被清除。治内风可用滋、养、育、敛阴血、津液等一法独进或多法并施,以收液增风平之功；通过治血达到气2血充足，身强力壮，内风不能生，外风不能侵而风自会灭之。 痹病发生的原因是由于在正气不足,卫外不固的情况下,风寒湿热等外邪乘虚而入,引起肌肉筋骨关节 等部位出现疼痛等症状。其发病机制是气血运行不畅,气滞血瘀,痰浊阻络,痰瘀交结,经络痰阻,不通则痛,故治疗以祛邪活络,缓急止痛为法,祛邪即祛风,活络则治血,以达到疏通经络,“通则不痛”的治疗目的,故治疗痹病时配合养血活血之品以通畅气血而止痛。4、简述痹病的病因病机？1）病因外因：外因为痹证发生的条件。(1)感受风寒湿邪：久
5、居潮湿之地，严寒冻伤，贪凉露宿、睡卧当风，暴雨浇淋、水中作业或汗出入水等风寒湿邪注于肌腠经络，滞留于关节筋骨气血痹阻风寒湿痹。由于感受风寒湿邪各有所偏盛，而有行痹，痛痹、着痹之别。若素体阳气偏盛，内有蓄热，复感风寒湿邪-从阳化热；或风寒湿痹经久不愈-亦可蕴而化热。(2)感受风湿热邪：久居炎热潮湿之地外感风湿热邪袭于肌腠，壅于经络痹阻气血经脉，滞留于关节筋骨风湿热痹内因：内因为发病的基础。(1)劳逸不当：劳欲过度，将息失宜防御机能降低，汗出肌疏，外邪乘袭。 精气亏损，卫外不固；或激烈活动后体力下降(2)久病体虚：老年体虚，肝肾不足肢体筋脉失养；病后、产生气血不足，腠理空疏，外邪乘虚而入。（3）恣
6、食甘肥厚腻或酒热海腥发物脾运失健湿热痰浊内生；跌仆外伤损及肢体筋脉气血经脉痹阻亦与痹证发生有关。2）病机基本病机：风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛。患者平素体虚，阳气不足，卫外不固，腠理空虚，易为风、寒湿、热之邪乘虚侵袭，痹阻筋脉，肌肉、骨节，而致营卫行涩，经络不通，发生疼痛、肿胀、酸楚，麻木，或肢体活动不灵。邪气从化，证分寒热外邪侵袭机体，又可因人的禀赋素质不同而有寒热转化。（1）素体阳气偏盛，内有蓄热者，感受风寒湿邪，易从阳化热，而成为风湿热痹。（2）阳气虚衰者，寒自内生，复感风寒湿邪，多从阴化寒，而成为风寒湿痹。病位主要在肌肉、经络、关节、筋骨。与
7、五脏相关，重在肝、脾、肾。肝-肝主筋，为疲极之本脾-主肌肉，为气血生化之源肾-主骨，藏精，内寄元阴元阳病久则可累及心肾，甚则内舍于五脏痰浊、瘀血、水湿在疾病的发生发展过程中起着重要作用？邪痹经脉，脉道阻滞，迁延不愈，影响气血津液运行输布。（1）血滞而为瘀，津停而为痰，酿成痰浊瘀血，痰浊瘀血阻痹经络皮肤瘀斑、关节周围结节、屈伸3不利等症；（2）痰浊瘀血与外邪相合，阻闭经络，深入骨骱关节肿胀，僵硬，变形。（3）痹证日久，影响脏腑功能，津液失于输布，水湿停聚局部关节肢体肿胀。（4）痰瘀水湿可相互影响，兼夹转化，如湿聚为痰，血滞为瘀，痰可碍血，瘀能化水，痰瘀水湿互结，旧病新邪胶着病程缠绵，顽固不愈。病
8、理演变病初邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节，日久耗伤气血，损及肝肾，虚实相兼；痹证日久，容易出现下述三种病理变化：一是风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症；二是病久使气血伤耗，因而出现不同程度的气血亏虚的证候；三是痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而病及脏腑，而出现脏腑痹的证候，其中以心痹较为常见，临床常见心烦、惊悸，动则喘促，甚则下肢水不能平卧等症状。 素问痹沦：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。 ”5、简述痹证的诊断依据？临床表现：肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。
9、病史：与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，与饮食不当有关。年龄：可发生于任何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。6、痹证和痿证如何鉴别？痹证 痿证病机 是由风、寒、湿、热之邪流注肌腠经络，痹阻筋脉关节而致。因湿热毒邪浸淫，肺热叶焦或精血亏损，肌肉筋脉失养疼痛 以关节疼痛为主症 肢体力弱，无疼痛症状活动障碍 是由于疼痛甚或关节僵直不能活动 痿证是无力运动肌肉萎缩 日久废而不用导致肌肉萎缩 部分痿证病初即有肌肉萎缩7、风寒湿痹与风湿热痹如何鉴别？风寒湿痹是指风、寒、湿邪滞留筋脉、关节、肌肉，或阳气虚衰者，寒自内生，复感风寒湿邪，多从阴化寒，而致肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，
10、风邪偏盛者，可涉及多个关节，疼痛呈游走性，初起可见有恶风、发热等表证；寒邪偏盛者，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓，局部皮肤或有寒冷感；湿邪偏盛者，肢体关节重着、肿胀散漫，肌肤麻木不仁。风湿热痹是指风、湿、热邪滞留筋脉、关节、肌肉，或素体阳盛，内有蓄热者，感受风寒湿邪，易从阳化热，而致游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。8、试论行痹与痛痹病因、证治有何异同?二者均系感受风寒湿邪，邪壅经络，气血运存不畅所致，症状均见关节疼痛，屈伸不利，
11、但由于病邪偏胜不同，其主症、治法方药亦有区别。行痹感受风邪偏胜，因风性善行数变，故行痹以关节游走不定而痛为主症，治法为祛风通络，散寒除4湿，方用宣痹达经汤。行痹治以祛风为主，兼用散寒除湿，佐以养血。痛痹感受寒邪偏胜，因寒为阴邪，肃杀阳气，故以肢体关节疼痛剧烈，遇冷加重，得热则减为主症，冶宜温经散寒，祛风除湿，方用乌头汤。痛痹以温经散寒为主，兼用祛风除湿，佐以助阳。9、试述痹证的辨证要点？痹证的辨证，一是要辩邪气的偏盛，二是要辩别虚实。1） 要辨邪气的偏盛临床痹痛游走不定者为行痹-属风邪盛；痛势较甚，痛有定处，遇寒加重者为痛痹-属寒邪盛；关节酸痛、重着，漫肿者为着痹-属湿邪盛；关节肿胀，肌肤掀红
12、，灼热疼痛为热痹-属热邪盛。关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节者-为痰；关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑等-为瘀。2） 要辨别虚实痹证新发，风，寒、湿、热，痰，瘀之邪明显者-为实；痹证日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足-为虚；病程缠绵，日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚之-虚实夹杂证。10、试述痹证的治疗原则？基本病机：风、寒、湿、热、痰、瘀痹阻气血，治疗基本原则：祛邪通络。根据邪气的偏盛，分别予以祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，兼顾“宣痹通络” 。重视养血活血， “治风先治血，血行风自灭” ；治寒-温阳补火；即所谓“阳气并则阴凝散” ；治湿-健脾益气；即所谓“脾旺能胜湿，气足无顽
13、麻” 。久痹正虚-扶正，补肝肾、益气血。医宗必读痹治行痹者，散风为主，而以除寒祛湿佐之，大抵参以补血之剂，所谓治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，而以疏风燥湿佐之，大抵参以补火之剂，所谓热则流通寒则凝塞，通则不痛，痛则不通也。治着痹者，燥湿为主，而以祛风散寒佐之，大抵参以补脾之剂，盖土旺则能胜湿，而气足自无顽麻也。11、止痛药物应用？肢体关节疼痛是痹证的一个突出症状，其病机为经脉闭阻不通或筋脉失养，即所谓“不通则痛“和“不荣则痛“。临证当根据“标本虚实兼治“原则，在辨证用药的基础上，有针对性地选用具有止痛作用的药物，有助于提高临床疗效。祛风散寒止痛：适用于外感风寒之邪，痹阻经脉而致关
14、节疼痛，通过辛温发散，温经散寒，达到祛邪通脉止痛作用，常用药物如羌活、独活、白芷、威灵仙、秦艽、细辛、川椒、桂枝等。祛风药物能发汗祛湿，多为辛温香燥之品，易伤阴耗血，用药当中病即止，阴血不足者当慎用或禁用。清热消肿止痛：主要适用于湿热蕴结，痹阻经络，流注关节，或热毒炽盛，脏腑气机失宣，热壅血瘀，导致关节疼痛、肿胀等，通过清热解毒药物祛除热毒之邪，达到祛邪止痛目的，常用药物如金银花、连翘、黄柏，丹皮、土茯苓、薏苡仁、泽泻、革藓、木防己等。此类药物多苦寒，有伤阳败胃之弊，脾胃虚寒者当慎用。活血化瘀止痛：主要适用于瘀血阻滞筋脉引起关节疼痛，常用药物如丹参、红花，赤芍，三七、川芎，5三棱，莪术、桃仁、
15、水蛭等。此类药物易耗血动血，有出血倾向者当慎用。补虚止痛：适应于痹证日久，阴虚血少，筋脉失养，“不荣则痛“，常用药物如鸡血藤、当归、熟地、丹参，芍药、甘草等。此类药物多属甘味滋补之品，有腻滞脾胃，妨碍脾胃运化之弊，脾虚便溏者，宜配合健脾助运药物。搜风止痛：适用于痹证久病人络，抽掣疼痛，肢体拘挛者，多用虫类搜风止痛药物，深入隧络，攻剔痼结之痰瘀，以通经达络止痛，常用药物如全蝎、蜈蚣，地龙、水蛭、穿山甲、白花蛇，乌梢蛇、露蜂房等。这些药物多偏辛温，作用较猛，也有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止：其中全蝎、蜈蚣二味可焙干研末吞服，既可减少药物用量，又能提高临床疗效。12、辨病位用药？辨病
16、位用药是根椐痹证的病位不同，在辨证的基础上有针对性地使用药物，以提高治疗效果。痹在上肢可选用片姜黄、羌活、桂枝以通经达络，祛风胜湿；下肢疼痛者可选用独活、川牛膝、木瓜以引药下行；痹证累及颈椎，出现颈部僵硬不适，疼痛，左右前后活动受限者，可选用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通络，祛风止痛；痹证腰部疼痛，僵硬，弯腰活动受限者，可选用桑寄生、杜仲、巴戟天，淫羊藿、广虫以补肾强腰，化瘀止痛；痹证两膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓、车前子，薏苡仁，猫爪草以清热利湿，消肿止痛；痹证四肢小关节疼痛、肿胀、灼热者，可选用土贝母、猫眼草、蜂房，威灵仙以解毒散结，消肿止痛。13、痹证的分证论治 P466第二节
17、痉 证1、痉证定义？是指筋脉失养或热甚风动所引起的以项背强直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证，古亦称为“痉证“。chzng瘛疭：瘛，即抽搐。清张璐张氏医通瘛疭说：“瘛者，筋脉拘急也；疭者，筋脉弛纵也，俗谓之抽。“吴鞠通温病条辨痉病瘛疭总论中又说：“痉者，强直之渭，后人所谓角弓反张，古人所谓痉也。瘛者，蠕动引缩之谓，后人所谓抽掣、搐搦，古人所谓瘛也。“可见瘛疭既可为痉证的症状之一，也可单独出现而为病。2、历史沿革 本证首见于内经：“诸痉项强，皆属于湿。诸暴强直，皆属于风” ；灵枢经筋：“经筋之病，寒则反折筋急。“素问骨空论：“督脉为病，脊强反折。“素间气厥论载有“柔痉“之病
18、名，由“肺移热于肾，传为柔痉“。金匮要略首先明确了刚痉和柔痉之分。表实无汗-刚痉-葛根汤表虚有汗-柔痉-栝蒌桂枝汤。热甚致痉-大承气汤。巢元方诸病源候论风痉候描述痉证的症状为“口噤不开，背强而直，如发痫状“。6朱丹溪医学明理痉门论指出：“方书皆谓感受风湿而致，多用风药，予细详之，恐仍未备，当作气 血内虚，外物干之所致。“认为痉证也可由于气血亏虚所致，切不可作风治而专用“风药“。张景岳景岳全书痉证说：“凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致抽挛僵仆者，皆是此证。如中 风之有此者，必以年力衰残，阴之败也；产妇之有此者，必以去血过多，冲任竭也；疮家之有此者，必以血随脓出，营气涸也凡此之类，总属阴虚之证
19、。“强凋阴虚精血亏损致痉。 清代，随着温病学说的发展，对痉证的认识日趋完善。华岫云在临证指南医案肝风按语中，首先阐述了痉证和肝脏的关系，他认为：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则瘛疯痉厥矣“。清吴鞠通则进一步将痉证概括为虚、实、寒、热四大纲领，他在温病条辨痉有寒热虚实四大纲论中说：“六淫致病，实证也；产后亡血，病久致痉，风家误下，温病误汗，疮家发汗者，虚痉也。风寒、风湿致痉者，寒证也；风温、风热、风暑、燥火致痉者，热痉也。“王清任医林改错提出了气虚血瘀可以致痉。3、试述痉证的病因病机？痉证的病
20、因病机，归纳起来，可分为外感和内伤两个方面。外感由于感受风，寒、湿、热之邪，壅阻经络，气血不畅，或热盛动风而致痉。内伤是肝肾阴虚，肝阳上亢，亢阳化风而致痉，或阴虚血少，筋脉失养，虚风内动而致痉。病因1感受外邪（1）风、寒、湿邪壅阻脉络气血运行不利，筋脉失养拘挛抽搐而成痉（2）外感温热之邪，或寒邪郁而化热邪热消灼津液，筋脉失于濡养（3）热病邪人营血引动肝风，扰乱神明痉证。2久病过劳（1）久病不愈气血耗伤，气虚血行不畅瘀血内阻，血虚则不能濡养筋脉痉证（2） 久病脏腑功能失调，或脾虚不化水湿， 或肝火灼伤津液，或肺气不宣，蒸灼肺津等皆能产生痰浊痰浊阻滞经脉，筋脉失养而致痉。（3）先天禀赋不足，操劳过
21、度，情志不畅久之致肝肾阴虚阴不制阳，水不涵木肝阳上亢亢阳化风而致痉。3误治或失治误用或过用汗、吐、下法：如表证过汗及产后失血，风寒误下、疮家误汗等阴精耗散；汗证、血证、体虚等病证失治伤精损液导致津伤液脱，亡血失精筋脉失养痉证病机病位-筋脉，属肝所主，与心、脾、胃、肾等脏腑密切相关筋脉有约束联系和保护骨节肌肉的作用，其依赖肝血的濡养而保持刚柔相兼之性。如阴血不足，肝失濡养，筋脉刚劲太过，失却柔和之性，则发为痉证。如景岳全书痉证说：“痉之为病，其病在筋脉，筋脉拘急，所以反张。“病变脏腑除肝之外，尚与心、脾、胃、肾等脏腑密切相关：心-热陷心包，逆乱神明；脾-脾失健运，痰浊阻滞；胃-胃热腑实，阴津耗伤
22、；肾-肾精不足，阴血亏虚，均与痉证发生有关。病理性质-有虚实两方面7虚-脏腑虚损，阴阳，气血，津液不足-内伤久病、误治失治所致者病理性质以虚为主。实-为邪气盛-外感风、寒、湿、热致痉者，以实为主。邪气往往伤正，常呈虚实夹杂-如热盛伤津，经脉失养，瘀血痰浊，阻滞经脉，则多为正虚邪实，虚实夹杂证。基本病机-阴虚血少，筋脉失养痉证的病理变化主要在于阴虚血少，筋脉失养。外感-因风、寒、湿邪壅阻经络，气血不运，阴血不得濡养筋脉；或热盛伤津，阴血污乏，筋脉失于濡养。内伤-由亡血、过汗，误治失治；或久病伤正，导致阴亏血少，筋脉失养，发为痉证。故医学原理痉门认为痉证。 “虽有数因不同，其于津亏血少，无以滋荣经
23、脉则一。 ”预后：本证预后由于病因不同，差异甚大。一般而言，危重者多，如救治不当，可以危及生命，或后遗头痛、呆滞，痼证诸疾。4、诊断依据？主症：多突然起病，以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为其证候特征。兼症：部分危重病人可有神昏谵语等意识障碍。病史：发病前多有外感或内伤等病史。5、病证鉴别？痉证与痫证痫病是一种发作性的神志异常的疾病，其大发作的特点为突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊声，大多发作片刻即自行苏醒，醒后如常人。鉴别要点是：痫病-多为突然发病，其抽搐、痉挛症状发作片刻可自行缓解，既往有类似发病史；痉证-抽搐、痉挛发作多呈持续性，不经治疗难以自行恢复，痉
24、证多有发热、头痛等伴发症状。痉证与厥证厥证是由于阴阳失调，气机逆乱，以致突然昏倒，不省人事、四肢逆冷为主要表现的一种病证。厥证以四肢逆冷，无项背强直、四肢抽搐等表现为鉴别要点。痉证与中风痉证：项背强急，四肢抽搐，无偏瘫症状；中风：以突然昏仆，不省人事，或不经昏仆，以半身不遂，口舌歪斜。痉证与颤证颤证-是一种慢性疾病过程，以头颈，手足不自主颤动、振摇为主要症状，手足颤抖动作幅度小，频率较快，多呈持续性，无发热、神昏等症状。痉证-肢体抽搐幅度大，抽搐多呈持续性，有时伴短阵性间歇，手足屈伸牵引，弛纵交替，部分病人可有发热，两目上视，神昏等症状，再结合病史分析，二者不难鉴别。痉证与破伤风破伤风古称“金
25、疮痉“，现属外科疾病范畴。因金疮破伤，伤口不洁，感受风毒之邪致痉，临床表现为项背强急，四肢抽搐，角弓反张，发痉多始于头面部，肌肉痉挛，口噤，苦笑面容，逐渐延及四肢或全身，病前有金疮破伤，伤口不洁病史，可与痉证鉴别。6、刚痉与柔痉的鉴别诊断？金匮要略中说“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。 ”其将痉病分为刚痉与柔痉，二者除了有发热、颈项强急、口噤，甚则角弓反张等痉病的共同主症8外，刚痉以恶寒，无汗为特征，柔痉以汗出，而不恶寒为特征。寒性收引，风性开泄，刚痉兼太阳表实证，柔痉兼太阳表虚证。7、辨证要点？辨外感与内伤外感致痉-多有恶寒、发热，脉浮等表证，即使
26、热邪直中，可无恶寒，但必有发热。内伤发痉-则多无恶寒发热。辨虚证与实证颈项强直，牙关紧闭角弓反张，四肢抽搐频繁有力而幅度较大者-多属实证。由外感或瘀血、痰浊所致实证；手足蠕动，或抽搐时作时止，神疲倦怠-多属虚证。虚证多由内伤所致气血阴津不足。8简述痉病的治疗原则？痉证的治疗原则为急则治其标，缓则治其本。治标：应针药并施，舒筋解痉。感受风、寒、湿、热之邪而致痉者，祛邪为主，祛风散寒，清热胜湿，择而用之。肝经热盛者，治以清肝潜阳，熄风镇痉；阳明热盛者，治以清泄胃热，存阴止痉；心营热盛者，治以清心凉血，开窍止痉；瘀血内阻而致痉者，治以活血化瘀，通窍止痉；痰浊阻滞而致痉者，治以祛风豁痰，熄风镇痉。治本
27、：治以养血滋阴，舒筋止痉。筋伤血少在痉证的发病中具有重要作用，所以滋养营阴是痉证的重要治疗方法。9. 试述痉证之阳明热盛证的证治方药。症状-壮热汗出，项背强急，手足挛急，甚则角弓反张，腹满便结，口渴喜冷饮。舌质红，苔黄燥，脉弦数。治法：清泄胃热，增液止痉。方：白虎汤合增液承气汤加减，药：生石膏、知母、玄参、生地、麦冬清热养阴生津，濡润筋脉，大黄、芒硝软坚润燥，荡涤胃腑积热，粳米、甘草和胃养阴。10、痉证的分证论治 P475第三节 痿 证1、痿证定义？痿证是指肢体的皮、肉、筋、骨、脉受到外邪浸淫，或因五脏内伤而失养引起的，以筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种难治病证。临床上尤
28、以下肢痿弱较为多见，故称“痿襞” 。9“痿”：肢体痿弱不用， “襞” b ：下肢软弱无力，不能步履之意。2、历史沿革本病名首见于内经 素问痿论 “肺热叶焦” 、 “治痿独取阳明” 。素问痿论根据其发病原因、部位、临床表现不同，以及五脏与五体的关系，提出了皮痿、肉痿、筋筋、脉痿、骨痿及痿嬖。临床上五痿不能机械区分，但确有浅深轻重之异。隋唐至北宋时期，将痿列入风门，较少进行专题讨论。金元，张子和儒门事亲风痹痿厥近世差互说把风、痹、厥与痿证进行了鉴别，指出其临床表现为“四末之疾，动而或劲者为风，不仁或痛者为痹，弱而不用者为痿，逆而寒热者为厥，此其状未尝同也“。丹溪心法心要痿不但立专篇论述痿证，且指出
29、其病因“有热、湿痰、血虚、气虚“，明确提出痿证“不可作风治“，从而与张子和一起纠正了“风痿混同“之弊。 丹溪心法 “泻南方，补北方”补肾清热的治疗大法，并创名方“虎潜丸” 。临证指南医案:“肝肾肺胃四经之病” 。3、试述痿证的病因病机？病因1）感受温毒温热毒邪内侵病后余邪未尽，低热不解内热燔灼，伤津耗气肺热叶焦，津液耗，水精不布不能润泽五脏温病高热持续不退 五体失养痿弱不用。 医宗金鉴：“五痿皆由肺热生，阳明无病不能成”。素问痿论中五脏因肺热叶焦发为痿躄是怎样理解的？感受温热邪毒，高热不退，或病后余热，都会灼伤肺叶。肺主通调水道，输布津液。“肺热叶焦”，不能输布津液以润泽五脏，致使四肢筋脉失养
30、，而致微弱不用。由于下肢痿弱较为多见，故称“痿躄”。“躄”，指下肢软弱无力，不能步履。2）湿热浸淫 久处湿地、涉水冒雨感受外釆湿邪湿热浸淫经脉营卫运行受阻郁遏生热。 痰热内停蕴湿积热湿热相蒸，浸淫筋脉气血运行不畅筋脉失于滋养痿。正如素问痿论 “有渐于湿，以水为事，若有所留，居处潮湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿”3）饮食毒物所伤 （）素体脾胃虚弱或饮食不节，劳倦思虑过度久病致虚中气受损脾胃受纳，运化，输布水谷精微的功能失常气血津液生化之源不足无以濡养五脏筋骨肌肉失养（）脾胃虚弱不能运化水湿聚湿成痰，痰湿内停客于经脉；（）饮食不节，过食肥甘，嗜酒辛辣损伤脾胃运化失职湿热内生均可致痿（）服用或接触
31、毒性药物损伤气血经脉经气运行不利，脉道失畅亦可致痿4）久病房劳先天不足、久病体虚、房劳太过伤及肝肾精损难复；劳役太过而伤肾耗损阴精-肾水亏虚筋脉失于灌溉濡养。5）跌仆瘀阻跌打损伤瘀血阻络新血不生，经气运行不利脑失神明之用痿证；产后恶露未尽瘀血流注于腰膝气血瘀阻不畅脉道不利四肢失其濡润滋养。10病机病位-主要在筋脉肌肉，但与五脏相关，以肝肾为主。肺-主皮毛，通调布散津液脾-主肌肉、四肢，气血津液生于脾胃生理 心-主血脉肝-藏血主筋，为疲极之本肝主筋肾-藏精，主骨、生髓肺热叶焦，热伤肺津，津液不布病理 外湿困脾，或脾虚不运，湿热内生，湿热浸淫经络，气血不运肝肾亏损，髓枯筋痿 上述各种致病因素，耗伤
32、五脏精气，致使精血津液亏损。而五脏受损，功能失调，生化乏源，又加重了精血津液的不足，筋脉肌肉因之失养而弛纵，不能束骨而利关节，以致肌肉软弱无力，消瘦枯萎，发为痿证。病理性质-有虚有实，以热证、虚证为多热证-以虚热为多，湿热者则属实证虚证-多属五脏内伤，精血亏损，阴虚火旺，亦有气虚者病理演变A、在病理上可以由实转虚，或因虚致实：由实转虚：病初-外感温邪、湿热所致-邪热偏重-属实证久延-肺胃津伤，肝肾阴血耗损-由实转虚因虚致实：内伤致病-脾胃虚弱，肝肾亏损，病久不巳气血阴精亏耗以虚证为主-但可夹湿、夹热、夹痰、夹瘀本虚标实B、痿证病变累及五脏，且常常相互传变：肺热叶焦，精津失其宣布-久则五脏失濡而
33、劲痿；热邪内盛，肾水下亏，水不制火-火灼肺金-加重肺热津伤；脾气虚而不运与湿热蕴积也可互为因果；湿热亦能下注于肾，伤及肾阴；温热毒邪，灼伤阴津，或湿热久稽化热伤津，易致阴津耗损；脾胃虚弱，运化无力，又可津停成痰，痹阻经脉；肝肾阴虚，火内炽，灼伤津液，而致津亏血瘀，脉络失畅，致使病程缠绵难愈。预后久痿虚极，脾肾精气虚败，病情危笃。足少阴脉贯行舌根，足太阴脉上行夹咽，连舌奉，散于舌下。脾肾精气虚损则舌体失去支持，脾气虚损，无力升清，肾气虚衰，宗气不足，可见舌体瘫软，呼吸和吞咽困难等凶险之候。4、简述素问痿论中五脏气热的原因？归纳有四：一是情志所伤，气郁化热生痿，如心、肺、肝三脏气热之成，皆为情志不舒所致。二是劳伤太过，伤阴耗液，阴不制阳，阳亢生热致痿，肝、肾之热的形成若此。三是湿邪浸淫，久而化热致痿，如脾之气热形成者是。四是触冒暑热，伤津耗液成痿，如肾气热生骨痿是也。
