1、AECOPD 诊治新进展（上）解放军第 306 医院呼吸病中心 王萍写在课前的话COPD 全球防治创议(GOLD)提出了 COPD 治疗目标，AECOPD 治疗应符合患者的长期需求，以达到延缓疾病进展、缓解症状、改善运动耐受性、改善健康状况、防治并发症、防治急性加重和降低死亡率的目标。通过本课程学习，您将能充分掌握 COPD 的定义、病因、临床表现和抗菌治疗策略。一、AECOPD 的定义 COPD 急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础的常规用药通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。二、AEC
2、OPD 的流行病学50%AECOPD 患者发作时没有就医，I、II 级患者院外药物治疗可以缓解症状，IV 级患者急性加重通常伴随着急性呼吸衰竭，需要住院治疗。AECOPD 的住院死亡率近 10%，1 年内的死亡率可达到 40%，而在年龄大于 65 岁的老年人，1 年内的死亡率可高达 59%。为什么要重视急性加重？因为反复的急性加重可导致气道炎症増强、肺功能受损、QOL 下降、病死率増加。三、AECOPD 的诊断和分型（一）AECOPD 的诊断标准1. 呼吸困难加重； 2. 脓性痰增加； 3. 痰量增加。 迄今为止没有一个公认的标准。 （二）AECOPD 的分型 1. ：具备上述三个症状； 2.
3、 ：具备上述两个症状； 3. ：具备上述一个症状及至少下述症状之一：（1）5 天内有上呼吸道感染；（2）无明显原因发热；（3）喘鸣增加；（4）咳嗽增加；（5）呼吸频率或心率较基础值上升20%。有 2 个以上的症状改变，持续 2 天，提示急性加重的开始。 不同分型可采用的抗生素治疗： 类患者 类患者 类患者 同时具有气促加重，咳嗽痰量增加，脓性痰，推荐使用抗生素 具有 2 项表现如有脓性痰，推荐应用抗生素；如无脓性痰，不推荐应用抗生素 仅具有 1 项表现不推荐应用抗生素 四、COPD 急性加重时的临床表现（一）COPD 加重的主要症状气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或
4、)黏度改变以及发热等亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和(或)胸部影像异常时可能为 COPD 加重的征兆，出现脓性痰肺部湿啰音常提示细菌感染。 （二）痰液性状改变与临床特征 特征 化脓性加重 (可能细菌性) 粘液性加重(可能非细菌性) 痰细菌培养(+) % 90 33细菌浓度107cuf/ml % 83 17FEV1% 55.922 66.823痰液颜色 黄/绿 白色痰炎症标志物 MPO + +LTB4 + +IL-8 + +PMN 弹力酶 + +不用抗生素病情恢复 未证明 是（三）AECOPD 的全身症状AECOPD 的全身症状可有全身不适、
5、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等。 引起 COPD 加重的最常见原因是气管-支气管感染。请问：COPD 急性加重时主要有哪些临床表现？不同的痰液性状分别能说明什么问题？AECOPD 患者可出现哪些全身症状？五、AECOPD 的诱因和病因（一）诱因1. 原发诱因：气管-支气管感染、空气污染。2. 继发诱因：肺炎、肺栓塞、气胸、肋骨骨折/胸部创伤急性右心/左心功能不全、心律失常、镇静剂、毒麻药、-受体阻止剂的不适当应用等。有 1/3 的 AECOPD 诱因不明。3. 气管-支气管感染：50%70%的急性加重由感染引起，细菌感染占 2/3，排在前三位的致病菌为：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌
6、，其他常见菌包括假单胞菌、金葡菌等。非典型致病原及病毒感染占 1/3。 （二）AECOPD 的病因学 过程测试：导致 COPD 急性加重的原因主要是什么？A. 感染 B. 肺栓塞 C. 环境因素 D. 服药依从性差解析：80%AECOPD 是由感染因素所致。20%是由非感染因素所致，包括环境因素和服药依从性差等。所以答案选 A导致 COPD 患者加重的原因主要是感染。80%AECOPD 是由感染因素所致，其中，细菌感染占 40%60%，病毒感染占 30%，非典型病原体感染占 5%10%。20%是由非感染因素所致，包括环境因素和服药依从性差等。 “细菌负荷”理论：AECOPD 必须是气道内存在最
7、低的细菌负荷，其炎症反应的阈值足以引起急性加重的症状。此阈值测定困难，由于不同修正因素的作用，不同病人的阈值可以各异。调节阈值的因素包括内源性和外源性两类。临床上影响“阈值”水平的因素可分为内在因素和外在因素，内在因素包括肺功能水平、吸烟数量、防御机制受损、合并疾病、气道高反应性和年龄等；外在因素包括细菌种类、寒冷、空气质量及稳定和发作期治疗，后者是医师能够干预的有效手段。 细菌负荷阈值理论的临床意义：AECOPD 是由于气道细菌引起的炎症过程，出现急性加重症状必然在气道内有最低细菌负荷，1 个或多个修正因素将使不同病人出现急性加重，所需要的细菌浓度不同。当修正因素很多时，急性加重所需要的细菌
8、很低，甚至为 0(粘液性或非感染性急性加重)；相反，很少或没有修正因素，则需要高浓度的细菌负荷。 AECOPD 采用抗生素和激素联合治疗可能是有意义的。阈值理论可以解释 AECOPD 抗菌治疗效果上的差异，有助于澄清有关抗菌治疗价值的争议。积极、高效的抗菌治疗不仅迅速解除症状，而且可以有效降低细菌负荷，预防下一次的发作。 六、AECOPD 抗菌治疗策略应该符合 GOLD 的总体治疗原则：减少 AECOPD 的发病次数；延长两次急性发作的间期；迅速改善患者症状,改善肺功能；早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率。（一）COPD 患者急性加重期病原菌分层 分类 定义 轻
9、体力 A 轻度 COPD 流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，卡他莫拉氏菌，肺炎衣原体，肺炎支原体B 没有绿脓假单胞菌感染高危因素中-重度 COPDA 组+肠杆菌科，肺炎克雷伯杆菌，大肠杆菌，变形杆菌，肠杆菌属等C 有绿脓假单胞菌感染高危因素的中-重度 COPDB 组+绿脓假单胞菌（二）AECOPD 时的微生物学检测重度急性加重的 COPD 患者（C 组）可能为难治性病原菌感染（绿脓假单胞菌）或对抗生素耐药（曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过 4 次，FEV170mmHg,pH7.30 提示病情危重；pH 值是疾病严重程度的标志，它反应了肺泡通气状况的急性恶化，pH7.26 提示预后不良，与死亡率明显相关，pH 值亦预示着是否需要 NIPPV 或有创通气。 3. 胸片：23.5%的患者出现新的浸润影，有助于鉴别诊断。 4. 心电图：右室肥厚、心律失常、心肌缺血。 5. 其它：血白细胞增高、核左移；痰培养及药敏试验；生化检查，如电解质紊乱、酸碱失衡等。
