AECOPD(慢性阻塞性肺疾病急性发作)诊治新进展.doc

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1、AECOPD 诊治新进展(上)解放军第 306 医院呼吸病中心 王萍写在课前的话COPD 全球防治创议(GOLD)提出了 COPD 治疗目标,AECOPD 治疗应符合患者的长期需求,以达到延缓疾病进展、缓解症状、改善运动耐受性、改善健康状况、防治并发症、防治急性加重和降低死亡率的目标。通过本课程学习,您将能充分掌握 COPD 的定义、病因、临床表现和抗菌治疗策略。一、AECOPD 的定义 COPD 急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化,并需改变基础的常规用药通常指在疾病过程中,患者短期内咳嗽,咳痰,气短和(或)喘息加重,痰量增多,呈脓性式粘脓性,可伴发热等炎症明显加重的表现。二、AEC

2、OPD 的流行病学50%AECOPD 患者发作时没有就医,I、II 级患者院外药物治疗可以缓解症状,IV 级患者急性加重通常伴随着急性呼吸衰竭,需要住院治疗。AECOPD 的住院死亡率近 10%,1 年内的死亡率可达到 40%,而在年龄大于 65 岁的老年人,1 年内的死亡率可高达 59%。为什么要重视急性加重?因为反复的急性加重可导致气道炎症増强、肺功能受损、QOL 下降、病死率増加。三、AECOPD 的诊断和分型(一)AECOPD 的诊断标准1. 呼吸困难加重; 2. 脓性痰增加; 3. 痰量增加。 迄今为止没有一个公认的标准。 (二)AECOPD 的分型 1. :具备上述三个症状; 2.

3、 :具备上述两个症状; 3. :具备上述一个症状及至少下述症状之一:(1)5 天内有上呼吸道感染;(2)无明显原因发热;(3)喘鸣增加;(4)咳嗽增加;(5)呼吸频率或心率较基础值上升20%。有 2 个以上的症状改变,持续 2 天,提示急性加重的开始。 不同分型可采用的抗生素治疗: 类患者 类患者 类患者 同时具有气促加重,咳嗽痰量增加,脓性痰,推荐使用抗生素 具有 2 项表现如有脓性痰,推荐应用抗生素;如无脓性痰,不推荐应用抗生素 仅具有 1 项表现不推荐应用抗生素 四、COPD 急性加重时的临床表现(一)COPD 加重的主要症状气促加重,常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或

4、)黏度改变以及发热等亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和(或)胸部影像异常时可能为 COPD 加重的征兆,出现脓性痰肺部湿啰音常提示细菌感染。 (二)痰液性状改变与临床特征 特征 化脓性加重 (可能细菌性) 粘液性加重(可能非细菌性) 痰细菌培养(+) % 90 33细菌浓度107cuf/ml % 83 17FEV1% 55.922 66.823痰液颜色 黄/绿 白色痰炎症标志物 MPO + +LTB4 + +IL-8 + +PMN 弹力酶 + +不用抗生素病情恢复 未证明 是(三)AECOPD 的全身症状AECOPD 的全身症状可有全身不适、

5、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等。 引起 COPD 加重的最常见原因是气管-支气管感染。请问:COPD 急性加重时主要有哪些临床表现?不同的痰液性状分别能说明什么问题?AECOPD 患者可出现哪些全身症状?五、AECOPD 的诱因和病因(一)诱因1. 原发诱因:气管-支气管感染、空气污染。2. 继发诱因:肺炎、肺栓塞、气胸、肋骨骨折/胸部创伤急性右心/左心功能不全、心律失常、镇静剂、毒麻药、-受体阻止剂的不适当应用等。有 1/3 的 AECOPD 诱因不明。3. 气管-支气管感染:50%70%的急性加重由感染引起,细菌感染占 2/3,排在前三位的致病菌为:流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌

6、,其他常见菌包括假单胞菌、金葡菌等。非典型致病原及病毒感染占 1/3。 (二)AECOPD 的病因学 过程测试:导致 COPD 急性加重的原因主要是什么?A. 感染 B. 肺栓塞 C. 环境因素 D. 服药依从性差解析:80%AECOPD 是由感染因素所致。20%是由非感染因素所致,包括环境因素和服药依从性差等。所以答案选 A导致 COPD 患者加重的原因主要是感染。80%AECOPD 是由感染因素所致,其中,细菌感染占 40%60%,病毒感染占 30%,非典型病原体感染占 5%10%。20%是由非感染因素所致,包括环境因素和服药依从性差等。 “细菌负荷”理论:AECOPD 必须是气道内存在最

7、低的细菌负荷,其炎症反应的阈值足以引起急性加重的症状。此阈值测定困难,由于不同修正因素的作用,不同病人的阈值可以各异。调节阈值的因素包括内源性和外源性两类。临床上影响“阈值”水平的因素可分为内在因素和外在因素,内在因素包括肺功能水平、吸烟数量、防御机制受损、合并疾病、气道高反应性和年龄等;外在因素包括细菌种类、寒冷、空气质量及稳定和发作期治疗,后者是医师能够干预的有效手段。 细菌负荷阈值理论的临床意义:AECOPD 是由于气道细菌引起的炎症过程,出现急性加重症状必然在气道内有最低细菌负荷,1 个或多个修正因素将使不同病人出现急性加重,所需要的细菌浓度不同。当修正因素很多时,急性加重所需要的细菌

8、很低,甚至为 0(粘液性或非感染性急性加重);相反,很少或没有修正因素,则需要高浓度的细菌负荷。 AECOPD 采用抗生素和激素联合治疗可能是有意义的。阈值理论可以解释 AECOPD 抗菌治疗效果上的差异,有助于澄清有关抗菌治疗价值的争议。积极、高效的抗菌治疗不仅迅速解除症状,而且可以有效降低细菌负荷,预防下一次的发作。 六、AECOPD 抗菌治疗策略应该符合 GOLD 的总体治疗原则:减少 AECOPD 的发病次数;延长两次急性发作的间期;迅速改善患者症状,改善肺功能;早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗,从而减缓疾病进展,降低死亡率。(一)COPD 患者急性加重期病原菌分层 分类 定义 轻

9、体力 A 轻度 COPD 流感嗜血杆菌,肺炎链球菌,卡他莫拉氏菌,肺炎衣原体,肺炎支原体B 没有绿脓假单胞菌感染高危因素中-重度 COPDA 组+肠杆菌科,肺炎克雷伯杆菌,大肠杆菌,变形杆菌,肠杆菌属等C 有绿脓假单胞菌感染高危因素的中-重度 COPDB 组+绿脓假单胞菌(二)AECOPD 时的微生物学检测重度急性加重的 COPD 患者(C 组)可能为难治性病原菌感染(绿脓假单胞菌)或对抗生素耐药(曾使用抗生素或口服激素治疗,病程较长,每年急性加重超过 4 次,FEV170mmHg,pH7.30 提示病情危重;pH 值是疾病严重程度的标志,它反应了肺泡通气状况的急性恶化,pH7.26 提示预后不良,与死亡率明显相关,pH 值亦预示着是否需要 NIPPV 或有创通气。 3. 胸片:23.5%的患者出现新的浸润影,有助于鉴别诊断。 4. 心电图:右室肥厚、心律失常、心肌缺血。 5. 其它:血白细胞增高、核左移;痰培养及药敏试验;生化检查,如电解质紊乱、酸碱失衡等。

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