1、2014 年第四季度耳鼻喉科临床路径管理监控情况 PDCA一、 根据“三级综合医院评审标准实施细则”第 4.4.4.1 条：对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、入径率、变异退出、入组完成率等指标列入监测范围。在前期的工作中我科通过以下举措已达到 C 标准：制定临床路径管理监测的相关规定，如将平均住院日、诊疗效果、入径率、变异退出等指标列入监测范围，并符合第七章有关监测指标的要求。现为达到 B 标准：符合“” ，并每季度对监测信息进行汇总与分析；提出持续改进措施。特将我科第三季度临床路径管理监测情况汇报如下。二、 计划:按照卫生部下达的临床路径质量控制相关文件，根据等级评审要求，我
2、科临床路径包括第一诊断为 1.声带息肉 2.慢性鼻窦炎两个病种。拟将各入径病例的住院日、住院天数、住院费用、药费、并发症与合并症、是否非预期再手术以及诊疗效果等统一登记入册，月底通过统计平均住院日、诊疗效果、入径率、变异退出、入组完成率等监测指标后再进行自查，发现问题并提出持续改进。三、实施:结合等级医院评审的要求，对我科第四季度临床路径管理监测情况进行自查。包括：第一诊断病例数、入径人数、入径率、入组完成率、变异、退出路径例数、平均住院天数、平均总费用、平均药品费用、病种死亡率、好转率、患者满意度等。四、检查：我科第四季度共上报临床路径 57 例，声带息肉 26 例、慢性鼻窦炎 31 例。管
3、理监测情况及具体情况，详见下列图表一、图一。声带息肉+慢性鼻窦炎名称月份内容 10 月份 11 月份 12 月份入径人数 4+8 12+12 10+11病人总数 61 72 81入径率(%) 19.7 26.4 24.7入组率(%) 100%+100% 100%+100% 100%+100%变异退出例数 0+0 2+3 0+1入组完成率(%) 100%+100% 83.3%+75.0% 100%+90.9%变异率（%） 0+0 16.7%+25.0% 0+9.1%平均住院天数 5+7 6+6 6+7平均总费用(元)6338.7+9038.0 7376.3+9283.1 7573.8+8665.
4、9平均药品费用（元）2107.6+2727.1 2458.9+2051.0 2523.5+2141.1药品比例（%） 31.4% 27.0% 28.7%病种死亡率 0% 0% 0%治愈率 100% 100% 100%患者满意度 100% 100% 100%医生满意度 100% 100% 100%表一 10-12 月份声带息肉+慢性鼻窦炎的临床路径管理监测情况入 径 率(%) 入 组 率(%) 入 组 完 成 率(%) 变 异 率(%)02040608010012010月 11月 12月%图一 10-12 月份声带息肉+慢性鼻窦炎临床路径监测情况四、持续改进措施:自我科对临床路径路实行监测管理以
5、来，每例均上报医务科，由卫生部统一管理。依据我院制定的临床路径的总体目标为入径率50%，入组率50%，入组完成率70%，变异率15%，从各项指标统计结果看来，目前主要存在的问题是：.临床路径中的入径率不高,最高时仅达 26.4%。.变异率有时也不能达到要求，最高达.%。现在对以上突出点进行原因分析：.与科内培训不到位，科内医务人员对临床路径相关规定、上报程序及退出变异不熟悉、进入临床路径的病种单一，占病人总数比例少，需要进一步增加病种，同时也可体现我科治疗特色。、住院费用的增加可能与手术费用有关，药品比例低于%。我科今后采取以下措施进行改进：.将加强规范医务人员对临床路径相关规定学习及操作，制定奖惩措施，增加入径率。.增加进入临床路径的病种，同时适合我科的实际需要.尽量减少手术相关费用。治愈率高低不一定决定患者满意度的高低，医患沟通的技巧在患者满意度方面有一定的作用，对科内低年资医师将长期进行教育、交流。在今后的临床路径工作中，将继续加强管理监测，达到卫生部三甲医院的标准。
