1、1急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南前言急性肺损伤（ALI ）/急性呼吸窘迫综合征（ ARDS）是一种常见危重病，病死率极高，严重威胁重症患者的生命并影响其生存质量。尽管我国重症医学已有了长足发展，但对 ALI/ARDS 的认识和治疗状况尚不容乐观。中华医学会重症医学分会以循证医学证据为基础，采用国际通用的方法，经广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于成人 ALI/ARDS 诊断和治疗方面的共识，以期对成人 ALI/ARDS 诊断和治疗进行规范。中华医学会重症医学分会以后还将根据循证医学证据的发展及新的共识对 ALI/ARDS 诊断和治疗指南进行更新。指南中的推荐意见依据 2001
2、 年国际感染论坛（ISF）提出的 Delphi 分级标准（表 1） 。将指南中涉及的文献按照研究方法和结果分成 5 个层次，推荐意见的推荐级别分为 A-E 级，其中 A 级为最高。但需要说明的是推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度。 表 1 推荐级别与研究文献的分级推荐级别A 至少有 2 项级研究结果支持B 仅有 1 项级研究结果支持C 仅有 级研究结果支持D 至少有 1 项级研究结果支持E 仅有级或级研究结果支持研究文献的分级 大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 小样本、随机研究、结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较低 非随机，同期对照研究 非随机，历史
3、对照研究和专家意见 系列病例报道，非对照研究和专家意见一、ALI/ARDS 的概念与流行病学ALI/ARDS 是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细2血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。流行病学调查显示 ALI/ARDS 是临床常见危重症。根据 1994 年欧美联席会议提出的 ALI/ARDS 诊断标准，ALI 发病率为每年 18/10 万，ARDS 为每年 13-23/1
4、0 万。2005 年的研究显示，ALI/ARDS 发病率分别在每年 79/10 万和 59/10万。提示 ALI/ARDS 发病率显著增高，明显增加了社会和经济负担，这甚至可与胸部肿瘤、AIDS、哮喘或心肌梗死等相提并论。多种危险因素可诱发 ALI/ARDS，主要包括直接肺损伤因素：严重肺部感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸入有毒气体，淹溺、氧中毒等；间接肺损伤因素：严重感染，严重的非胸部创伤，急性重症胰腺炎，大量输血，体外循环，弥漫性血管内凝血等。病因不同，ARDS 患病率也明显不同。严重感染时 ALI/ARDS 患病率可高达 25%-50%，大量输血可达 40%，多发性创伤达到 11%-25%
5、，而严重误吸时，ARDS患病率也可达 9%-26%。同时存在两个或三个危险因素时，ALI/ARDS 患病率进一步升高。另外，危险因素持续作用时间越长，ALI/ARDS 的患病率越高，危险因素持续 24、48 及 72h 时，ARDS 患病率分别为 76%、85%和 93%。虽然不同研究对 ARDS 病死率的报道差异较大，总体来说，目前 ARDS 的病死率仍较高。对 1967-1994 年国际正式发表的 ARDS 临床研究进行荟萃分析，3264 例 ARDS 患者的病死率在 50%左右。中国上海市 15 家成人 ICU2001 年 3月至 2002 年 3 月 ARDS 病死率也高达 68.5%
6、。不同研究中 ARDS 的病因构成、疾病状态和治疗条件的不同可能是导致 ARDS 病死率不同的主要原因。二、ALI/ARDS 病理生理与发病机制ALI/ARDS 的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。由于肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压。3ARDS 早期的特征性表现为肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞屏障的通透性增高，肺泡与肺间质内积聚大量的水肿液，其中富含蛋白及中性粒细胞为主的多种炎症细胞。中性粒细胞黏附在受损的血管内皮细胞表面，进一步向间质和肺泡腔移行，
7、释放大量促炎介质，如炎症性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，参与中性粒细胞介导的肺损伤。除炎症细胞外，肺泡上皮细胞以及成纤维细胞也能产生多种细胞因子，从而加剧炎症反应过程。凝血和纤溶紊乱也参与 ARDS 的病程，ARDS 早期促凝机制增强，而纤溶过程受到抑制，引起广泛血栓形成和纤维蛋白的大量沉积，导致血管堵塞以及微循环结构受损。ARDS 早期在病理学上可见弥漫性肺损伤，透明膜形成及型肺泡上皮或内皮细胞坏死、水肿，型肺泡上皮细胞增生和间质纤维化等表现。少数 ALI/ARDS 患者在发病第 1 周内可缓解，但多数患者在发病 5-7d 后病情仍然进展，进入亚急性期。在 ALI/A
8、RDS 的亚急性期，病理上可见肺间质和肺泡纤维化，型肺泡上皮细胞增生，部分微血管破坏并出现大量新生血管。部分患者呼吸衰竭持续超过 14d，病理上常表现为严重的肺纤维化，肺泡结构破坏和重建。三、ALI/ARDS 的临床特征与诊断一般认为，ALI/ARDS 具有以下临床特征：急性起病，在直接或间接肺损伤后 12-48h 内发病；常规吸氧后低氧血症难以纠正； 肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低；早期病变以间质性为主，胸部 X线片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高影，即弥漫性肺浸润影；无心功能不全
9、证据。目前 ALI/ARDS 诊断仍广泛沿用 1994 年欧美联席会议提出的诊断标准：急性起病；氧合指数（ PaO2/FiO2）200mmHg不管呼气末正压（PEEP）水平；正位 X 线胸片显示双肺均有斑片状阴影；肺动脉嵌顿压18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。如 PaO2/FiO2300mmHg 且满足上述其他标准，则诊断为 ALI。四、ALI/ARDS 的治疗4（一）原发病治疗全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是导致 ALI/ARDS 的常见病因。严重感染患者有 25%-50%发生 ALI/ARDS，而且在感染、创伤等导致的多器官功能障碍（MODS）中，肺往往也是最早发
10、生衰竭的器官。目前认为，感染、创伤后的全身炎症反应是导致 ARDS 的根本病因。控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗 ALI/ARDS 的必要措施。推荐意见 1：积极控制原发病是遏制 ALI/ARDS 发展的必要措施（推荐级别：E 级）（二）呼吸支持治疗1.氧疗ALI/ARDS 患者吸氧治疗的目的是改善低氧血症，使动脉氧分压（PaO2）达到60-80mmHg。可根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式，首先使用鼻导管，当需要较高的吸氧浓度时，可采用可调节吸氧浓度的文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式氧气面罩。ARDS 患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常
11、常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。推荐意见 2：氧疗是纠正 ALI/ARDS 患者低氧血症的基本手段（推荐级别：E级）2.无创机械通气无创机械通气（NIV）可以避免气管插管和气管切开引起的并发症，今年来得到了广泛的推广应用。尽管随机对照实验（RCT）证实 NIV 治疗慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿导致的急性呼吸衰竭的疗效肯定，但是 NIV 在急性低氧性呼吸衰竭中的应用却存在很多争议。迄今为止，尚无足够的资料显示 NIV 可以作为 ALI/ARDS 导致的急性低氧性呼吸衰竭的常规治疗方法。不同研究中 NIV 对急性低氧性呼吸衰竭的治疗效果差异较大，可能与导致低氧性呼吸衰竭的病因不同
12、有关。2004 年一项荟萃分析显示，在不包括慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿的急性低氧性呼吸衰竭患者中，与标准氧疗相比，NIV可明显降低气管插管率，并有降低 ICU 住院时间及住院病死率的趋势。但分层分析显示 NIV 对 ALI/ARDS 的疗效并不明确。最近 NIV 治疗 54 例 ALI/ARDS5患者的临床研究显示，70%患者应用 NIV 治疗无效。逐步回归分析显示，休克、严重低氧血症和代谢性酸中毒是 ARDS 患者 NIV 治疗失败的预测指标。一项RCT 研究显示，与标准氧疗比较，NIV 虽然在应用第一小时明显改善ALI/ARDS 患者的氧合，但不能降低气管插管率，也不能改善患者预后。可
13、见，ALI/ARDS 患者应慎用 NIV。当 ARDS 患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，可以尝试 NIV 治疗。Sevransky 等建议，在治疗全身性感染引起的ALI/ARDS 时，如果预计患者的病情能够在 48-72h 内缓解，可以考虑应用NIV。应用 NIV 可使部分合并免疫抑制的 ALI/ARDS 患者避免有创机械通气，从而避免呼吸机相关肺炎（VAP）的发生，并可能改善预后。目前两个小样本 RCT 研究和一个回顾性研究结果均提示，因免疫抑制导致的急性低氧性呼吸衰竭患者可以从 NIV 中获益。对 40 名实体器官移植的急性低氧性呼吸衰竭患者的 RCT
14、研究显示，与标准氧疗相比，NIV 组气管插管率、严重并发症的发生率、入住ICU 时间和 ICU 病死率明显降低，但住院病死率无差别。而对 52 名免疫抑制合并急性低氧性呼吸衰竭患者（主要是血液系统肿瘤）的 RCT 研究也显示，与常规治疗方案比较，NIV 联合常规治疗方案可明显降低气管插管率，而且 ICU病死率和住院病死率也明显减低。对 237 例机械通气的恶性肿瘤患者进行回顾性分析显示，NIV 可以改善预后。因此，免疫功能低下的患者发生ALI/ARDS，早期可首先试用 NIV。一般认为，ALI/ARDS 患者在以下情况时不适宜应用 NIV：神志不清； 血流动力学不稳定；气道分泌物明显增加而且气
15、道自洁能力不足； 因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩；上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术；危及生命的低氧血症。应用 NIV 治疗 ALI/ARDS 时应严密监测患者的生命体征及治疗反应。如 NIV 治疗 1-2h 后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用 NIV。若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIV 治疗失败，应及时改为有创通气。推荐意见 3：预计病情能够短期缓解的早期 ALI/ARDS 患者可考虑应用无创机械通气（推荐级别：C 级）6推荐意见 4：合并免疫功能低下的 ALI/ARDS 患者早期可首先试用无创机械通气（推荐级别：C 级）推荐意见 5：应用无创机械
16、通气治疗 ALI/ARDS 应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的 ALI/ARDS 患者不宜应用无创机械通气（推给级别：C 级）3.有创机械通气（1）机械通气的时机选择ARDS 患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，应气管插管进行有创机械通气。ARDS 患者呼吸功明显增加，表现为严重的呼吸困难，早期气管插管机械通气可降低呼吸功，改善呼吸困难。虽然目前缺乏 RCT 研究评估早期气管插管对 ARDS 的治疗意义，但一般认为，气管插管和有创机械通气能更有效地改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并能够更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害。推荐意见 6：ARD
17、S 患者应积极进行机械通气治疗（推给级别：E 级）（2）肺保护性通气由于 ARDS 患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或大潮气量通气易导致肺泡过度膨胀和气道平台压过高，加重肺及肺外器官的损伤。目前有 5 项多中心 RCT 研究比较了常规潮气量与小潮气量通气对 ARDS 病死率的影响。其中Amato 和 ARDSnet 的研究显示，与常规潮气量通气组比较，小潮气量通气组ARDS 患者病死率显著降低，另外 3 项研究应用小潮气量通气并不降低病死率。进一步分析显示，阴性结果的 3 项研究中常规潮气量组和小潮气量组的潮气量差别较小，可能是导致阴性结果的主要原因之一。气道平台压能够客观反映肺泡内压，
18、其过度升高可导致呼吸机相关肺损伤。在上述 5 项多中心 RCT 研究中，小潮气量组的气道平台压均30cmH2O ，其中结论为小潮气量降低病死率的 2 项研究中，对照组气道平台压30cmH2O，而不降低病死率的 3 项研究中，对照组的气道平台压均30cmH2O。若按气道平台压分组（23、23-27、27-33、33cmH2O) ，随气道平台压升高，病死率显著升高（P=0.002） 。而以气道平台压进行调整，不同潮气量通气组（5-6、7-8、9-10 、11-12ml/kg）病死率无显著差异（P=0.18） ，并随气道平台压升高，病7死率显著增加（P 0.001 ） 。说明在实施肺保护性通气策略时
19、，限制气道平台压比限制潮气量更为重要。由于 ARDS 肺容积明显减少，为限制气道平台压，有时不得不将潮气量降低，允许动脉血二氧化碳分压（PaCO2）高于正常，即所谓的允许性高碳酸血症。允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果，并非 ARDS 的治疗目标。急性二氧化碳升高导致酸血症可产生一系列病理生理学改变，包括脑及外周血管扩张、心率加快、血压升高和心输出量增加等。但研究证实，实施肺保护性通气策略时一定程度的高碳酸血症是安全的。当然，颅内压增高是应用允许性高碳酸血症的禁忌证。酸血症往往限制了允许性高碳酸血症的应用，目前尚无明确的二氧化碳分压上限值，一般主张保持 pH 值7.20，否则可考虑静脉输
20、注碳酸氢钠。推荐意见 7：对 ARDS 患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过 30-35cmH2O（推荐级别：B 级）（3）肺复张充分复张 ARDS 塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证 PEEP 效应的重要手段。为限制气道平台压而被迫采取的小潮气量通气往往不利于 ARDS 塌陷肺泡的膨胀，而 PEEP 维持复张的效应依赖于吸气期肺泡的膨胀程度。目前临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、PEEP 递增法及压力控制法（PCV 法） 。其中实施控制性肺膨胀采用恒压通气方式，推荐吸气压为 30-45cmHg、持续时间 30-40s。临床研究证实肺复张手法能有效地促进塌陷肺泡复张，改善
21、氧合，降低肺内分流。一项 RCT 研究显示，与常规潮气量通气比较，采用肺复张手法合并小潮气量通气，可明显改善 ARDS 患者的预后。然而，ARDSnet 对肺复张手法的研究显示，肺复张手法并不能改善氧合，试验也因此而中断。有学者认为，得到阴性结果可能与复张的压力和时间不够有关。肺复张手法的效应受多种因素影响。实施肺复张手法的压力和时间设定对肺复张的效应有明显影响，不同肺复张手法效应也不尽相同。另外，ARDS 病因不同，对肺复张手法的反应也不同，一般认为，肺外源性的 ARDS 对肺复张手法的反应优于肺内源性的 ARDS；ARDS 病程也影响肺复张手法的效应，早期ARDS 肺复张效果较好。8值得注
22、意的是，肺复张手法可能影响患者的循环状态，实施过程中应密切监测。推荐意见 8：可采用肺复张手法促进 ARDS 患者塌陷肺泡复张，改善氧合（推荐级别：E 级）（4）PEEP 的选择ARDS 广泛肺泡塌陷不但可导致顽固的低氧血症，而且部分可复张的肺泡周期性塌陷开放而产生剪切力，会导致或加重呼吸机相关肺损伤。充分复张塌陷肺泡后应用适当水平 PEEP 防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤。因此，ARDS 应采用能防止肺泡塌陷的最低 PEEP。ARDS 最佳 PEEP 的选择目前仍存在争议。通过荟萃分析比较不同 PEEP 对ARDS 患者生存率的影响，结果表明 PEEP1
23、2cmH2O、尤其是16cmH2O 时明显改善生存率。有学者建议可参照肺静态压力-容积（P-V）曲线低位转折点压力来选择 PEEP。Amoto 及 Villar 的研究显示，在小潮气量通气的同时，以静态 P-V 曲线低位转折点压力+2cmH2O 作为 PEEP，结果与常规通气相比 ARDS患者的病死率明显降低。若有条件，应根据静态 P-V 曲线低位转折点压力+2cmH2O 来确定 PEEP。推荐意见 9：应使用能防止肺泡塌陷的最低 PEEP，有条件情况下，应根据静态P-V 曲线低位转折点压力+2cmH2O 来确定 PEEP（推荐级别：C 级）（5）自主呼吸自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加 AR
24、DS 患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。一项前瞻对照研究显示，与控制通气相比，保留自主呼吸的患者镇静剂使用量、机械通气时间和 ICU 住院时间均明显减少。因此，在循环功能稳定、人机协调性较好的情况下，ARDS 患者机械通气时有必要保留自主呼吸。推荐意见 10：ARDS 患者机械通气时应尽量保留自主呼吸（推荐级别：C 级）（6）半卧位ARDS 患者合并 VAP 往往使肺损伤进一步恶化，预防 VAP 具有重要的临床意义。机械通气患者平卧位易发生 VAP。研究表明，由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失，机械通气患者胃肠内容物易返流误吸进入下呼吸道，9导致 VAP。低于
25、30 度角的平卧位和半卧位（头部抬高 45 度以上）VAP 的患病率分别为 34%和 8%（P=0.018） 。可见，半卧位可显著降低机械通气患者 VAP的发生。因此，除非有脊髓损伤等体位改变的禁忌证，机械通气患者均应保持半卧位，预防 VAP 的发生。推荐意见 11：若无禁忌证，机械通气的 ARDS 患者应采用 30-45 度半卧位（推荐级别：B 级）（7）俯卧位通气俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体移动，明显改善氧合。一项随机研究采用每天 7h 俯卧位通气，连续 7d，结果表明俯卧位通气明显改善 ARDS 患者氧合，但对病死率无明显影响。然而，若依据PaO2/Fi
26、O2 对患者进行分层分析结果显示，PaO2/FiO288mmHg 的患者俯卧位通气后病死率明显降低。此外，依据简化急性生理评分（SAPS）进行分层分析显示，SAPS高于 49 分的患者采用俯卧位通气后病死率显著降低。最近，另外一项每天 20h 俯卧位通气的 RCT 研究显示，俯卧位通气有降低严重低氧血症患者病死率的趋势。可见，对于常规机械通气治疗无效的重度 ARDS 患者，可考虑采用俯卧位通气。严重的低血压、室性心律失常、颜面部创伤及未处理的不稳定性骨折为俯卧位通气的相对禁忌证。当然，体位改变过程中可能发生如气管插管及中心静脉导管以外脱落等并发症，需要予以预防，但严重并发症并不常见。推荐意见
27、12：常规机械通气治疗无效的重度 ARDS 患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气（推荐级别：D 级）（8）镇静镇痛与肌松机械通气患者应考虑使用镇静镇痛剂，以缓解焦虑、躁动、疼痛，减少过度的氧耗。合适的镇静状态、适当的镇痛是保证患者安全和舒适的基本环节。机械通气时应用镇静剂应先制定镇静方案，包括镇静目标和评估镇静效果的标准，根据镇静目标水平来调整镇静剂的剂量。临床研究中常用 Ramsay 评分来评估镇静深度、制定镇静计划，以 Ramsay 评分 3-4 分作为镇静目标。每天均需中断或减少镇静药物剂量直到患者清醒，以判断患者的镇静程度和意识状态。RCT 研究显示，与持续镇静相比，每天间断镇静患者
28、的机械通气时间、ICU 住10院时间和总住院时间均明显缩短，气管切开率、镇静剂的用量及医疗费用均有所下降。可见，对机械通气的 ARDS 患者应用镇静剂时应先制定镇静方案，并实施每日唤醒。危重患者应用肌松药后，可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加 VAP 发生率，并可能延长住院时间。机械通气的 ARDS 患者应尽量避免使用肌松药物。如确有必要使用肌松药物，应监测肌松水平以指导用药剂量，以预防膈肌功能不全和 VAP 的发生。推荐意见 13：对机械通气的 ARDS 患者，应制定镇静方案（镇静目标和评估）（推荐级别：B 级）推荐意见 14：对机械通气的 ARDS 患者，不推荐常规使用肌松剂（推荐级
29、别：E 级）4.液体通气部分液体通气是在常规机械通气的基础上经气管插管向肺内注入相当于功能残气量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面张力，促进肺重力依赖区塌陷肺泡复张。研究显示，部分液体通气 72h 后，ARDS 患者肺顺应性可以得到改善，并且改善气体交换，对循环无明显影响。但患者预后均无明显改善，病死率仍高达 50%左右。近期对 90 例 ALI/ARDS 患者 RCT 研究显示，与常规机械通气相比，部分液体通气既不缩短机械通气时间，也不降低病死率，进一步分析显示，对于年龄55 岁的患者，部分液体通气有缩短机械通气时间的趋势。部分液体通气能改善 ALI/ARDS 患者气体交换，增加肺顺应性，可作为严重 ARDS 患者常规机械通气无效时的一种选择。5.体外膜氧合技术（ECMO）建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢复。非对照临床研究提示，严重的 ARDS 患者应用 ECMO 后存活率为 46%-66%。但 RCT 研究显示，ECMO并不改善 ARDS 患者预后。随着 ECMO 技术的改进，需要进一步的大规模研究结果来证实 ECMO 在 ARDS 治疗中的地位。（三）ALI/ARDS 药物治疗1.液体管理
