1、第五章 十二种疾病的药物治疗第一节 高血压的药物治疗一：临床基础1、 病因和发病机制：环境因素有肥胖、高盐饮食、运动、吸烟等2、 分类：A.依据血压值分类 以正常血压（ 12080）为核心记忆，收缩压20，舒张压+10 的临界值归于高一级。就高不就低原则B.按照病因分类：原发性/继发性C.按病程进展分类：缓进型/急进性注意区别：高血压危象：全身小动脉暂时性剧烈痉挛而致血压急剧升高，出现头痛、头晕等严重症状。3、 高血压临床表现及并发症（1） 一般症状：绝大多数原发性高血压属于缓进型，多见于中老年人。（2） 主要并发症：累及器官：心、脑、肾、眼及血管心心律失常、心衰、冠心病肾夜尿增多，最后发展为
2、慢性肾衰脑脑出血、脑水肿、颅内高压/高血压脑病及其并发症：脑缺血、脑梗死血管和视网膜动脉粥样硬化、主动脉夹层、眼底出血4、 高血压危险分层：低危、中高危、高危、很高危就高不就低原则： 低危：1 级高血压，0 个危险因素中危：2 级高血压，02 个危险因素很高危：并存临床症状；3 级高血压兼有危险因素高危：其他情况二：治疗与合理用药1、 高血压的治疗目标和原则（1） 治疗目标：最大限度地控制动脉粥样硬化，减少高血压对靶器官损害，降低心血管发病和死亡的总体危险。（2） 降压目标：普通人140/90mmHg（正常高值） ；年轻人/糖尿病/肾病患者130/80（要求稍严，正常高值各少 10） ；老年人
3、收缩压150mmHg（要求稍松）（3） 治疗原则：高危及很高危患者：立即治疗中危患者：先观察血压及其他危险因素数周低危患者：先观察患者相当一段时间2、 高血压非药物治疗（1） 减少钠盐、脂肪、补充钾和钙（2） 补充叶酸和维生素 B3、 抗高血压药物治疗原则（1） 最小剂量原则（2） 每天 24h 内血压稳定于目标范围内（3） 联合长期治疗，血压平稳控制 1-2 年后，逐步减量。4、 常用抗高血压种类（1） 利尿药氢氯噻嗪、呋塞米不良反应为血钾降低阿米洛利、氨苯蝶啶（保钾利尿剂） 、螺内酯（醛固酮受体阻断剂）不良反应为血钾升高（2） 受体阻断剂（洛尔类）不良反应为支气管痉挛、心功能抑制（3） 血
4、管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） （普利类）不良反应为咳嗽、血钾升高（4） 血管紧张素受体阻断剂（ARB） （沙坦类）不良反应为血钾升高（5） 钙通道阻断剂（地平类）不良反应为面部潮红（6） 其他：作用于中枢：利血平不良反应为心动过缓直接扩张血管药：肼屈嗪 受体阻断药：唑嗪类不良反应为体位性低血压、下肢浮肿5、 抗高血压药物的合理应用与药学监护（1） 合理应用 明确最佳首选药治疗：全面考虑原则，注意患者用药经验和意愿 注意剂量个体化：不宜降压太迅速，最小有效剂量，1 个月增量，1 年减量 给药方案要科学依从生物钟规律一日 1 次的长效降压药，晨 7 点一日 2 次，晨 7 时，下午 14-16
5、 时；有血压昼夜节律者，不宜睡前/夜间服用。 依据血压类型选择给药时间血压类型分为杓型、非杓型、反杓型、深杓型一峰一谷的杓型或深杓型清晨给药，较多见双峰一谷清晨、下午各给一次药非杓型、反杓型睡前给药（培哚普利） 特殊人群的降压治疗A 老年人：逐步；收缩压目标150mmHg；合并前列腺肥大，用 阻断剂B 妊娠高压：血压170/110mmHg，积极降压不宜选用 ACEI、ARB 和利尿剂（只能用 受体阻断剂和钙离子通道）C 紧急降压：口服硝苯地平，其他静注；缓慢降压：口服D 用药禁忌： 不能长期使用 -B；CCB 与硫酸镁有协同作用，不能合用E 司机、高空作业者：不宜用尼索地平；ARB 注意服药与
6、工作的间隔时间 高血压合并症的治疗A.高血压合并冠心病或心力衰竭：ACET 和 -BB.高血压合并糖尿病或慢性肾病：ACEI 和 ARBC.高血压合并左心室肥厚：ARB 和 CCBD.高血压合并高血脂症：首选 -RB,次选 -RBE.老年人收缩舒张压均高，脉压差大：CCBF.高血压危象：硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔、尼卡地平（2） 药学监护 ACEI 引起干咳：气雾吸入色甘酸钠 ACEI 和 ARB(高血压伴肾病首选药)可能引起肾衰，需检测肾功能；血肌酐升高 30%以上，应停药。 可使血压升高的药：非甾体抗炎药、人促红素、抗鼻黏膜充血药和感冒药、抗肿瘤药替尼类、抗菌药（利福平、异烟肼、红霉素、妥
7、布霉素） 常用抗高血压药可使患者性欲减退，阳痿：甲基多巴可至乳房增大，性欲减退、利血平 抗血压药引起的体位性低血压：普遍现象，唑嗪类最易发生 降压同时联合应用他汀类调血脂药，可降低心血管事件发生率第二节 高血脂症的药物治疗总胆固醇（TC）,三酰甘油（TG） ，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-ch） ，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-ch）一：临床基础1、 分型：高 TC,高 TG，混合型,低 HDL-ch2、 需药物治疗的脂类血浆水平：HDL1.04，TG2.26，LDL3.64，TC5.72（单位：mmol/L）3、 高血脂症的临床表现：黄色瘤/冠心病、周围血管病变二：治疗与合理用药1、 治疗原则：
8、首先采用饮食疗法、其次消除恶化因素、最后考虑药物治疗2、 种类：A.羟甲戊二酰辅酶 A 还原酶抑制剂（他汀类）不良反应为横纹肌溶解B.贝丁酸类（苯扎贝特、非诺贝特、吉非贝特）C烟酸类（烟酸缓释剂、阿昔莫司）D.胆酸螯合剂（考来替泊、考来烯胺）3、药物选用与联合应用：A.单纯 TC 升高或以 TC 升高为主的混合型，首选他汀类，其他首选贝丁酸类；B.TC 和 TG 均衡升高：加用胆酸螯合剂C.HDL-ch 低下，还可首选阿昔莫司D.防止脂质浸润：吡卡酯、泛硫乙胺4、他汀类药物合理应用与药学监护A.有横纹肌溶解的危险，必须监测肝毒性与肌肉毒性B.与贝丁酸类合用，肌病危险增加；可中等剂量合用，并早晚
9、/隔日交替服用C.烟酸、肝药酶 CYP3A4 抑制剂（环孢素、伊曲康唑、酮康唑、大环内酯类抗生素）也可增加肌病危险，慎用！D.用药期间勿喝酒、勿饮西柚汁E.晚上用药效果好，不良反应少5、禁忌症：肝病患者他汀类、贝丁酸类、烟酸肾病患者贝丁酸痛风患者烟酸第三节 糖尿病的药物治疗一：临床基础1、 分型：1 型糖尿病（胰岛素依赖型） ；2 型糖尿病（非胰岛素依赖型） ，约占 95%2、 临床表现与主要并发症临床表现：三多一少（多食、多饮、多尿、体重减轻） ，其他：腰腿痛、皮肤蚁走感、外因瘙痒、视力下降症状特点：A.1 型糖尿病：任何年龄可发病，30 岁前最常见；典型三多一少症状；容易发生急性并发症（酮
10、症酸中毒）B.2 型糖尿病：起病缓慢；多数肥胖；慢性并发症主要并发症：心、血、肾、眼、足/急性并发症/合并感染血（高血压/微血管和大血管病变）微血管：视网膜病变、肾病、神经病变，其他为大血管病变3、 诊断标准 糖测定：初筛，班氏定性，尿糖越高，颜色越暖 耐糖试验（OGTT）：血糖空腹7.8,2h11.1mmol/L 为糖尿病 血浆胰岛素测定：用于糖尿病的诊断与分型 血清 C 肽测定：反应胰岛 细胞分泌胰岛素的能力二：治疗与合理用药1、 非药物治疗：目的为减轻症状并将并发症的发生风险降至最低；糖化血红蛋白作为 2-3 个月内血糖控制指标2、 口服降糖药种类和特点A.磺酰脲类促胰岛素分泌剂（格列本
11、脲、格列喹酮、格列齐特、格列吡嗪）B.非磺酰脲类促胰岛素分泌剂（瑞格列奈、那格列奈）C.双胍类（二甲双胍）抑制肠壁细胞对葡萄糖的吸收D.-葡萄糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖）抑制碳水化合物分解为葡萄糖E.胰岛素增敏剂（罗格列酮、吡格列酮）F.二肽基肽酶-4 抑制剂（列汀）3、胰岛素制剂的种类和特点分为超短效、短效、中效、长效、超长效几类短效：普通/正规胰岛素，餐前 30min中效：慢/低精蛋白胰岛素，餐前 60min长效：精蛋白锌胰岛素：早餐前 60 分钟，一日 1 次除正规胰岛素静注外，其他全部皮下注射，普通胰岛素尚可肌注4、糖尿病的药物治疗:（1） 根据糖尿病分型选药1 型胰岛阿卡波（
12、胰岛素、阿卡波糖、二甲双胍）2 型节食无效吃双胍2 不肥胰岛好选磺脲（2） 根据血糖升高时段选药单纯餐后 餐后为主来增敏空腹餐前血糖高，磺酰双胍又增敏（3） 根据特殊人群选药： 病情急、初次发现、年轻、妊娠哺乳期、急性病症胰岛素老年人瑞格列奈（诺和龙） ；儿童 2 型二甲双胍依从性差格列美脲（4） 根据并发症选药： 糖尿病伴高血压合用他汀和普利类糖尿病伴冠状动脉疾病、吸烟、左心肥厚、55 以上合用他汀类糖尿病伴肾病首选格列喹酮+胰岛素增敏剂5、抗糖尿病药的合理应用与药学监护（1）原则和理念：安全、有效、经济的原则，顾及费用/效益比值；首要是保护和逆转胰岛 细胞功能，尽早采用药物治疗。（2）低血
13、糖防治：磺胺类易发生低血糖，对磺胺过敏者禁用（3）选择适宜的服药时间：促泌伏格列餐前，阿卡胍美就饭吃，饭后才增敏。（4）注射胰岛素的注意事项：未开启的胰岛素应冷藏，冷冻者不可用，使用中的不宜冷藏，室温最长 4 周（5）磺酰脲类降糖药注意事项：可使胰岛素功能进行性减退，可使体重增加（6）非磺酰脲类注意事项：磺酰脲类效果不佳者不推荐使用，忌与磺酰脲类联合使用（7）-糖苷酶抑制剂注意事项：可致胀气，继续用药消失；产生低血糖时，服用葡萄糖调节。（8）双胍类注意事项：2-3 周才能显效，勿饮酒，与西咪替丁合用时，减少用量（9）二肽基肽酶-4 抑制剂注意事项：不良反应较磺脲类少，效果优于二甲双胍（10）规
14、避合用升高血糖的药物：甲腺肾腺利尿剂，非甾肿瘤精神病，沙星血糖真玄乎注解：甲状腺激素、肾上腺糖皮质激素、利尿剂、非甾体抗炎药、抗精神病药、抗肿瘤药、氟喹诺酮类:沙星第四节 痛风的药物治疗嘌呤-尿酸-高尿酸血症-尿酸盐过饱和、结晶、沉淀-痛风尿酸是高血压发病和长期血压变化的独立预测因素一：临床基础1、 嘌呤来源途径：嘌呤碱（腺嘌呤和鸟嘌呤）次黄嘌呤/黄嘌呤尿酸2、 痛风类型与临床表现：（1） 类型：原发性和继发性（多继发于肿瘤、白血病、肾功能减退）（2） 临床表现A. 急性关节炎期：发病急、重，单关节受累，跖趾关节最常见，常有完全缓解的间歇期B. 慢性关节炎期：发病慢，反复发作，多关节受累，常不
15、能完全治愈C. 肾结石：肾结石，蛋白尿，血尿，肾功能不全，高血压D. 关节囊液检查尿酸结晶；X 线检查穿凿样透光缺损二：痛风治疗与合理用药1、 非药物治疗：限制高嘌呤食物（内脏、干贝、鱼子）的摄入；禁酒；多饮水（睡前/半夜适当饮水） ；增加碱性食物摄入；碱化尿液（尿液正常 PH6.5）2、 口服抗痛风药的种类： 抑制粒细胞浸润（秋水仙碱）非甾体抗炎药（对乙酰氨基酚、吲哚美辛、双氯芬酸/布洛芬）抑制尿酸生成药（别嘌醇）促尿酸排泄药（丙磺舒、苯溴马隆）肾上腺糖皮质激素3、 抗痛风药的治疗原则：A. 急性发作以控制炎症为原则；首选秋水仙碱；剧痛首选对乙酰氨基酚、吲哚美辛、双氯芬酸，或者在秋水仙碱疗效
16、不好时作为替代；上述药均无效，上糖皮质激素B. 发作间歇期治疗原则：有效控制血尿酸浓度，排除尿酸，预防尿酸盐沉积，保护肾脏，减少和预防急性痛风的发作次数。C. 慢性痛风和痛风性肾病别嘌醇，苯溴马隆（轻中度肾功能不全者） 、丙磺舒（无肾结石，肾功能正常者）D. 联合用药：慢性痛风性关节炎/关节炎反复发作者：别嘌醇+秋水仙碱/吲哚美辛4、 抗痛风药的合理用药与药学监护（1） 秋水仙碱： 损伤肾功能、抑制骨髓；严重肾功能不全者禁用，骨髓功能不全、肝肾功能损伤者慎用； 用药期间需检测血尿酸水平、血常规、肝肾功能、造血功能 每疗程间隔 3 天，防止积蓄中毒；出现胃肠道反应，预示严重中毒，立即停药 一般口
17、服，静注只用于术后痛风发作或者禁食者，需稀释，否则引起静脉炎（2） 别嘌醇： 禁忌与慎用与秋水仙碱相同 用药期间需检测血尿酸水平、血常规、肝肾功能（未明确提及造血功能） 用药后引起眩晕，不宜精细操作 用药期间，不可过度限制蛋白质摄入（3） 丙磺舒 禁用于痛风急性发作期，但在治疗期间有痛风急性发作，可继续服用原剂量 可加速别嘌醇排泄，联合应用时，酌情增加别嘌醇用量 丙磺舒与磺胺药有交叉过敏反应 阿司匹林与水杨酸抑制本品排尿酸作用，不宜联合。（4） 苯溴马隆 禁用于痛风急性发作期，在治疗期有痛风急性发作，药量减半 阿司匹林与水杨酸抑制本品排尿酸作用，不宜联用。（5） 规避可使血尿酸水平升高的药物阿
18、司匹林贝诺酯 非甾体抗炎药噻嗪塞米利尿剂 利尿剂利血平氯沙坦就是一些降压药 降压药胰岛素，环孢素，青霉，CB 维生素 抗糖尿病药，免疫抑制剂，抗菌药物，维生素环磷酰胺，长春碱，阿糖胞苷别忘了 抗肿瘤药第五节 消化性溃疡的药物治疗一：临床基础胃溃疡与十二指肠溃疡的主要区别胃溃疡 十二指肠溃疡发病几率 高 较低，约为胃溃疡的 1/3疼痛发生时间 餐后 0.5-1h，持续 1-2 小时 餐后 2-3 小时，持续到下次进餐压痛点 中线偏左 中线偏右胃酸分泌 正常 升高二：治疗与合理用药1、 非药物治疗：无并发症的消化性溃疡者先采用内科治疗2、 一般常规药物治疗（1） 接触平滑肌痉挛和镇痛：阿托品/溴丙
19、胺太林（2） 口服抗酸药：弱碱性药物（NAHCO 3/CACO3/Al(OH)3 等） 餐后 1-2h（3） 口服抑酸药A. 组胺 H2 受体阻断剂（替丁类） 餐后，睡前B. 胃泌素受体阻断剂（谷丙胺） 餐前 15MinC. 胆碱受体抑制剂（哌仑西平） 餐前 1.5hD. 质子泵抑制剂（拉唑类）（4） 胃黏膜保护剂 空腹或餐前 0.5-1hA. 硫糖铝（既是抗酸药，又是胃黏膜保护药）：B. 前列腺素类似物（前列：米索前列醇）C. 促前列腺素分泌药物（吉法酯）D. 铋剂（铝酸铋、碱式碳酸铋、枸橼酸铋钾）3、 Hp 感染的治疗（1） 一线方案（三联疗法） ，疗程 1-2 周PPIs（or 铋剂 o
20、r 枸橼酸铋雷尼替丁）+2 种抗菌药（甲硝唑、呋喃唑，阿莫克拉四环素）注解：甲硝唑、呋喃唑酮、阿莫西林、克拉霉素、四环素（2） 二线方案（四联疗法）PPIs+铋剂+四环素+甲硝唑/呋喃唑酮对耐甲硝唑的 Hp 更有效，对一线治疗失败者，避用甲硝唑类4、 抗消化性溃疡药的合理应用与药学监护（1） 组胺 H2 受体阻断剂（替丁类）：餐后、睡前服；幻觉、定向力障碍（2） 质子泵抑制剂（PPIs：拉唑类）：不耐酸、多为肠溶制剂，不宜嚼碎；疲乏、嗜睡；安全性不确定（3） 胃黏膜保护剂：硫糖铝不宜与牛奶，抗酸药同服；铋剂粪便变黑（4） 抗酸药代偿性盐酸分泌增多，腹泻、便秘（5） 抗消化性溃疡药服药时间：第六
21、节 慢性阻塞性肺病（COPD）的药物治疗一：临床基础1、 病因与高危因素：气道受阻是病因，高危因素注意：营养与社会经济地位2、 临床表现：咳痰喘，桶状胸、前后径增大、肋间隙增宽，肺部湿罗音3、 分级：0 期、期、期、期、期0 期（高危期）：正常肺功能慢性症状；其他期：FEV1/FVC70%，FEV1 以 30%、50%、80%为分界点，80%为期，30%或者50%伴慢性呼吸衰竭为期。二：治疗与合理用药1、 非药物治疗：轻者戒烟，重者疫苗（流感和肺炎球菌疫苗）2、 药物治疗方案：（1） 全身治疗：（松弛支气管/镇咳/祛痰、调痰黏（司坦类）/抗生素） 支气管平滑肌松弛剂A. 受体激动剂：沙丁胺醇/
22、克伦特罗B. 胆碱能受体阻断剂：异丙阿托品/异丙托溴铵C. 磷酸二酯酶抑制剂：茶碱类D. 过敏介质阻断剂：曲尼司特/酮替芬/色甘酸钠E. 白三烯受体阻断剂：司特类，除曲尼司特F. 糖皮质激素 COPD 全身治疗方案0 期：预防为主，避免危险1-3 期：均接种流感疫苗；1 期短效舒张支气管；2 期长效舒张支气管；3 期同 2 期，若反复，加糖皮质激素4 期：3 期基础上，抗生素，进行氧疗，考虑外科手术。3、 磷酸二酯酶抑制剂规范应用：（茶碱类）（1） 有兴奋中枢和心脏的作用，急性心肌梗死者和惊厥者禁用；严重心肌炎、心律失常、高血压、冠心病、妊娠和哺乳期妇女慎用；（2） 与麻黄碱或其他肾上腺素药物
23、（有缩血管，升血压作用）合用慎用；（3） 有胃肠道刺激作用，消化性溃疡者禁用；（4） 属黄嘌呤衍生物，不能与同类合用；（5） 急性严重发作者不选二羟丙茶碱4、 过敏介质阻断剂的规范应用曲尼司特起效慢、急性发作合用其他；精细操作者慎用；可引起膀胱炎，检查血常规酮替芬急性发作合用其他；精细操作者慎用；禁与降糖药合用5、 白三烯受体阻断剂规范应用（1） 不宜用于急性哮喘，急性发作时合用糖皮质激素和 2 受体激动剂（2） 不单独使用，不宜突然替代糖皮质激素，仅适用于轻中度哮喘和稳定期的控制（3） 扎鲁司特有肝药酶抑制作用，与茶碱合用，需监测茶碱血药浓度（4） 一般连续应用 4 周后才见效，且有积蓄性6
24、、 吸入型糖皮质激素规范应用（1） 预防用药、坚持使用，不宜随意停药（2） 不适于急性哮喘，急性发作合用肾上腺素能 2 受体激动剂（3） 剂量适当，分起始和维持剂量，一般连用 2 年（4） 糖皮质激素具有免疫抑制、排钙、高钠、高糖、低蛋白作用，因此慎用于活动性肺结核、真菌病毒感染者，可引起骨质疏松、发育迟缓、肾上腺素能减退的不良反应（5） 喷后立即采用 Nacl 溶液漱口第七节 骨质疏松症的药物治疗一：临床基础1、 类型：（1） 原发性：妇女绝经后骨质疏松/老年性骨质疏松（2） 继发性：疾病或者药物引起的骨质疏松2、 病因：缺维生素 D、钙、磷；雌激素减少；妊娠、哺乳；运动少3、 妇女绝经后骨
25、质疏松与老年性骨质疏松比较妇女绝经后骨质疏松 老年性骨质疏松骨量丢失 松质骨 松质骨、皮质骨骨丢失率 早期加速 较缓慢骨折 椎体为主 椎体、股骨上端甲状旁腺激素 正常或者稍低 增加1,25-(OH)2D3 继发性减少 原发性减少骨矿化不良 基本没有 常伴有二：治疗与合理用药1、 非药物治疗：日光疗法和脉冲电磁场刺激疗法2、 治疗骨质疏松药物种类：A. 促进骨矿化剂：钙制剂、维生素 DB. 骨吸收抑制剂：双磷酸盐、雌激素、降钙素C. 股形成刺激剂：甲状旁腺、氟制剂3、 不同病因所致骨质疏松的治疗（1） 老年性骨质疏松：“三联药物”疗法钙制剂+维生素 D+骨吸收抑制剂（双磷酸盐）（2） 妇女绝经后
26、骨质疏松：激素替代疗法钙制剂+维生素 D+雌激素（3） 肾上腺皮质激素所致骨质疏松同老年性（4） 抗癫痫药所致骨质疏松长期口服维生素 D4、 治疗骨质疏松药的合理应用与药学监护（1） 钙制剂合理应用： 同时补充维生素 D，且吸收有阈值 糖皮质激素、异烟肼、四环素或含铝抗酸药，可减少钙吸收 要与食物服用时间错开，睡前最好（2） 维生素 D 合理应用： 严格控制剂量，安全范围窄 可引起高钙血症，注意与钙制剂协调，防止引起肾结石 与洋地黄合用慎重，易诱发心律不齐 与噻嗪类利尿药合用，高钙血症危险增加；肾上腺皮质激素对维生素 D 有拮抗作用 与降钙素合用，抵消降钙素对高钙血症的疗效 肾功能下降者，应选
27、用二氢速甾醇和骨化三醇（3） 双磷酸盐类合理应用 第一代依替膦酸钠，是唯一可导致骨软化的药物 可导致食管炎，粪便潜血，消化道溃疡者禁用；早晨空腹给药，足量水送服，30min 内不宜进食 对高钙血症者禁用 多价阳离子（抗酸剂、铁剂）影响其吸收 不宜与非甾体抗炎药和氨基糖苷类抗生素合用，易诱发低钙血症（4） 雌激素及选择性雌激素受体调节剂合理应用 适用者少数，初始用最低有效剂量，维持剂量 5-10 年，不可突然停用，易复发 联合用药：与维生素 D、钙制剂合用减少雌激素用量与雄激素合用缓解乳房胀痛，性欲减退，抑郁症与孕激素合用减少子宫内膜癌发生 严格控制雌激素禁忌症各种子宫、乳腺疾病 雌激素受体调节
28、剂血栓性疾病禁用，绝经 2 年后方可使用（5） 降钙素合理应用 用前皮试 可引起甲低 面、手部潮红 鲑鱼降钙素易发生耐药性，换人降钙素第八节 抑郁症的药物治疗一：临床基础临床表现：忧郁、焦虑、猜疑、自主神经紊乱、躯体症状；焦虑是更年期抑郁症与其它抑郁症的显著差别二：治疗与合理用药1、 非药物治疗：注意：心理治疗/电休克治疗/重复经颅磁刺激疗法2、 药物治疗：包括抗抑郁治疗和激素调节治疗（1） 抗抑郁治疗药物 单胺氧化酶抑制剂：吗氯贝胺临床应用不广 三环类：去甲/阿米/马普替林，多塞平，丙咪嗪疗效明确，不良反应多，不建议首选 选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂：氟西汀，帕罗西汀，舍曲林 5-羟色胺及
29、去甲肾上腺素再摄取抑制剂：度洛西汀唯一可缓解糖尿病周围神经病所引起疼痛的药物文拉法辛用于多种不同抗抑郁药治疗失败者（2） 激素调节治疗谷维素调节自主神经紊乱性功能减退者女性：雌激素+孕激素；男性：雄激素3、 抗抑郁药合理应用与药学监护共性： 可能单一用药，足量足疗程，单一用药无效时，可考虑合用两种作用机制不同的药 维持治疗期 31 周左右存在“对抗抑郁剂的快速药物抵抗反应”现象 选择一种药物治疗至少 4 周后再判定效果，忌频繁换药个性：5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）用药注意事项 通过乳汁分泌影响胎儿，有致畸性 有肝酶抑制作用，肝病患者及老年人血浆浓度显著高于年轻人 与单胺氧化酶抑制剂或 5
30、-羟色胺激动剂（三环类：氯米帕明、阿米替林、丙咪嗪）合用可出现 5-羟色胺综合症，必须停用上述二者药物 14d 方可应用 初期有胃肠道反应，后期可引起性功能障碍和戒断反应，尤其帕罗西汀，应逐步减量。第九节 甲状腺功能亢进症的药物治疗一：临床基础甲亢为自身免疫疾病，临床分原发、继发、淡漠型三种二：治疗与合理用药1、 非药物治疗：禁食含碘药物与食物/适当限制纤维素摄入/充足的碳水化合物、脂肪、维生素、钙、铁2、 药物治疗：（1） 抗甲状腺药：硫脲类（丙硫氧嘧啶，甲巯咪唑，卡比马唑）碘化钾（2） 碳酸锂对抗甲状腺药过敏者，临时控制症状（3） 抗甲状腺药治疗三阶段：（初始患者，新生儿，儿童，20 岁以
31、下患者，首选药物治疗）A. 初治阶段：以控制症状为主，确定合适剂量B. 减药阶段：症状减轻，指标接近正常，每 2-3 周递减药量 1 次，持续 2-3 个月C. 维持阶段：功能正常后，采用维持量，避免间断，维持数年或更长时间，有应激，酌情增量3、 硫脲类合理用药：（1） 可引起白细胞、粒细胞减少，应定期监测血常规（2） 致畸，可透过胎盘屏障，乳汁分泌；尽量不孕，孕期最小剂量，不哺乳（3） 结节性甲状腺肿合并甲亢者，甲状腺癌患者禁用（4） 卡比马唑为甲巯咪唑前药，与丙硫氧嘧啶存在交叉过敏反应4、 碘剂合理用药（1） 仅用于甲亢危象和术前准备（2） 用于甲亢危象时，配合硫脲类药物使用（3） 用于术
32、前准备时，患者先服用硫脲类药物，术前 2 周再服用碘化钾（4） 用药后口内有铜臭味，喉部不适，停药缓解（5） 主要由肾脏排泄，肾功能受损者慎用第十节 良性前列腺增生症的药物治疗一：临床基础1、 症状及临床表现：症状：一类因前列腺增生阻塞尿路产生的梗阻症状；一类因尿路梗阻引起的并发症表现：梗阻：尿频、尿急、尿无力、血尿、尿潴留；并发症：感染、肾盂积水、尿毒症2、 分期：早中晚期和并发症期；尿流中断为中期现象二：治疗与合理用药1、 药物治疗 肾上腺素能 受体阻断剂：特拉唑嗪、阿呋唑嗪、坦洛新 5 还原酶抑制剂：非那雄胺、依立雄胺、度他雄胺 植物提取成分：普适泰、黄酮哌酯2、 抗前列腺增生药物合理应
33、用与药学监护（1）5 还原酶抑制剂合理应用 作用可逆，停药后疾病症状会恢复，用药时间宜长 引起男性胎儿外生殖器异常，妊娠妇女，儿童禁用 那雄胺、度他雄胺起效慢，症状严重者不宜选用，推荐依立雄胺 可引起性欲减退、乳房增大和压痛，对性功能衰退者慎用 度他雄胺可影响前列腺检查（2）普适泰为花粉提取物，过敏者禁用；连续服用 6 个月以上，疗效才显著，需坚持治疗。第十一节 结核病的药物治疗一：临床基础1、 感染途径：呼吸道感染（飞沫感染）是肺结核的主要感染途径，消化道为次要途径。2、 临床表现：多数患者病灶轻微，无显著症状（1 ） 全身症状：午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗（2 ） 呼吸系统：胸壁有
34、刺痛，一般不剧烈二：治疗1、 非药物治疗（1 ） 做好患者消毒与隔离（2 ） 密切接触者接种卡介苗（3 ） 摄入高蛋白、高热量和维生素食物2、 化药治疗：活动性肺结核是化疗的主要适应症，对硬结已久的病灶则不需化疗。3、 初始方案和复制方案初始涂阳病例：（1）短程化疗方案：短期，以 HRZ 为基础，用药 6 个月，前 2 个月 S(E)HRZ，后 2 个月 HR；2S(E)HRZ/4HR（2 ）标准方案：12 个月疗程初始涂阴培阴病例：用药 4-5 个月；或者用药 12 个月：1SH/11HP(E)复制方案：用药 6 个月或者 8 个月慢性排菌者：+ 用卡丙卷氟（卡那霉素、丙硫异烟肼、卷曲霉素、
35、氟喹诺酮类）三：对症治疗1、 毒性症状有效抗结核治疗 1 周后多可消失，不必特殊处理；严重者，加用糖皮质激素。2、 咯血小量以对症治疗为主；中等/大量，注射垂体后叶素；咯血不止，局滴去甲肾上腺素。3、 手术治疗四：抗结核病药合理应用与药学监护原则：早期、联合、适量、规律和全程 链霉素和对氨基水杨酸毒性较强，剂量不宜加大； 利福平和异烟肼有肝肾毒性，需注意监测； 链霉素、异烟肼、乙胺丁醇、利福平（SHER）有抗生素后效应，可间歇治疗。PS：药物简写：异烟肼（H） ，利福平（R） ，链霉素（S ） ，乙胺丁醇（ E） ，吡嗪酰胺（Z） ，对氨基水杨酸（P）第十二节 艾滋病的药物治疗一：临床基础1、 由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染，在 T4 细胞繁殖；2、 传播途径：性行为/应用血液制品/ 吸毒/母婴传播3、 临床表现和机会性感染：特征：细胞免疫缺陷机会性感染：卡氏肺囊虫性肺炎（复方磺氨甲嘧碇）/弓形体病（乙胺嘧啶、磺胺嘧啶）/结核病（最常见）二：治疗与合理用药1、 基本治疗（支持疗法/免疫调节剂治疗/ 药物联合治疗）（1 ） 免疫调节剂治疗
