1、1一例发生 AAD 后相关抗菌药物的治疗分析随着抗生素的广泛应用，不合理用药的情况日渐突出，抗生素相关性腹泻(AAD)日益受到关注。AAD 发生于各年龄组，以老年人为多几乎所有抗生素均可诱发 ADD)(包括万古霉素、甲硝唑)，以广谱青霉素最常见，其次足头孢菌素类、克林霉索、氨基糖苷类、复方新诺明、抗癌药等 1。任何人在接受抗生素治疗 2 个月内或住院 72 小时以后发生腹泻，其大便为水样、糊样，每天3 次，连续 2 天以上，均应考虑发生 AAD 的可能。若伴有腹痛、发热、血白细胞计数升高，则应警惕伪膜性结肠炎（PMC）的可能。确诊有赖于病因学和组织学检查2。1 病史摘要患者仁钦，男，39 岁。
2、主诉：车祸 15 小时伤及左上肢，腹痛逐渐加重 10小时。于 2015 年 5 月 20 日入院。现病史：患者 15 小时前发生车祸，伤及头部及左下肢，以多发创伤收入我院急诊，患者十小时前自觉腹痛逐渐加重，疼痛逐步由左下腹弥漫至全腹，并伴恶心呕吐，停止排便排气，意识淡漠，血压下降至 80/40mmhg，心率升至 130次/分，尿量减少等休克症状。查体：膨隆、未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛，伴肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹叩诊呈鼓音，肠鸣弱。辅助检查：全腹增强 CT：腹腔游离气，注意胃肠道穿孔可能。上腹部部分肠管扩张，腹水，右肾小囊肿。左下肢血管超声：左下肢深静脉血流未见异常。入院诊断：1
3、多发性创伤 ；2、多发小肠破裂，弥漫性腹膜炎，感染性休克； 3、左侧股骨干骨折，左侧胫腓骨骨折。相关治疗过程：患者入室使用亚胺培南西司他丁钠 1g、q12h、ivgtt。5-22 患者感染指标升高，感染未控制 WBC13.36*109/L，NE%92.4%，考虑可能是抗菌药物未完全覆盖致病菌，给予扩大菌谱，加用万古霉素500mg、qd、ivgtt（患者存在 AKI 剂量调整后） ，覆盖球菌。5-25 患者出现腹泻，怀疑为亚胺培南西司他丁钠引起的抗生素相关性腹泻。因患者感染严重不能予以停药处理，给予更换窄菌谱抗菌药物，换为头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.25g、q12h、ivgtt，同时加用去甲万古霉素
4、、蒙脱石、双歧杆菌四联活菌片等药物鼻饲给药治疗腹泻。患者肾功能持续下降，给予 CRRT 治疗，所以予以调2整万古霉素用量改为 500mg、bid、ivgtt。5-31 患者感染较重WBC12.78*109/L， NE%76.4%，腹部可能性大，继续扩大菌谱考虑不除外真菌感染加用卡泊芬净 100mg,每日一次静脉滴注。2 分析2.1 ADD 与抗菌药物相关度于 ADD 的防治 3AAD 与使用抗生素种类、联合用药数量及疗程、住院天数、疾病严重程度、采用医疗干预措施等危险因素有关。较易引起 AAD 的抗生素为广谱青霉素或加酶抑制剂(2162)、第四代头孢菌素类(2059)、第三代头孢菌素类(204
5、5)、碳青霉烯类(200)等。防治措施主要是合理使用抗生素，用药要有明确指征，同时进行严格的、科学的指导与管理。临床上必须使用抗生素时，首先要选用窄谱抗生素，慎用广谱抗生素。一旦发生伪膜性肠炎，要立即停用原来的抗生素，然后根据致病菌种类的不同，通过药敏试验选择用药。对于轻、中度 AAD 的常规治疗包括补液，停用抗生素，或更换导致相关性腹泻危险性较低的抗生素，一般在停用抗生素 3 d 后临床症状缓解。治疗难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻可选用口服甲硝唑 250 mg，每日 4 次，或口服万古霉素 125mg，每日 4 次，10 d。最近报告双歧三联活菌 、酪酸梭状芽孢杆菌、地衣芽胞杆菌胶囊等微生物制剂
6、，对肠道正常菌群生长有促进作用，从而起到调整肠内正常菌群。据报道也有一定治疗作用。有建议口服生物制剂亦有预防作用 4。2.3 诊断分析患者发生不病原因稀便，便次增多，化验球杆比为 20:1。患者腹泻发生前使用的抗生素有亚胺培南西司他丁钠，使用 5 天及万古霉素刚刚使用 2 天，怀疑为亚胺培南西司他丁钠引起的抗生素相关性腹泻。2.4 治疗方案分析停用腹泻相关抗菌药物，因患者感染较重行更换抗菌药物处理。换用药物为头孢哌酮他唑巴坦钠，半合成三代头孢哌酮加酶抑制剂。与亚胺培南西司他丁钠对比，头孢哌酮对 G-作用较强，而 G+较弱并无抗厌氧菌作用，貌似缩窄了菌谱。但三代头孢加酶抑制剂仍然为广谱抗菌药物，
7、而且致 AAD 风险性稍高，这种药物调整可能效果不佳。但患者情况特殊，有感染性休克，感染细菌3又不甚明确，无法选择窄谱抗菌药物。只能在采取更换确定相关抗菌药物后，换用另一类型抗菌药物并对症治疗腹泻。即口服去甲万古霉素，并连用、蒙脱石、双歧杆菌四联活菌片等药物鼻饲给药调节肠道菌群。更换药物后患者腹泻症状有所好转，球杆比从最高的 20:1 至 5-30 时1：1。2.5 讨论亚胺培南西司他丁钠与头孢哌酮钠他唑巴坦钠均为广谱抗菌药物，而且两药在胆汁中含量均较高（头孢哌酮胆汁与尿液中含量最高） ，文献中提到吸收不完全或分泌进入胆汁导致肠内高浓度的抗生素更易发生 AAD5，这种药物本就用较易发生胃肠道的
8、不良反应。所以在本病例的治疗法案中变更后的抗菌药物似乎存在不小争议。甲硝唑和万古霉素的疗效相似(90)。为防止出现万古霉素耐药菌株，美国感染病学会、美国胃肠病学院和美国临床流行病学会推荐首选甲硝唑治疗，以防止突然出现万古霉素耐药菌 6，患者发生腹泻后应用去甲万古霉素口服治疗,是否可以考虑使用甲硝唑口服，又能预防耐药菌又能减少患者用药成本。因笔者所查文献有限有待以后进一步学习查证。患者为外科大手术后，存在休克器官功能障碍，入住 ICU，应用抗生素联合用药抗感染治疗，此患者存在很多增加感染 ADD 风险的因素，是否可以考虑在允许的情况下提前对 ADD 进行预防，比如应用 微生物制剂 7。3 小结I
9、CU 患者很多病人存在发生 ADD 的风险因素。所以临床药师应更注意监护抗菌药使用的合理情况，并注意监护患者相关反应，当发生 ADD 时，建议医生选择换用较安全（导致相关性腹泻危险性较低的，胆汁中含量较低的）抗菌药物。4参考文献1Hogenauer C;Hammer HF;Krejs GJ Mechanisms and mana gement of antibiotic-associated diarrhea1998(04)2朱燕风，抗生索相关性腹泻J-国外医学儿科学分册 2002 年 1 月第 29 卷第 1 期,46-48。3 白文元，重视抗生素相关性腹泻的预防和治疗J- 中华消化杂志 2
10、005 第 25 卷第8 期，449-450.4 江希昭，顾同进，抗生素相关性腹泻的诊断与治疗进展J- 中国新药与临床杂志， 2000 年 11 月，第 19 卷 第 6 期，487-488。5 杨雪松，抗生素相关性腹泻治疗现状评价J-中国医院用药评价与分析，2007，7（6）,407-408。6 P1ummer SWeaver MA。Harris JC，et a1Clostridium difficile pilot study：effects of probiotic supplementation on the incidence of Cdifficile diarrhoeaInt Microbiol，2004，7：59627 曹艳菊“， 张豫生“，微生态制剂对抗生素相关性腹泻预防作用的研究J- 中华医院感染学杂志 2007 年第 17 卷第 1 期 ，17-19。
