1、1脑梗死主诉现病史模板主诉：右侧肢体活动不利、言语困难 1 天。现病史：患者昨晨起时发现右侧肢体稍活动不利，当时尚能行走穿衣，未在意。下午出现右肢体活动不利加重，行走不稳，且出现言语不清，与人交流困难。不伴有明显头痛、头晕、恶心、流涎，无吞咽困难，无抽搐，无二便失禁。神志一直清晰。来本院急诊，查头颅 CT 未发现明显异常，考虑急性脑梗死，予 *等治疗后，今以“脑梗死”收入住院。病来患者精神可，纳如常，睡眠安，大小便尚调，体重无明显下降。高血压（眩晕）主诉现病史模板主诉：反复头晕 10 年，再发 5 小时。现病史：患者于 10 年起无明显诱因反复出现头晕，持续约半小时在休息后可缓解，不伴有恶心、
2、呕吐，亦无视物旋转及耳鸣，无头痛、眼花，无视物模糊及复视，无胸痛、心悸无气促、发绀，无晕厥，无四肢无力等。曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达 180/105mmHg，诊断为“高血压病” ，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院前 5 小时，感持续头晕，头重脚轻，休息后不能缓解，无视物模糊、视物旋转及耳鸣，无恶心、呕吐，无肢体无力，无意识障碍，无二便失禁，无心悸、气促，来我院门诊，查血压达 190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。COPD 主诉现病史模板主诉：
3、反复咳嗽咯痰 22 年，心悸、气急、浮肿 2 年，加重半月。现病史：患者自 22 年前受凉后出现咳嗽咯痰，经治而愈（当时具体情况不详） 。其后每于冬春天气转冷时易作咳嗽咯痰，晨起时咳嗽较明显，痰量较多，呈白色泡沫样。早年不伴有气急、喉间哮鸣、咯血及盗汗等。每次发作持续约 710 天，经服“消炎药” （具体不详）即可好转。每年发作 23 次，在秋末冬初或春季易发，但日常工作、生活不受影响。1981 年以来咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，发作常伴有气急、喉间哮鸣，经治（不详）症状多可在一月内缓解。如不及时治疗，每次发作往往持续约 3 个月左右，直到天气转暖时上述症状才可基本缓解。上楼、干重活有心悸、气急
4、感，但日常生活尚可基本自理。曾多次到本院就诊，其中，*年住本院内一科，诊断为：慢性气管炎、肺气肿。平时常服药（具体不详） 。平素有时伴发热，发热时，痰呈黄色脓性，痰量增加，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本院住院三次，诊断均为“慢性肺源性心脏病” 。半月前受凉后，上述症状又发作。痰量较多，为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经*治疗未见好转。今日下午来我院门诊，血像：白细胞 11.5109/L，中性 80%；胸片示：慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿。而以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”
5、收入住院。病来患者精神软，纳差，睡眠不佳，大小便尚调，体重无明显下降。2糖尿病主诉现病史模板主诉：口渴多饮 3 月，肢体末端麻木 1 月。现病史：3 月来口干多饮，四肢乏力，饭量正常，体重减轻约 10 斤，未到医院检查及治疗。1 个月前出现四肢麻木，以肢体末端为主，双侧基本对称，伴有视物模糊，但无复视。不伴有胸闷胸痛，无尿急、尿痛，无颈部肿块。昨来我院检查，测空腹血糖为14.1mmol/L，门诊以“糖尿病 ”收入院。病来患者精神稍软，纳佳，睡眠欠安，大小便尚调，体重下降约 5Kg。甲亢主诉现病史模板主诉：怕热、多汗、多食、消瘦 5 年余，胸闷、心悸 1 月余。现病史：患者于 1986 年 1
6、月无明显诱因出现乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食 200240g，每日进 45 餐。同年 3 月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本院门诊发现甲状腺肿大收治。当时检验：T4258nmol/L(20g/dl) ，诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日 30mg，2 个月后好转出院，继续服药 8 个月，病情稳定，自行停药。半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降约 10kg。今年4 月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4 月 4 日在本院急诊体检；心率 150/min，心律不齐，心电图证实为房颤。4 月 10 日复查仍为房颤。心率 140/min。甲状腺较前
7、增大。检查 T4283,lnmol/L(22g/dl) ，T84.62nmol/L(3ng/ml)。今来本院门诊，而以“甲亢”收入院。病来患者精神软，纳佳，睡眠不佳，大小便尚调，体重下降约 10Kg。风心心衰主诉现病史模板主诉：反复劳累后心悸、气急、浮肿 22 年余，加重 2 月余。现病史：患者于 1952 年至 1956 年间常宿营野外，经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968 年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1970 年起于快步行走约 500m 后感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1976 年后快步行走 200m 即感心悸、气急
8、，同时易患“感冒” ，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983 年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起 1 小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988 年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990 年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日 400500ml ，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于 1970 年在外院诊断为“风湿性心脏病” ，1976 年发现有“房颤” ，此后长期服用“地高辛” ，同时辅以“利尿剂
9、” ，近来增用“扩血管药物” （以上具体药物及剂量均不详） ，病情仍时轻时重。近 2 月来一直服地高辛，每日 0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。今日下午来我院门诊，血像：白细胞 11.5109/L，中性 80%；胸片：心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖；心电图：快速心房颤动，右室肥厚，ST-T 改变，部分与洋地黄作用有关。而以“风湿性心脏病，心衰”收入住院。病来患者精神软，纳差，睡眠3不佳，大小便尚调，体重无明显下降。体检（虚劳）主
10、诉现病史模板主诉：乏力一月。现病史：患者一月前起无明显诱因反复出现乏力，程度不重，无进行性加重。不伴有头晕耳鸣，无头痛、眼花，无胸痛、心悸，无气促、发绀，无恶心、呕吐，无腹痛腹泻。今来我院门诊，以“乏力原因待查”收住入院。自发病以来，精神欠佳，食欲尚可，睡眠欠安，入睡稍困难，二便如常，体重无明显变化。消化性溃疡主诉现病史模板主诉：反复上腹痛 20 年，加重 2 月。现病史：1969 年冬无明显诱因出现上腹正中隐痛，自行缓解。其后类似情况反复发作，常在饭后 2 小时发生，一直持续到下次进餐。进食后腹痛可缓解，不影响食欲。有时午夜腹痛，吃少许饮食能解痛。发作一般持续 23 周。每逢寒冷季节，饮食不
11、当，受凉及情绪不佳易诱发，发作时伴有反酸，嗳气，无呕吐及腹泻。长期以来，间断服用“普鲁本辛、胃舒平” （具体不详） ，一般可以解痛，未曾住院治疗。1985 年起，上腹痛发作时间延长，间歇时间缩短，发作次数增多。1989 年 11 月在*医院行胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎” ，今年 3 月上腹痛加重，疼痛失去规律性，呈持续性，进食后不缓解，甚或加重，常因腹痛惧食，腹痛向背部放射，但无右肩放射痛及发热，不厌油，痛时喜按。4 月 22 日解柏油样软便一次，量约 200g，无头昏、冷汗，呕血，诊断输液（具体不详）后次日粪色转黄。今来本院门诊，为进一步治疗，而以“十二指肠球部溃疡
12、，胃癌待排”收入院。病来患者精神软，纳差，睡眠不佳，大小便尚调，体重无明显下降。肾病综合征主诉现病史模板主诉：面部、双下肢浮肿二月。现病史：患者于 1990 年 7 月中旬开始，面部和两下肢浮肿，面部浮肿以两上睑明显，晨起时尤甚，两下肢浮肿以晚间为甚，劳累时常加重。伴有腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心，无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深，无血尿，无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛。门诊检查：血压波动于 110120/7080mmHg ，偶达140/90mmHg。多次尿常规：蛋白+，余项正常。尿本周氏蛋白阴性。血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐 88.4mol/l
13、。血浆总蛋白 55g/L，白蛋白 28g/L，球蛋白27g./L， ALT28U。乙型肝炎抗原抗体系列检测：HBsAg 及 HBeAg 阳性，余项阴性。血清胆固醇 12.93mmol/dl。在杭州市中医院曾诊断“急性肾炎” ，一直服用中药，间断服用“氢氯噻嗪、螺内酯” （具体不详） ，但浮肿未消，并逐渐加重。今来本院门诊，为进一步治疗，而以“肾病综合征”收入院。病来患者精神软，纳差，睡眠不佳，大小便尚调，体重无明显下降。转出记录4胡鸣凤，女，32 岁。因“*”于 2014-4-30 入院。入院时查体： *。入院前检查：*。入院后返回检查：*。入院诊断：*。入院后经*治疗。由于病程较长、病情较重
14、，请*科*医师会诊，建议转*科进一步治疗。经患者家属同意，今予转外科。转出诊断：*。转入记录胡鸣凤，女，32 岁。因“*”于 2014-4-30 住本院外科。入院时查体： *。入院前检查：*。入院后返回检查：*。入院诊断：*。入院后经*治疗，目前*，今予转本科进一步治疗。转入诊断：*。阶段小结患者，*，性，岁。因“*”于 2014.入院。入院时查体：*。入院前检查：*。入院诊断：。入院后返回报告示：*无殊；*。入院后予*治疗。目前患者*，查体：*。复查*。目前诊断：*。下一步准备继续予*治疗。一般病程记录患者诉无明显不适。查体：心率 72 次/分，双肺呼吸音清。腹无殊。神经系统无明显阳性体征。返回辅检报告：*无殊；*异常：可予近日复查；*异常：予*处理。病情基本稳定，继续观察。
