1、医 疗 机 构 分 类 登 记 审 批 表编号：一、医疗机构名称二、执业许可证登记号三、法定代理人（主要负责人）四、服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员五、设置单位（注 1）六、申明性质 非营利性（政府办） 非营利性（非政府办） 营利性七、注册总资金、投资渠道来源和性质（注 2）八、收支结余的使用去向或盈余分配方式九、其他需要说明的情况十、申请单位签章单位法定代理人或主要负责人（签名）：日 期：单位（盖章）：以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机构填写十一、设置审批的卫生行政部 门或上级主管部门十二、执业登记的卫生行政部 门审核意见十三、备 注填表说明：注 1：指政府机关、事业单
2、位、企 业、社会团体和其他社会 组织及个人；注 2：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会 团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐 赠、贷款等。医 疗 机 构 分 类 登 记 审 批 表 （ 式 样 ）编号：一、医疗机构名称 陈巴尔虎旗蒙医院二、执业许可证登记号 1234567891234567891234三、法定代理人（主要负责人） 某某某四、服务对象 社会 内部 社会+内部五、设置单位（注 1） 事业单位六、申明性质 非营利性 营利性七、注册总资金、投 资渠道来源和性质（注 2）旗财政每年投入工资 20 万元。八、收支结余的使用去向或盈余分配方式购买药品及办公用品。九、其他需要说明的情况需求发展，需要投资。十、申请单位签章单位法定代理人或主要负责人（签名）：日 期：单位（盖章）：以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机构填写十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门同意经办人： 单位（盖章）： 年 月 日十二、执业登记的卫生行政部门审核意见同意申请非营利性医疗机构经办人： 单位（盖章）： 年 月 日十三、备 注填表说明：注 1：指政府机关、事业单位、企 业、社会团体和其他社会 组织及个人；注 2：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会 团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐 赠、贷款等。
