1、25 例颅内动脉瘤显微夹闭术的护理配合许雅兰摘要 总结 25 例颅内动脉瘤显微夹闭术的护理配合经验，包括术前细致心理护理、特殊器械的准备、巡回护士实施安全有效的静脉通路管理及密切术中观察，器械护士严格无菌操作和显微神经外科配合技术。25 例患者均完成手术，术中并发症及时处理，有效避免了可能的手术风险。颅内动脉瘤是动脉瘤壁上的异常膨出，是引起蛛网膜下腔出血的最常见原因。 1动脉瘤夹闭术是将动脉瘤排除于血循环之外，从而有效防止其再次破裂，是处理颅内动脉瘤的标准方法。2关键词 颅内动脉瘤；显微夹闭术；护理配合Key Words Intracranial aneurysm；Microsurgery ；
2、Inrtaoperative Care此病发病凶险，病死率和致残率极高，通过动脉瘤夹闭术可以成功挽救病人的生命，减少致残率。我院自 2009 年 3 月至 2010 年6 月，共实施颅内动脉瘤显微夹闭术 25 例，由于此手术涉及显微神经外科精细操作，且颅内手术风险较大，术中、术后并发症较多，对手术配合和护理提出了新的挑战，现将护理配合报告如下：1 临床资料本组 25 例，男：6 例，女：19 例，年龄 2366 岁，临床主要症状多由蛛网膜下腔出血引起的，表现为头痛、恶心呕吐和（或）神经官能障碍、昏迷。全组病例均经 CTA 和（或）DSA 确诊，其中前交通动脉瘤 6 例，中动脉瘤 4 例，后交通
3、动脉瘤 14 例（其中破裂 4 例），颈内动脉瘤 1 例。动脉瘤除一例后交通动脉瘤呈梭形，余均呈球形或葫芦状，瘤颈 0.61.3cm。术前按 Hunt-Hess 分级3，II 级 12例，III 级 10 例，IV3 例。既往有高血压史 11 例。全部病例均在气管插管全麻下行颅内动脉瘤夹闭术。根据动脉瘤不同部位，采用相应手术入路，脑肿胀者切开皮肤前脱 20%甘露醇 250ml+Dxm5mg 静脉滴注，再切开硬脑膜，在显微镜下解剖脑池载动脉瘤，分离显露动脉瘤颈，选择合适的动脉瘤夹夹闭动脉瘤，手术经过顺利，术后血管造影复查，4 例显示夹闭不全，21 例动脉瘤均消失。术后 21 例恢复良好，2 例肢
4、体偏瘫，1 例血管痉挛死亡。2 护理2.1 术前准备2.1.1 了解手术方案由于脑动脉瘤解剖结构复杂，手术时间长，风险大，所需器械特殊，所以参加配合手术的护士应与术者进行全面沟通，详细了解手术入路，动脉瘤位置、结构与周围组织关系，评估术中所需特殊物品种类：如神经剥离等，不同类型显微剪刀和动脉瘤夹等，提前准备充分。2.1.2 术前访视本组动脉瘤 18 例伴有蛛网膜下腔出血症状，其中意识障碍或嗜睡 10 例，表现为剧烈头痛、喷射状呕吐、肢体运动功能障碍。患者情绪极不稳定、烦燥不安，加之发病突然，既往患者及家属无手术经历，无疑会造成过度紧张、兴奋或悲伤等情绪波动、造成血压波，导致动脉瘤破裂而危及生命
5、。经过手术室护士的术前访视，主动向患者家属及意识清醒患者详细介绍手术室环境、麻醉方法、手术大致过程以及手术者成功案例，需患者及家属配合要点等，减轻患者及家属的心理压力，使其以积极的心态配合手术。神志清楚者均以良好心态接受手术。2.1.3 物品准备除常规敷料和开颅器械外，另备特殊物品；3 路吸引器、微量输液泵、自动头架、双极电凝器、高速电钻磨钻、显微镜及显示录像系统、显微器械、不同型号动脉瘤夹持器及动脉瘤夹，备好各种降压药及抢救药物。2.2 术中配合2.2.1 巡回护士配合2.2.1.1 仪器摆放和使用：将单极和双极电凝器、高速电钻仪器等摆放在术者脚下远离术野，显微镜摆放在患者头部上方，协助调节
6、显微镜位置、目镜光圈大小、瞳距距离调至最佳使用状态、连接显示录像系统、协助器械护士安置无菌显微镜套、打开硬脑膜后协助术者移显微镜至床前，对准术野，手术开始后根据术者需要调节电凝、电钻、铣刀、磨钻的输出功率。2.2.1.2 建立良好的静脉通路：选择 18-20G 的静脉留置针，在上肢建立静脉通路。选择锁骨下静脉穿刺，置入深静脉留置针。协助动脉穿刺，做桡动脉有创血压监测。2.2.1.3 麻醉和体位：配合麻醉师操作，待麻醉成功后用眼贴保护双眼。取平卧位，撤下手术床头板，五人合力移患者至头托上，搬动时注意保护患者头部，防止外力及震动引起瘤体出血。上脑外科自动牵开头架，调整头架至最佳位置。2.2.1.4
7、 术中观察：术中观察患者血压、尿量、出血量及并发症。动脉瘤解剖瘤颈，阻断载动脉瘤循环和夹闭动脉瘤需精确控制血压，可减少术中出血和顺利放置动脉瘤夹，护士应密切观察血压变化，协助麻醉师及时调整降压药物的剂量、浓度。观察尿量，至少1ml/kg.h4。护士需密切观察尿量以防控制性降压引起急性肾衰。降压期间尿量减少，但尿管内有尿液缓慢流出，每小时用带刻度量杯记量，尿量均大于 1ml/kg.h。术后监测肾功能正常。通过带刻度吸引器储液瓶准确观察并记录出血量。术前备红细胞、血浆、充足的晶体液和胶体液。术中并发症主要有脑动脉瘤破裂和脑血管痉挛。术中脑动脉瘤破裂是灾难性的，一旦发生动脉瘤破裂，应及时应用 2 路
8、吸引器，备合适型号的临时阻断夹并记录阻断时间，一般控制 1520 分钟内，如是阻断大脑中动脉瘤，应控制在 15 分钟内，否则易引起脑血管痉挛5。本组有 1 例分离时发生破裂，2 例夹闭时发生破裂，出血凶猛，立即予 2 路吸引器吸引术野出血，临时阻断载瘤动脉，台下徒手压迫颈总动脉，快速输液扩容输红细胞等抢救措施，患者转危为安，手术顺利进行。脑血管痉挛是因手术操作及血液刺激所引起反射性脑血管收缩，造成脑缺血或损害，所以应准备生理盐水冲洗术野，罂粟碱脑棉缓解脑血管痉挛、同时配合麻醉师应用尼莫地平扩血管。2.2.2 器械护士配合术前一天备齐手术所需物品，术晨再次检查核对手术物品，提前 20 分钟洗手、
9、整理器械车、检查器械完整性、连接电钻、磨钻、铣刀系统、套显微镜套，通过显示屏密切观察手术步骤，做好动脉瘤破裂出血准备，备好大小合适的脑棉、止血纱布、明胶海绵，双极电凝镊，持续滴水，避免局部高温引起脑痉挛，备好合适型号的临时阻断夹，动脉瘤夹。传递显微手术器械时应轻、稳、准。医生口述所需器械，器械护士传递时须复述。3 医疗器械的使用与保养术中使用的显微器械和高速电钻、磨钻、铣刀属贵重精细器械，显微器械在使用时要轻拿轻放，避免碰撞，用后按清洗流程清洗、烘干、上专用保养油。电钻手柄不可过热，使用时应用湿盐水纱布降温或随时准备更换备用手柄，手术结束后按清洗流程仔细操作。用压缩空气将柄内水份吹干，保持干燥
10、防止生锈。使用专用清洁油和润滑油进行 3 分钟的冲洗和润滑，然后用干布擦干残留的润滑油。4 小结随着检查水平的提高，神经外科显微技术的发展，显微器械的不断更新，大部分颅内动脉瘤都可以通过直视下夹闭。但此手术难度大，危险性高，只有通过手术者、麻醉师、护士通力合作，才能保证手术取得最安全、最有效的效果。参与手术配合的护士术前了解病情、做好患者的心理护理、充分的术前物品准备、术中细致的病情观察、密切的术中配合、及时采取有效的护理措施，对保证手术顺利完成、减少术中并发症发生，保证手术成功具有十分重要的意义。参考文献1刘承基 .脑血管外科学，南京；江苏科学技术出版社，1999.12。2杨树源 .实用 N 外科手术技巧，天津；天津科学技术出版社，2002.269。3Henry H.schmidek.王任直泽.神经外科手术学.北京；人民卫生出版社，2003.1041。4庄心良、曾因明、陈伯銮.现代麻醉学，北京；人民卫生出版社，2003.1706。5沈健康、赵卫国、卞留贵等.颅内巨大动脉瘤的显微外科手术治疗.中华神经外科杂志，2005.21（11）：643646。
