1、伊犁哈萨克自治州奎屯医院病历续页 门诊号 姓名 奴尔扎提 妇 科 10 组 28 床 住院号 1001120第 页1姓名 奴尔扎提 性别 女 年龄 34 岁 婚否 已婚 民族 哈族籍贯 新疆 工作单位 托里 职业 职工家庭出生 农民 病史申诉者 本人 可靠性 供参考入院时间 2010-1-25 10：50 病史录取时间 2010-1-25 11：30 主诉 ：发现会阴旧裂半年现在症：既往月经规律，4-5 天/28-30 天，量中，无痛经，末次月经 2010-1-18。自诉于 2005 年 8 月 25 日足月自然分娩巨大儿时（新生儿体重 4200g） ，会阴裂伤，当时在当地医院就诊给予缝合术后
2、感染愈合欠佳。近一年无明显诱因反复出现腹泻，呈水样便，无血便，未诊治。产时产后出血不多，半年前外院妇科检查发现会阴旧裂，无明显不适主诉，此次为进一步诊疗来我院。故门诊以“会阴旧裂”收住我科。病程中无停经史，无月经改变，无腹痛，无恶心、呕吐及发热等症状，精神尚可，饮食睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。既往史：患者否认有肝炎、结核、伤寒等传染性疾病史，否认外伤史，余无手术史，否认有食物及药物过敏史，系统预防接种史不详。 个人史：生于新疆，大专文化程度，教师，否认疫区居住史，否认冶游史，生活居住及工作条件一般，否认有嗜烟饮酒等不良特殊嗜好。 月经婚育史：13（岁）3-5 天/28-30 天，量中
3、，无痛经血块史，24 岁已婚，G2P2，自然分娩两次，爱人均体健，家庭关系和睦。 伊犁哈萨克自治州奎屯医院病历续页 门诊号 姓名 奴尔扎提 妇 科 10 组 28 床 住院号 1001120第 页2家族史：父亲胃癌去世，母亲食道癌去世，兄妹 8 人，均体健。否认有家族性遗传病史及传染性疾病史。 体 格 检 查T：36.8 P 80 次/分 R：20 次/分 BP：120/90mmHg W:91Kg发育正常，营养中等，体形匀称，意识清晰，表情自然，步入病区，问答切题，查体合作，自主体位。全身皮肤粘膜略苍白，无黄染及出血点，各浅表淋巴结未及肿大。头颅正形，五官端正，双侧眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜
4、略苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻通畅无畸形，乳突区及副鼻窦区未及压痛。口唇略苍白，无发绀，牙龈无红肿溢脓，齿列齐，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，未及颈静脉充盈。气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓正常无畸形，两侧呼吸运动相等，语颤一致，无胸膜摩擦感，两肺叩呈清音，肺下界及移动度正常，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散及抬举感，心界不大，心率 80 次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，腹叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门未及异常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无浮肿，生理性反射存在，
5、病理性反射未引出，脑膜刺激征阴性。妇 科 检 查外阴：呈已婚已产型，阴毛呈女性分布，会阴陈旧性度裂伤，无活动性伊犁哈萨克自治州奎屯医院病历续页 门诊号 姓名 奴尔扎提 妇 科 10 组 28 床 住院号 1001120第 页3出血，粘膜完整，无破溃。阴道：通畅，未见异常分泌物。宫颈：无肥大，I糜烂，无纳氏囊肿。子宫：后位、正常大小，质中，光滑，活动度尚可，无压痛。附件：双侧附件均未触及异常。 辅 助 检 查 宫颈涂片示：巴氏级确定诊断： 初步诊断：1、会阴旧裂 1、会阴旧裂2、慢性宫颈炎 2、慢性宫颈炎确诊诊断日期：2010-1-25 伊犁哈萨克自治州奎屯医院病历续页 门诊号 姓名 奴尔扎提
6、妇 科 10 组 28 床 住院号 1001120第 页42010-1-25 11：50 首 次 病 程 录奴尔扎提 女 34 岁 哈族 职工 入院日期：2010-1-25 10：50主诉及现病史：患者以“发现会阴旧裂半年”为主诉入院。既往月经规律，4-5 天/28-30 天，量中，无痛经，末次月经 2010-1-18。自诉于 2005 年 8 月 25日足月自然分娩巨大儿时（新生儿体重 4200g） ，会阴裂伤，当时在当地医院就诊给予缝合术后感染愈合欠佳。近一年无明显诱因反复出现腹泻，呈水样便，无血便，未诊治。产时产后出血不多，半年前外院妇科检查发现会阴旧裂，无明显不适主诉，此次为进一步诊疗
7、来我院。故门诊以“会阴旧裂”收住我科。 病程中无停经史，无月经改变，无腹痛，无恶心、呕吐及发热等症状，精神尚可，饮食睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。查体：T：36.8 P 80 次/分 R：20 次/分 BP：120/90mmHg W:91Kg 心肺未及明显异常，腹软，无压痛，肝脾未及肿大。妇检示：外阴：呈已婚已产型，阴毛呈女性分布，会阴陈旧性度裂伤，无活动性出血，粘膜完整，无破溃。阴道：通畅，未见异常分泌物。宫颈：无肥大，I糜烂，无纳氏囊肿。子宫：后位、正常大小，质中，光滑，活动度尚可，无压痛。附件：双侧附件均未触及异常。 辅助检查：宫颈涂片示：巴氏级。诊断依据：1、发现会阴旧裂半年。
8、2、查体：T： 36.8 P 80 次/分 R：20 次/分 BP：120/90mmHg W:91Kg，心肺未及明显异常，腹软，无压痛，伊犁哈萨克自治州奎屯医院病历续页 门诊号 姓名 奴尔扎提 妇 科 10 组 28 床 住院号 1001120第 页5肝脾未及肿大。妇检示：外阴：呈已婚已产型，阴毛呈女性分布，会阴陈旧性度裂伤，无活动性出血，粘膜完整，无破溃。阴道：通畅，未见异常分泌物。宫颈：无肥大，I糜烂，无纳氏囊肿。子宫：后位、正常大小，质中，光滑，活动度尚可，无压痛。附件：双侧附件均未触及异常。3、辅助检查：宫颈涂片示：巴氏级。鉴别诊断：1、大阴唇疝：阴唇疝在平卧位或用手指推移时可以消失，
9、扪之较软，境界不十分清楚。据此该患者可排除此病。2、外阴中肾管囊肿：多位于处女膜、前庭、小阴唇及阴蒂周围，囊肿体积较小，直径一般不超过 2 厘米，很少发生感染。 。初步诊断：1、会阴旧裂2、慢性宫颈炎诊疗计划：1、妇科常规级护理，普食。2、完善血尿便常规，心电图 ，生化，凝血，乙肝五项，凝血功能，血沉，妇科彩超。3、待完善相关检查后给予择期手术。 伊犁哈萨克自治州奎屯医院病历续页 门诊号 姓名 奴尔扎提 妇 科 10 组 28 床 住院号 1001120第 页62010-1-26 杨昕霞主任医师查房录今日查房，杨昕霞主任医师详阅病历诊视病人后示：1、发现会阴旧裂半年。2、查体：T ：36.8
10、P 80 次/分 R：20 次/分 BP： 120/90mmHg W:91Kg，心肺未及明显异常，腹软，无压痛，肝脾未及肿大。妇检示：外阴：呈已婚已产型，阴毛呈女性分布，会阴陈旧性度裂伤，无活动性出血，粘膜完整，无破溃。阴道：通畅，未见异常分泌物。宫颈：无肥大，I 糜烂，无纳氏囊肿。子宫：后位、正常大小，质中，光滑，活动度尚可，无压痛。附件：双侧附件均未触及异常。3、辅助检查：宫颈涂片示：巴氏级。指示：结合患者病史，体征，辅助检查，考虑 1、会阴旧裂，给予完善有关辅检后择期手术。2010-1-27 艾君主治医师查房录一般情况良好，无不适主诉。查体：四测正常，心肺未及明显异常，腹软，无压痛，肝脾
11、未及。尿、便常规、凝血全项正常，血常规正常，心电图示：窦律。艾君主治医师查房录查房后示：诊断明确，辅检未见异常，患者目前无手术禁忌症，待手术治疗。2010-1-28 术前小结奴尔扎提 女 34 岁 哈族伊犁哈萨克自治州奎屯医院病历续页 门诊号 姓名 奴尔扎提 妇 科 10 组 28 床 住院号 1001120第 页7术前诊断：1、会阴旧裂 2、慢性宫颈炎诊断依据：1、发现会阴旧裂半年。2、查体：T： 36.8 P 80 次/分 R：20 次/分 BP：120/90mmHg W:91Kg，心肺未及明显异常，腹软，无压痛，肝脾未及肿大。妇检示：外阴：呈已婚已产型，阴毛呈女性分布，会阴陈旧性度裂伤，
12、无活动性出血，粘膜完整，无破溃。阴道：通畅，未见异常分泌物。宫颈：无肥大，I糜烂，无纳氏囊肿。子宫：后位、正常大小，质中，光滑，活动度尚可，无压痛。附件：双侧附件均未触及异常。3、辅助检查：宫颈涂片示：巴氏级。手术指征：会阴旧裂手术方式：会阴旧裂修补术麻醉方式：由麻醉师选择。注意事项：详见手术志愿书。术前准备：备皮，备血，术后留置导尿，交代病情，签手术志愿书。2010-1-29 术 后 记 录已施手术名称：会阴旧裂修补术手术经过：麻醉成功后手术，患者取膀胱截石位，外阴、阴道，宫颈常规消毒，铺消毒巾，双侧大阴唇固定于双侧大腿内侧，阴道后壁粘膜下 0.9%氯化钠注射液+ 催产素 10 单位注射，分
13、离阴道后壁粘膜，切除部分阴道后壁粘膜。伊犁哈萨克自治州奎屯医院病历续页 门诊号 姓名 奴尔扎提 妇 科 10 组 28 床 住院号 1001120第 页8用 0/1 生物线荷包缝合阴道后壁粘膜。0/1 生物线间断缝合阴道粘膜，会阴部用4 号丝线间断 3 针，检查：无渗血，清点纱布、器械无误，用油纱填塞阴道，预防止血。手术顺利，术中失血约 50ml，术后尿量 300ml,色清。病人安返病区。术后诊断：1、会阴旧裂 2、慢性宫颈炎术后情况：患者生命体征平稳，尿管通畅，色清，阴道无异常分泌物。 观察和处理重点：观测生命体征变化，尿管及阴道分泌物情况，注意观察肠鸣音，及腹胀情况。2010-1-30 艾
14、君主治医师查房录患者术后第一日，神志清，精神可，未通气，尿管通畅，尿色清，量约2550ml，切口疼痛，可忍受，余无不适主诉，阴道无异常分泌物。查体：T：36.8 ，BP：100/75mmHg，心肺未及异常。艾君主治医师查房后示：嘱患者适当床上翻身活动，促进胃肠功能恢复，予以适当补液，抗炎对症治疗，继观病情变化。2010-1-31 杨昕霞主任医师查房录今日查房，杨昕霞主任医师详阅病历诊视病人后示：1、患者术后第二日，精神可，神智清，已通气，进少量流质饮食，尿管通畅，尿色清，尿量2600ml，阴道无异常分泌物。2、查体：T37.4，心肺未及明显异常，腹软，无伊犁哈萨克自治州奎屯医院病历续页 门诊号
15、 姓名 奴尔扎提 妇 科 10 组 28 床 住院号 1001120第 页9压痛，肝脾未及肿大。会阴切口干燥，无红肿渗出。指示：患者术后一般情况可，体温血压平稳，可复查血常规，正常后停用抗生素，注意阴道分泌物情况。2010-2-1 患者一般情况可，大便已解，小便清畅，阴道无异常分泌物。查体：T：36.4-37.0C，心肺未及明显异常，腹软，无压痛，肝脾未及肿大。切口干燥，无红肿渗出，阴道无异常分泌物,尿管已拔除，能自行小便，无膀胱刺激症。复查血常规结果待报。2010-2-4 艾君主治医师查房录患者一般情况可，余无不适。查体：T36.0-37.8 ，心肺未及明显异常，腹软，无压痛，肝脾未及肿大。切口干燥，无红肿渗出，阴道无异常分泌物，会阴切口愈合良好。艾君主治医师查房后示：患者目前病情平稳，今日停用抗炎药，明日报出院，嘱全休 1 个月，术后禁止性生活 1 月及注意妇科卫生，避免重体力劳动。
