1、第 二 军 医 大 学 附 属 长 征 医 院姓名 杨耀忠 科室 骨科 病区 777 床号 14 ID 号 住院号 38384866第 1 页入 院 记 录姓 名 ： 杨 耀 忠 工 作 单 位 和 职 业 ： 职 工性 别 ： 男 家 庭 地 址 ： 闵 行 区 江 川 路 街 道 凤 庆 路 1061 弄 18号年 龄 ： 57 岁 入 院 日 期 ： 2006-08-01 11:00婚 否 ： 已 婚 病 史 采 集 日 期 ： 2006-08-01 11:10籍 贯 ： 上 海 市 病 史 记 录 日 期 ： 2006-08-01 11:50民 族 ： 汉 病 情 陈 述 者 ： 患
2、者 本 人主 诉 :外 伤 后 右 侧 腰 腿 痛 伴 间 歇 性 跛 行 1 年 ,加 重 6 月 。现 病 史 :患 者 1 年 前 外 伤 后 出 现 腰 部 疼 痛 及 右 大 腿 后 侧 疼 痛 ， 性 质 为 酸 痛 ， 并 伴 有 间歇 性 跛 行 ， 每 行 走 1000 米 左 右 需 休 息 片 刻 方 能 继 续 行 走 ， 骑 自 行 车 无 障 碍 。 就 诊 于 上 海市 第 五 人 民 医 院 ， 行 腰 椎 CT 检 查 ， 诊 断 考 虑 为 “腰 椎 滑 脱 ”， 未 系 统 治 疗 。 后 病 情 反 复发 作 逐 渐 加 重 ， 近 6 月 来 腰 痛
3、及 右 下 肢 疼 痛 和 间 歇 性 跛 行 明 显 加 重 ， 每 行 走 500 米 左 右即 需 休 息 。 今 到 我 院 行 腰 椎 MRI 检 查 示 ： “腰 4 椎 体 滑 脱 ， 腰 椎 管 狭 窄 ”， 后 拟 “外 伤 后腰 椎 体 滑 脱 、 腰 椎 管 狭 窄 ”收 入 我 科 。 患 病 来 无 发 热 、 盗 汗 ， 精 神 尚 好 ， 夜 间 睡 眠 稍 差 ，食 欲 可 ， 体 重 无 明 显 下 降 。既 往 史 ： 既 往 体 健 ， 否 认 “肝 炎 ”、 “伤 寒 ”、 “疟 疾 ”、 “结 核 ”等 传 染 病 病 史 ， 否认 有 “心 脏 病
4、”、 “糖 尿 病 ”、 “哮 喘 ”、 “支 气 管 炎 ”等 病 史 。 否 认 食 物 过 敏 以 及 中 毒 史 ，否 认 手 术 史 ， 预 防 接 种 史 不 详 。个 人 史 : 生 于 并 久 居 原 籍 ， 无 长 期 外 地 久 居 史 ， 否 认 有 疫 区 、 疫 2222222 222333333333333444444444444444444422222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222333333333333333333333333333333333333333333333333333
5、3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333332122222222 水 接 触 史 。 已 婚 ， 爱 人 及 孩 子 体 健 ， 无 烟 酒 等 特 殊 生 活 嗜 好 。家 族 史 : 家 人 均 体 健 ， 无 类 似 病 史 ， 否 认 有 家 族 性 遗 传 病 和 类 似 病 史 。体 格 检 查体 温 36.4 脉 搏
6、 85 次 /分 呼 吸 20 次 /分 血 压 105/60 mm Hg神 志 清 楚 ， 精 神 好 ， 发 育 正 常 , 营 养 中 等 ， 面 色 红 润 ， 言 语 流 利 ， 查 体 合 作 。 全 身第 二 军 医 大 学 附 属 长 征 医 院姓名 杨耀忠 科室 骨科 病区 777 床号 14 ID 号 住院号 38384866第 2 页皮 肤 粘 膜 无 黄 染 ， 浅 表 淋 巴 结 未 触 及 肿 大 。 头 颅 无 畸 形 ， 毛 发 分 布 均 匀 。 双 侧 眼 球 活 动自 如 ， 双 侧 瞳 孔 等 大 等 圆 ， 对 光 反 射 灵 敏 。 耳 廓 无 畸
7、形 ， 外 耳 道 未 见 异 常 分 泌 物 ， 听 力正 常 。 鼻 腔 通 畅 ， 鼻 中 隔 无 偏 曲 。 口 唇 无 紫 绀 ， 牙 龈 无 红 肿 以 及 异 常 分 泌 物 ， 伸 舌 居 中 ，双 侧 扁 桃 体 未 见 肿 大 及 脓 性 分 泌 物 。 颈 软 ， 无 抵 抗 ， 气 管 居 中 ， 两 侧 甲 状 腺 未 及 肿 大 及结 节 。 胸 廓 对 称 无 畸 形 ， 双 肺 叩 诊 呈 清 音 ， 双 肺 呼 吸 音 清 ， 未 闻 及 干 湿 罗 音 。 心 尖 搏 动位 于 左 第 五 肋 间 锁 骨 中 线 内 侧 ， 心 脏 相 对 浊 音 界 处
8、于 正 常 范 围 内 ， 心 率 ： 85 次 /分 ，律 齐 ， 各 瓣 膜 听 诊 区 未 闻 及 病 理 性 杂 音 。 腹 膨 隆 、 柔 软 ， 全 腹 无 压 痛 及 反 跳 痛 ， 肝 、 脾肋 下 未 及 ， 肝 脾 肾 区 无 压 痛 及 叩 击 痛 ， 未 触 及 腹 部 异 常 包 块 。 移 动 性 浊 音 阴 性 ， 肠 鸣 音正 常 。 肛 门 、 外 生 殖 器 未 见 异 常 。 脊 柱 、 四 肢 及 神 经 系 统 检 查 见 专 科 检 查 。专 科 情 况 ： 腰 椎 生 理 曲 度 存 在 。 双 下 肢 肌 肉 无 萎 缩 ， 双 上 肢 肌 力
9、、 肌 张 力 、 腱 反 射无 明 显 异 常 。 腰 4、 5， 腰 5 骶 1 棘 突 压 痛 和 叩 击 痛 （ ） ， 腰 椎 右 侧 侧 弯 活 动 受 限 。 双下 肢 直 腿 抬 高 试 验 （ -） ， “4”字 试 验 （ ） 。 双 下 肢 感 觉 无 明 显 减 退 。 双 侧 股 四 头 肌 、左 胫 前 肌 、 踇 长 伸 肌 、 踇 长 屈 肌 肌 力 级 。 左 侧 膝 反 射 、 跟 腱 反 射 减 弱 、 右 侧 膝 反 射 、跟 腱 反 射 消 失 ， 双 侧 Hoffmans 征 （ ） ， 双 侧 踝 阵 挛 （ ） ， 双 侧 babinski 征
10、（ ） 。会 阴 部 感 觉 及 肛 门 反 射 正 常 。辅 助 检 查 : CT（ 上 海 市 第 五 人 民 医 院 2005-06-04） 示 ： 1、 腰 椎 间 盘 突 出 症 ； 腰 5/骶 1 椎 间 盘 变 性 ； 2、 腰 4 椎 体 向 前 I 度 滑 脱 伴 腰 4/5 双 侧 小 关 节 退 变 ， 黄 韧 带 肥 厚 ， 椎管 变 窄 。 3、 腰 椎 退 变 。 MRI(本 院 2006-07-18） 示 ： 1、 腰 椎 退 变 ， 腰 4 不 稳 ； 2、 腰4/5、 腰 5/骶 1 椎 间 盘 突 出 。最 后 诊 断 ： (2006-08-01) 初 步
11、诊 断 ：1、 腰 4 椎 体 向 前 滑 脱 I 度 2、 腰 椎 管 狭 窄 症3、 腰 4/5、 腰 5/骶 1 椎 间 盘 突 出 症1、 腰 4 椎 湖 体 滑 脱 I 度 2、 腰 椎 管 狭 窄 症3、 腰 4/5、 腰 5/骶 1 椎 间 盘 突 出 症第 二 军 医 大 学 附 属 长 征 医 院姓名 杨耀忠 科室 骨科 病区 777 床号 14 ID 号 住院号 38384866第 3 页首 次 病 程 记 录2006-08-01 19： 00患者杨 耀 忠 ，男，5 7 岁 ，因“外 伤 后 右 侧 腰 腿 痛 伴 间 歇 性 跛 行 1 年 ,加 重 6 月 。 ”入院
12、 。 分 析 病 史 特 点 如 下 ：1、 患 者 老 年 男 性 ， 病 史 长 ， 症 状 进 行 性 加 重 。2、 患 者 1 年 前 外 伤 后 出 现 腰 部 疼 痛 及 右 大 腿 后 侧 疼 痛 ， 性 质 为 酸 痛 ， 并 伴 有 间 歇 性跛 行 ， 每 行 走 1000 米 左 右 需 休 息 片 刻 方 能 继 续 行 走 ， 骑 自 行 车 无 障 碍 。 就 诊 于 上 海 市 第五 人 民 医 院 ， 行 腰 椎 CT 检 查 ， 诊 断 考 虑 为 “腰 椎 滑 脱 ”， 未 系 统 治 疗 。 后 病 情 反 复 发 作逐 渐 加 重 ， 近 6 月 来
13、腰 痛 及 右 下 肢 疼 痛 和 间 歇 性 跛 行 明 显 加 重 ， 每 行 走 500 米 左 右 即 需休 息 。 今 到 我 院 行 腰 椎 MRI 检 查 示 ： “腰 4 椎 体 滑 脱 ， 腰 椎 管 狭 窄 ”， 后 拟 “外 伤 后 腰 椎体 滑 脱 、 腰 椎 管 狭 窄 ”收 入 我 科 。 患 病 来 无 发 热 、 盗 汗 ， 精 神 尚 好 ， 夜 间 睡 眠 稍 差 ， 食 欲可 ， 体 重 无 明 显 下 降 。 3、 专 科 情 况 ： 腰 椎 生 理 曲 度 存 在 。 双 下 肢 肌 肉 无 萎 缩 ， 双 上 肢 肌 力 、 肌 张 力 、 腱 反射
14、 无 明 显 异 常 。 腰 4、 5， 腰 5 骶 1 棘 突 压 痛 和 叩 击 痛 （ ） ， 腰 椎 右 侧 侧 弯 活 动 受 限 。双 下 肢 直 腿 抬 高 试 验 （ -） ， “4”字 试 验 （ ） 。 双 下 肢 感 觉 无 明 显 减 退 。 双 侧 股 四 头 肌 、左 胫 前 肌 、 踇 长 伸 肌 、 踇 长 屈 肌 肌 力 级 。 左 侧 膝 反 射 、 跟 腱 反 射 减 弱 、 右 侧 膝 反 射 、跟 腱 反 射 消 失 ， 双 侧 Hoffmans 征 （ ） ， 双 侧 踝 阵 挛 （ ） ， 双 侧 babinski 征 （ ） 。会 阴 部 感 觉
15、 及 肛 门 反 射 正 常 。4、 辅 助 检 查 : CT（ 上 海 市 第 五 人 民 医 院 2005-06-04） 示 ： 1、 腰 椎 间 盘 突 出 症 ； 腰5/骶 1 椎 间 盘 变 性 ； 2、 腰 4 椎 体 向 前 I 度 滑 脱 伴 腰 4/5 双 侧 小 关 节 退 变 ， 黄 韧 带 肥 厚 ，椎 管 变 窄 。 3、 腰 椎 退 变 。 MRI(本 院 2006-07-18） 示 ： 1、 腰 椎 退 变 ， 腰 4 不 稳 ； 2、 腰4/5、 腰 5/骶 1 椎 间 盘 突 出 。 初 步 诊 断 ： 1、 腰 4 椎 体 向 前 滑 脱 I 度 ； 2、
16、腰 椎 管 狭 窄 症 ； 3、 腰 4/5、 腰 5/骶 1椎 间 盘 突 出 症 。第 二 军 医 大 学 附 属 长 征 医 院姓名 杨耀忠 科室 骨科 病区 777 床号 14 ID 号 住院号 38384866第 4 页鉴 别 诊 断 ： 主 要 与 腰 部 软 组 织 损 伤 、 腰 椎 管 内 肿 瘤 等 相 鉴 别 ， 患 者 无 椎 旁 软 组 织 无明 显 压 痛 、 椎 管 内 未 见 明 显 占 位 性 病 变 ， 可 基 本 排 除 腰 部 软 组 织 损 伤 、 腰 椎 管 内 肿 瘤 等病 变 ； 影 像 学 显 示 腰 椎 管 略 窄 ， 黄 韧 带 增 厚 ，
17、 患 者 有 间 隙 性 跛 行 ， 可 与 椎 间 盘 突 出 症 合并 存 在 。诊 疗 计 划 ：1、 完 善 术 前 血 生 化 、 常 规 、 心脏彩超、胸片、心电图等各 项 必 要 辅 助 检 查 ， 了解全身状况； 2、 请 示 上 级 医 师 ， 制 定 下 一 步 治 疗 计 划 ；3、 如 无 明 显 手 术 禁 忌 症 ， 择期行腰椎后路减压复位及植骨融合内固定术。2006-08-02 08： 30 刘铁龙主治医生查房记录患 者 入 院 后 一 般 情 况 可 。 刘 铁 龙 主 治 医 师 查 房 ， 体 检 及 临 床 查 体 后 意 见 如 下 ： 依 据患 者 主
18、 诉 : 因 “外 伤 后 右 侧 腰 腿 痛 伴 间 歇 性 跛 行 1 年 ,加 重 6 月 。 ”入 院 ， 专 科 情 况 ： 腰椎 生 理 曲 度 存 在 。 双 下 肢 肌 肉 无 萎 缩 ， 双 上 肢 肌 力 、 肌 张 力 、 腱 反 射 无 明 显 异 常 。 腰4、 5， 腰 5 骶 1 棘 突 压 痛 和 叩 击 痛 （ ） ， 腰 椎 右 侧 侧 弯 活 动 受 限 。 双 下 肢 直 腿 抬 高 试验 （ -） ， “4”字 试 验 （ ） 。 双 下 肢 感 觉 无 明 显 减 退 。 双 侧 股 四 头 肌 、 左 胫 前 肌 、 踇 长伸 肌 、 踇 长 屈
19、肌 肌 力 级 。 左 侧 膝 反 射 、 跟 腱 反 射 减 弱 、 右 侧 膝 反 射 、 跟 腱 反 射 消 失 ，双 侧 Hoffmans 征 （ ） ， 双 侧 踝 阵 挛 （ ） ， 双 侧 babinski 征 （ ） 。 会 阴 部 感 觉 及肛 门 反 射 正 常 。 辅 助 检 查 : CT（ 上 海 市 第 五 人 民 医 院 2005-06-04） 示 ： 1、 腰 椎 间 盘突 出 症 ； 腰 5/骶 1 椎 间 盘 变 性 ； 2、 腰 4 椎 体 向 前 I 度 滑 脱 伴 腰 4/5 双 侧 小 关 节 退 变 ，黄 韧 带 肥 厚 ， 椎 管 变 窄 。 3、
20、 腰 椎 退 变 。 MRI(本 院 2006-07-18） 示 ： 1、 腰 椎 退 变 ， 腰4 不 稳 ； 2、 腰 4/5、 腰 5/骶 1 椎 间 盘 突 出 。 初 步 诊 断 ： 1、 腰 4 椎 体 向 前 滑 脱 I 度 ；2、 腰 椎 管 狭 窄 症 ； 3、 腰 4/5、 腰 5/骶 1 椎 间 盘 突 出 症 。 鉴 别 诊 断 ： 主 要 与 腰 部 软 组 织损 伤 、 腰 椎 管 内 肿 瘤 等 相 鉴 别 ， 患 者 无 椎 旁 软 组 织 无 明 显 压 痛 、 椎 管 内 未 见 明 显 占 位 性病 变 ， 可 基 本 排 除 腰 部 软 组 织 损 伤
21、、 腰 椎 管 内 肿 瘤 等 病 变 ； 影 像 学 显 示 腰 椎 管 略 窄 ， 黄韧 带 增 厚 ， 患 者 有 间 隙 性 跛 行 ， 可 与 椎 间 盘 突 出 症 合 并 存 在 。 诊 疗 计 划 及 治 疗 注 意 事 项 ：1、 术 前 完 善 各 项 检 查 。 2、 择 期 行 “腰椎后路减压复位及植骨融合内固定术 ”手 术 治 疗 。第 二 军 医 大 学 附 属 长 征 医 院姓名 杨耀忠 科室 骨科 病区 777 床号 14 ID 号 住院号 38384866第 5 页2006-08-03 9： 00 苟 三 怀 主 任 医 师 查 房 记 录患 者 已 行 术
22、前 常 规 化 验 、 肝 肾 功 、 免 疫 等 检 验 及 MRI、 心 电 图 ， 胸 片 ， B 超 等 检 查 。今 日 苟 三 怀 主 任 医 师 查 房 ， 听 取 病 史 汇 报 ， 阅 片 后 认 为 ：一 、 诊 断 ： 1、 腰 4 椎 体 向 前 滑 脱 I 度 ； 2、 腰 椎 管 狭 窄 症 ； 3、 腰 4/5、 腰 5/骶 1椎 间 盘 突 出 症 。 1、 主 诉 ： 外 伤 后 右 侧 腰 腿 痛 伴 间 歇 性 跛 行 1 年 ,加 重 6 月 。2、 症 状 ： 患 者 1 年 前 外 伤 后 出 现 腰 部 疼 痛 及 右 大 腿 后 侧 疼 痛 ，
23、性 质 为 酸 痛 ， 并 伴有 间 歇 性 跛 行 ， 每 行 走 1000 米 左 右 需 休 息 片 刻 方 能 继 续 行 走 ， 骑 自 行 车 无 障 碍 。 就 诊于 上 海 市 第 五 人 民 医 院 ， 行 腰 椎 CT 检 查 ， 诊 断 考 虑 为 “腰 椎 滑 脱 ”， 未 系 统 治 疗 。 后病 情 反 复 发 作 逐 渐 加 重 ， 近 6 月 来 腰 痛 及 右 下 肢 疼 痛 和 间 歇 性 跛 行 明 显 加 重 ， 每 行 走500 米 左 右 即 需 休 息 。 今 到 我 院 行 腰 椎 MRI 检 查 示 ： “腰 4 椎 体 滑 脱 ， 腰 椎 管
24、 狭 窄 ”，后 拟 “外 伤 后 腰 椎 体 滑 脱 、 腰 椎 管 狭 窄 ”收 入 我 科 。 患 病 来 无 发 热 、 盗 汗 ， 精 神 尚 好 ，夜 间 睡 眠 稍 差 ， 食 欲 可 ， 体 重 无 明 显 下 降 。3、 专 科 情 况 ： 腰 椎 生 理 曲 度 存 在 。 双 下 肢 肌 肉 无 萎 缩 ， 双 上 肢 肌 力 、 肌 张 力 、 腱反 射 无 明 显 异 常 。 腰 4、 5， 腰 5 骶 1 棘 突 压 痛 和 叩 击 痛 （ ） ， 腰 椎 右 侧 侧 弯 活 动 受 限 。双 下 肢 直 腿 抬 高 试 验 （ -） ， “4”字 试 验 （ ）
25、。 双 下 肢 感 觉 无 明 显 减 退 。 双 侧 股 四 头 肌 、左 胫 前 肌 、 踇 长 伸 肌 、 踇 长 屈 肌 肌 力 级 。 左 侧 膝 反 射 、 跟 腱 反 射 减 弱 、 右 侧 膝 反 射 、跟 腱 反 射 消 失 ， 双 侧 Hoffmans 征 （ ） ， 双 侧 踝 阵 挛 （ ） ， 双 侧 babinski 征 （ ） 。会 阴 部 感 觉 及 肛 门 反 射 正 常 。4、 辅 助 检 查 : CT（ 上 海 市 第 五 人 民 医 院 2005-06-04） 示 ： 1、 腰 椎 间 盘 突 出 症 ；腰 5/骶 1 椎 间 盘 变 性 ； 2、 腰
26、4 椎 体 向 前 I 度 滑 脱 伴 腰 4/5 双 侧 小 关 节 退 变 ， 黄 韧 带 肥厚 ， 椎 管 变 窄 。 3、 腰 椎 退 变 。 MRI(本 院 2006-07-18） 示 ： 1、 腰 椎 退 变 ， 腰 4 不 稳 ；2、 腰 4/5、 腰 5/骶 1 椎 间 盘 突 出 。三 、 鉴 别 诊 断 ： 主 要 与 腰 部 软 组 织 损 伤 、 腰 椎 管 内 肿 瘤 等 相 鉴 别 ， 患 者 无 椎 旁 软 组织 无 明 显 压 痛 、 椎 管 内 未 见 明 显 占 位 性 病 变 ， 可 基 本 排 除 腰 部 软 组 织 损 伤 、 腰 椎 管 内 肿瘤 等
27、 病 变 ； 影 像 学 显 示 腰 椎 管 略 窄 ， 黄 韧 带 增 厚 ， 患 者 有 间 隙 性 跛 行 ， 可 与 椎 间 盘 突 出症 合 并 存 在 。 第 二 军 医 大 学 附 属 长 征 医 院姓名 杨耀忠 科室 骨科 病区 777 床号 14 ID 号 住院号 38384866第 6 页四 、 诊 疗 计 划 及 治 疗 注 意 事 项 ：1、 完 善 各 项 检 查 ， 积 极 术 前 准 备 。2、 明 日 在 全 麻 下 行 “腰椎后路减压复位及植骨融合内固定术” 手 术 治 疗 。3、 治 疗 应 注 意 ： 1、 术 前 仔 细 定 位 ， 术 中 仔 细 操
28、作 ； 2、 减 压 复 位 应 彻 底 ， 但 也 不要 作 过 多 的 无 谓 的 减 压 ， 避 免 术 后 发 生 腰 椎 进 一 步 不 稳 ， 术 中 尽 量 取 尽 突 出 的 髓 核 组 织 ；3、 术 后 精 心 护 理 。2006-08-03 16:00患者精神饮食可，一般情况较好，术前常规化验、肝肾功、免疫等检验及心电图，胸片，B 超等检查均未见明显异常。患者准备明日在全麻下行腰椎后路减压复位及植骨融合内固定术，术前准备已执行。有关患者病情及手术中、后可能出现的情况以向病人及家属交代，取得理解，同意手术。第 二 军 医 大 学 附 属 长 征 医 院姓名 杨耀忠 科室 骨
29、科 病区 777 床号 14 ID 号 住院号 38384866第 7 页术前小结与讨论一、术前小结诊断依据: 1、外 伤 后 右 侧 腰 腿 痛 伴 间 歇 性 跛 行 1 年 ,加 重 6 月 。 2、专 科 情 况 ： 腰 椎生 理 曲 度 存 在 。 双 下 肢 肌 肉 无 萎 缩 ， 双 上 肢 肌 力 、 肌 张 力 、 腱 反 射 无 明 显 异 常 。 腰4、 5， 腰 5 骶 1 棘 突 压 痛 和 叩 击 痛 （ ） ， 腰 椎 右 侧 侧 弯 活 动 受 限 。 双 下 肢 直 腿 抬 高 试 验（ -） ， “4”字 试 验 （ ） 。 双 下 肢 感 觉 无 明 显
30、减 退 。 双 侧 股 四 头 肌 、 左 胫 前 肌 、 踇 长 伸 肌 、踇 长 屈 肌 肌 力 级 。 左 侧 膝 反 射 、 跟 腱 反 射 减 弱 、 右 侧 膝 反 射 、 跟 腱 反 射 消 失 ， 双 侧Hoffmans 征 （ ） ， 双 侧 踝 阵 挛 （ ） ， 双 侧 babinski 征 （ ） 。 会 阴 部 感 觉 及 肛 门 反射 正 常 。 3、 辅 助 检 查 : CT（ 上 海 市 第 五 人 民 医 院 2005-06-04） 示 ： 1、 腰 椎 间 盘 突 出 症 ；腰 5/骶 1 椎 间 盘 变 性 ； 2、 腰 4 椎 体 向 前 I 度 滑 脱
31、 伴 腰 4/5 双 侧 小 关 节 退 变 ， 黄 韧 带 肥厚 ， 椎 管 变 窄 。 3、 腰 椎 退 变 。 MRI(本 院 2006-07-18） 示 ： 1、 腰 椎 退 变 ， 腰 4 不 稳 ；2、 腰 4/5、 腰 5/骶 1 椎 间 盘 突 出 。术前诊断: 1、 腰 4 椎 体 向 前 滑 脱 I 度 ； 2、 腰 椎 管 狭 窄 症 ； 3、 腰 4/5、 腰 5/骶 1 椎间 盘 突 出 症 。手术指征: 1、诊断明确，病史长，症状重，影响日常生活，保持治疗无效。2、患者及其家属要求。3、术前检查未发现手术禁忌证。拟施手术名称: 腰椎后路减压复位及植骨融合内固定术 拟
32、手术时间:2006-08-04 术前特殊准备: 备皮、备血、备手术器械、术前谈话。二、术前讨论讨论主持人及参加人员：苟三怀教授、刘铁龙、叶添文、李松凯等。讨论结论（手术名称、术中困难估计、手术并发症及防范措施）：手术名称：腰椎后路减压复位及植骨融合内固定术术中困难估计：第 二 军 医 大 学 附 属 长 征 医 院姓名 杨耀忠 科室 骨科 病区 777 床号 14 ID 号 住院号 38384866第 8 页手术并发症：1、术中损伤大血管，出血休克，甚至死亡。2、术中损伤硬脊膜致脑脊液漏 。损伤神经根至下肢麻木及活动障碍.3、术后并发其它器官衰竭,下肢深静脉栓塞、脉管炎。4、内固定松动、脱落、
33、断裂。5、术后症状加重等。防范措施：操作仔细、动作轻柔。安装内固定时要力争一次成功，避免反复，保内固定强度。术后精心护理。填 写 人： 上级医师： 填写日期：2006-08-03 日 期：2006-08-03手术知情同意书患者疾病诊断：1 、 腰 4 椎 体 向 前 滑 脱 I 度 ； 2、 腰 椎 管 狭 窄 症 ； 3、 腰 4/5、 腰 5/骶1 椎 间 盘 突 出 症 。拟施手术名称：腰椎后路减压复位及植骨融合内固定术。拟行麻醉方法：全麻手术中和手术后可能发生的并发症：1. 麻醉意外，严重者可能造成心跳、呼吸骤停，甚至死亡。2. 术中、术后大出血致休克、死亡。3. 手术中、术后输血、输
34、液反应。术后肺炎、褥疮、下肢静脉栓塞等并发症可能。4. 术中损伤脊髓、神经根，双下肢麻木、瘫痪，可能大小便功能障碍；损伤硬膜，脑脊液漏。二期修补可能。5. 术中、术后可能发生心、脑血管意外或发生喉头痉挛致呼吸障碍，严重者猝死。6. 术后出现肺部、泌尿、消化系感染、应激性溃疡、脂肪栓塞等致多器官衰竭。 7. 术后症状及体征可能改善不明显，甚至因脊髓、神经根水肿或其它原因出现症状加重，手术后症状可能复发二次手术可能。术后腰椎稳定不能完全恢复，功能部分受限。8. 手术后切口感染、继发出血、椎管内继发感染、切口延迟愈合、不愈合。术后硬膜外血肿，需二次手术清除；。9. 内固定松动、断钉、脱落、移位；植骨
35、不融合。10. 术中因病情需要而改变手术方案或放弃手术；11. 术中术后输血、输液反应，过敏等意外，严重者可危及生命；12. 其他未可预知的并发症和意外。有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，我们完全第 二 军 医 大 学 附 属 长 征 医 院姓名 杨耀忠 科室 骨科 病区 777 床号 14 ID 号 住院号 38384866第 9 页理解，同意施行手术治疗，签字为证。患者（代理人）签名： 年 月 日谈话医师签名： 年 月 日植入医疗器械、药品等昂贵诊治告知书昂贵诊治告知书病情摘要因 “外 伤 后 右 侧 腰 腿 痛 伴 间 歇 性 跛 行 1 年 ,加 重
36、 6 月 。 ”入 院 ， 专 科 情 况 ： 腰椎 生 理 曲 度 存 在 。 双 下 肢 肌 肉 无 萎 缩 ， 双 上 肢 肌 力 、 肌 张 力 、 腱 反 射 无 明 显 异 常 。腰 4、 5， 腰 5 骶 1 棘 突 压 痛 和 叩 击 痛 （ ） ， 腰 椎 右 侧 侧 弯 活 动 受 限 。 双 下 肢 直腿 抬 高 试 验 （ -） ， “4”字 试 验 （ ） 。 双 下 肢 感 觉 无 明 显 减 退 。 双 侧 股 四 头 肌 、 左胫 前 肌 、 踇 长 伸 肌 、 踇 长 屈 肌 肌 力 级 。 左 侧 膝 反 射 、 跟 腱 反 射 减 弱 、 右 侧 膝 反射
37、 、 跟 腱 反 射 消 失 ， 双 侧 Hoffmans 征 （ ） ， 双 侧 踝 阵 挛 （ ） ， 双 侧 babinski征 （ ） 。 会 阴 部 感 觉 及 肛 门 反 射 正 常 。 辅 助 检 查 : CT（ 上 海 市 第 五 人 民 医 院2005-06-04） 示 ： 1、 腰 椎 间 盘 突 出 症 ； 腰 5/骶 1 椎 间 盘 变 性 ； 2、 腰 4 椎 体 向 前I 度 滑 脱 伴 腰 4/5 双 侧 小 关 节 退 变 ， 黄 韧 带 肥 厚 ， 椎 管 变 窄 。 3、 腰 椎 退 变 。MRI(本 院 2006-07-18） 示 ： 1、 腰 椎 退 变
38、 ， 腰 4 不 稳 ； 2、 腰 4/5、 腰 5/骶 1 椎间 盘 突 出 。诊断 1、 腰 4 椎 体 向 前 滑 脱 I 度 ； 2、 腰 椎 管 狭 窄 症 3、 腰 4/5、 腰 5/骶 1 椎 间 盘 突 出症(药品要注明每天用量、用法及疗程) 植入医疗器械：骨科内固定器械（骨钉、骨板、骨针、骨棒、髓内钉、脊椎内固定器械、 心脏起搏器、人工晶体、人工关节、人工心脏瓣膜、人工乳房、植入支架）等。产 品 名 称 规 格 / 型 号 产品跟踪号/生产批号腰椎后路内固定系统生 产 单 位 生 产 单 位 地 址 生产单位联系电话昂贵诊治内容产品资料粘贴处（植入医疗器械必须粘贴有关序号的条
39、形码）可能后果内固定松动、断钉、脱落、移位；植骨不融合。费用估算4.5 万人民币第 二 军 医 大 学 附 属 长 征 医 院姓名 杨耀忠 科室 骨科 病区 777 床号 14 ID 号 住院号 38384866第 10 页患方承诺内容患者（代理人）完全了解拟使用之器械、植入物及药物等为昂贵诊治产品，选择该器械、植入物及药物等是出于自愿，同意负担购置费用，要求你院医师施行手术或治疗。患者（代理人）签字： 年 月 日治疗组意见及签字科室负责人意见 年 月 日手 术 记 录术前诊断: 1、 腰 4 椎 体 滑 脱 I 度 2、 3、 腰 椎 管 狭 窄 症手术日期： 2004-05-26 开始时间
40、：08：50 完成时间：12：30术后诊断: 1、 腰 4 椎 体 滑 脱 I 度 2、 3、 腰 椎 管 狭 窄 症手术方式: 腰椎后路椎管减压、L3、L4、L5, XIA 椎弓根螺钉内固定,L4/5 椎间盘髓核摘除术手术者：倪斌 助手：沈康平、王健 李超 麻醉方式：全麻 麻醉者：吉玉龙操作步骤及病理改变：麻醉成功后，患者取常规俯卧位，碘尔康消毒术区皮肤，铺无菌手术巾单。帖薄膜巾，取 L3-L5 棘突间为中心作一长约 12CM 后正中切口，逐层切开皮肤、浅筋膜、腰背筋膜，沿双侧椎板行骨膜下剥离，暴露 L3、4、5 双侧椎板及小关节，清除残留肌肉组织，用自动拉钩撑开皮肤及软组织。见两侧关节突关
41、节骨质增生，L3/4 明显不稳，以横突中点与上关节突外侧缘交点为进针点，在 L3 置入 45mm 长，直径 6.5mm 的 XIA 椎弓根螺钉两枚，在 L4 置入 45mm 长，直径6.5mm 的 XIA 椎弓根螺钉两枚,L5 置入 45mm 长，直径 6.5mm 的椎弓根螺钉两枚,透视见位置佳。预弯两枚纵杆，装上两侧纵杆.先将 L4、5 螺母锁紧。撑开 L3/4 间隙，再锁紧 L3螺母，再次透视，见复位良好。以脊突钳及椎板钳咬除 L3、4、5，脊突及全椎板减压，充分减压后探查上下椎管通畅无狭窄。见 L4/5 脊髓有明显压迹，用神经钩将硬膜囊及右侧神经根拉向左侧，见明显的椎间盘突出，髓核钳取出髓核，送病理检查，神经探子探查神经根管通畅，神经根活动度达 1 公分。生理盐水冲洗创口，认真止血，明胶海绵覆盖硬膜囊，将切除的碎骨块及人工
