1、第 1 页 共 10 页2 型糖尿病 临床路径住院流程一、适用对象：第一诊断为 2 型糖尿病 （ICD ：E10-14 ）二、诊断依据：根据内科学 （叶任高、陆再英主编，人民卫生出版社 2007 年 04 月第 6 版）1、糖尿病症状（多尿、烦渴多饮、和难于解释的体重减轻） ，加上以下任一标准：（1）任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmlo/L（200mg/dl）或；（2）空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/L （126mg/dl）或；（3）OGTT， 2hPG 水平11.1mmol/L（200mg/dl） ；2、对于无糖尿病症状，仅一次血糖值达到糖尿病诊断标准者，必须在另一天按以上三个
2、标准之一复测核实。三、选择治疗方案的依据：根据中国糖尿病防治指南 （卫生部疾病预防控制中心，中华医学会糖尿病学分会编著，人民卫生出版社，2008 年）及内科学 （叶任高、陆再英主编，人民卫生出版社 2007 年 04月第 6 版）1、先按体重指数分为超重（BMI24Kg/m 2）肥胖(BMI 28Kg/m 2)患者和非超重患者；2、肥胖或超重的 2 型糖尿病患者在饮食和运动情况下，同时加用双胍类药物，3 个月后如果 HbA1c 6.5，即需联合其他不同作用机制的口服药物；再经过 3 个月的治疗，如果仍然没有达到上述目标，应该联合胰岛素治疗；3、于非超重的患者，可以选用任何一种或多种降低血糖的口
3、服药物；3 个月后如果HbA1c6.5，则联合应用胰岛素治疗；4、出现以下情况应使用胰岛素治疗：糖尿病酮症酸中毒，高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时；合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑卒中；因存在伴发病需外科治疗的围手术期；妊娠和分娩；新诊断的 2 型糖尿病，空腹血糖15.0mmol/L； 临床上难以分型的消瘦型糖尿病患者；5、2 型糖尿病短期胰岛素强化治疗后，考虑恢复口服降糖药的指证：空腹及餐后血糖达理想控制水平，全天胰岛素总量已减少到 30U 以下，空腹血浆 C 肽0.4mmol/L，餐第 2 页 共 10 页后 C 肽 0.81.0mmol/L，因感染
4、、手术、外伤、妊娠、应激等原因用胰岛素治疗后，上述情况已消除时；6、征得患者及家属的同意。建议：2 型糖尿病在血糖较高，HbA1c 8.5%时应用胰岛素治疗解除高糖毒性。四、临床路径标准住院日为 1012 天五、进入路径标准：1、第一诊断必须符合 2 型糖尿病(ICD：E10-14) ；2、当患者同时患有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；3、性别年龄不限。六、入院必须的检查项目：1、血细胞分析、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB；2、免疫常规；3、血型鉴定；4、急诊生化五项；5、肝功能；6、肾功能；7、血脂分析；8、微机血糖 ；9、
5、空腹 C 肽和或胰岛素、餐后 C 肽和或胰岛素；10、空腹和餐后静脉血糖；11、糖化血红蛋白；12、糖尿病慢性并发症筛查；13、请眼科会诊（即眼底检查） ；第 3 页 共 10 页14、心电图；15、胸部正侧片；16、腹部 B 超。七、根据患者具体情况可查：根据患者情况决定是否进行糖尿病自身抗体检测，24h 尿微量白蛋白检查。八、选择用药：根据中国糖尿病防治指南 （卫生部疾病预防控制中心，中华医学会糖尿病学分会编著，人民卫生出版社，2008 年1、根据患者血糖情况，是否肥胖，药物作用机理，副作用，过敏反应，年龄，以及患者其他健康情况如心脏病、肾病、肝病等决定口服降糖药物的类型和剂量：磺脲类、非
6、SU 促胰岛素分泌剂、双胍类、a-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类；2、根据病情选择不同胰岛素治疗方法：（1）胰岛素补充治疗：睡前中效或（超）长效胰岛素治疗；（2）胰岛素替代治疗：预混胰岛素治疗（每日 2 次或 3 次） ；（3）胰岛素强化治疗：胰岛素泵治疗；三餐前（超）短效+睡前（超）长效胰岛素治疗；三餐前（超）短效+上午 8 点和睡前中效胰岛素治疗；（4）根据患者的慢性并发症情况，加用针对慢性并发症治疗措施；（5）若患者合并糖尿病急性并发症，按照糖尿病急性并发症处理。九、出院标准： 1、血糖控制平稳；2、急性并发症纠正，慢性并发症改善。十、有变异及原因分析：1、出现并发症；2、病情加重；3、有其
7、他系统严重合并症。第 4 页 共 10 页2 型糖尿病临床路径住院表单适用对象：第一诊断为 2 型糖尿病 （ICD：E10-14）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 1011 天日期 住 院 第 1 天诊疗工作 询间病史及体格检查 完成首次病程记录及住院病历 开出辅助检查项目 追访检查结果 做出初步诊断 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案 选择以下治疗方案（可选择一种以上）： 口服降糖药治疗 胰岛素治疗 完成首次病程记录和“住院病历” 预防并发症发生 糖尿病教育医嘱长期医嘱：内科 级常规护理 饮食 普食 糖尿病饮食
8、（根据体型可以增减总能量的） 休息状态：2530kcal/Kg 轻度体力劳动：3035kcal/Kg 中度体力劳动：3540kcal/Kg 重度体力劳动：40kcal/Kg 测血压 bid 电脑检测血糖 qid（1）口服降糖药治疗（可选一种以上） 磺脲类 非 SU 促胰岛素分泌剂 双胍类 噻唑烷二酮类 a-糖苷酶抑制剂（2）胰岛素治疗（选择一种） 胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗 胰岛素强化治疗临时医嘱： 血细胞分析、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB、免疫常规 血型鉴定 急诊生化五项 肝功能 肾功能 血脂分析 微机血糖 空腹 C 肽和或胰岛素、餐后 C 肽和或胰岛素 空腹和餐后静脉血糖 糖化
9、血红蛋白 糖尿病慢性并发症筛查 请眼科会诊（即眼底检查） 心电图 胸部正侧片 腹部 B 超第 5 页 共 10 页 糖尿病慢性并发症治疗 糖尿病急性并发症治疗 24 小时尿微量白蛋白 糖尿病自身抗体第 6 页 共 10 页护理与健康教育1、入院接待 ： 护士自我介绍，认识病人，致以问候 核对姓名、诊断，及所佩带住院标识 确认入院手续是否完备 安排床位 填写一览表、床头卡 介绍主管医生、护士、护长 介绍住院环境、设施以及主管医生、责任护士、护士长2、建立患者健康档案： 询问病情，采集简单病史 测量生命体征、体重 完成护理记录 插病例牌3、 签署知情同意书： 廉洁行医协议书 病情委托书 耗材使用意
10、向书 诊疗及药物使用意向书4、健康教育： 介绍环境设施 介绍常规诊疗程序 住院相关制度告知：生活、卫生、外出 提醒禅城区社保病人入院 3 天内办理登记手续5、通知主管医师或留守医师：接诊护士签名： 6、执行医嘱病情变异记录无 有，具体原因：1、2、白班 小夜班 大夜班护士签名医师签名第 7 页 共 10 页日期 住 院 第 2 天 住 院 第 3-5 天 住 院 第 6-7 天诊疗工作 上级医生查房及诊疗评估 明确诊断 完成上级医生查房记录 确定治疗方案，并将诊疗计划告知患者及家属 科主任（或副主任医师以上）查房，评估疗效，修正诊断，指导下一步治疗 完成上级医生查房记录 按照确定的治疗方案治疗
11、 向患者及家属介绍病情变化，疗效及相关检查结果 上级或主管医师查房 书写病程记录 向患者及家属介绍病情变化、疗效及相关检查结果医嘱长期医嘱： 根据血糖监测结果，调整降糖方案 根据糖尿病慢性并发症检查结果，对症治疗长期医嘱： 根据血糖监测结果，调整降糖方案 根据糖尿病慢性并发症检查结果，对症治疗长期医嘱： 根据血糖监测结果，调整降糖方案护理与健康教育1、根据医嘱正确留取标本2、健康教育 糖尿病饮食知识：在医院开餐，勿自行加餐，不要随意进食水果；告知家属勿送汤水；通过食物模具介绍食物搭配知识，告知如何进行食物等份交换 微机血糖监测时间，6:00，10:00，16:00，21:00，有不适随机监测
12、低血糖反应的临床表现和处理方法，嘱患者随身准备水果糖或苏打饼1、检查常规检查落实情况 尿液留置、送检 大便留置、送检 新增血液送检 胸部 X 光检查 心电图 腹部 B 超 新增检查预约 执行护士签名 2、健康教育 胰岛素知识教育：胰岛素种类，作用时间，注射的时间（餐前半小时或 10 分钟） ，告知病人注射后不能离开病房，必须准时准量进餐 糖尿病专科护士为病人进行糖尿病慢性并发症筛查1、检查常规检查落实情况 新增检查预约 执行护士签名 2、健康教育 巩固糖尿病饮食知识 告知病人微机血糖监测的操作方法和意义，指导操作 评估患者的个体情况，指导患者运动、自我管理知识 对患者和家属进行胰岛素笔注射技巧
13、教育 检查病人是否了解注射的部位 检查病人是否了解胰岛素的保存方法，开启后的有效期病情变异记录无 有，具体原因：1、2、无 有，具体原因：1、2、无 有，具体原因：1、2、A 班 P 班 N 班 A 班 P 班 N 班 A 班 P 班 N 班护士签名医生签名第 8 页 共 10 页日期 住 院 第 8-9 天 住 院 第 10 天 住 院 第 11 天诊疗工作 上级或主管医师查房 书写病程记录 向患者及家属介绍病情变化、疗效及相关检查结果 改胰岛素泵治疗为其他治疗方案，为出院做好准备 科主任或上级医师查房，作出院前评估，决定是否可以出院 复查异常实验室检查结果 做好出院准备 向患者交待出院后注
14、意事项 确定患者出院日期并告知患者及其家属 如患者不能出院，在病情记录中说明原因及继续治疗的方案 主管医师查房 书写病程记录及出院小结 通知出院处 将“出院记录”副本交给患者 向患者及家属告知出院后注意事项、药物服用方法和复诊时间医嘱长期医嘱： 改胰岛素泵治疗为其他治疗方案（可选择一种以上）：（1）口服降糖药治疗（可选一种以上） 磺脲类 非 SU 促胰岛素分泌剂 双胍类 噻唑烷二酮类 a-糖苷酶抑制剂（2）胰岛素治疗（选择一种） 胰岛素一天一次 胰岛素一天两次 胰岛素一天三次 胰岛素一天四次临时医嘱： 出院前检查项目临时医嘱： 今结出院 出院带药第 9 页 共 10 页护理与健康教育1、检查常
15、规检查落实情况 新增检查预约执行护士签名： 2、健康教育 糖尿病并发症知识宣教 组织观看糖尿病知识科普 VCD3、评估病人心理状况及对疾病认知 再次讲解有关疾病知识，提供治疗信息；纠正错误认识 在护患沟通室为病人提供表达内心情感和期望场所机会1、医护沟通 晨交班时通报患者恢复情况执行护士签名： 2、出院前健康教育 评估患者和家属对糖尿病知识的掌握程度 评估患者和家属对糖尿病饮食知识的掌握程度 评估患者和家属对胰岛素知识和注射技巧的掌握程度 指导糖尿病相关的家庭护理知识 根据患者和家属反馈的问题进行个体或集体教育 告知糖尿病专家和糖尿病护理专家门诊时间1、医护沟通 晨交班时通报患者恢复情况 通报病人处于可出院的良好状态执行护士签名： 2、协助办理出院 告知出院程序：持押金单和结算单到 1 楼出入院处办理结帐手续并打印住院费用清单；到护士站取回门诊病历、出院证明、假单； 如有需要到五楼病案室复印检查结果； 送出院至电梯执行护士签名 ： 病情变异记录无 有，具体原因：1、2、无 有，具体原因：1、2、无 有，具体原因：1、2、A 班 P 班 N 班 A 班 P 班 N 班 A 班 P 班 N 班护士签名医生签名第 8 页 共 8 页
