1、34 例蕈样肉芽肿的早、中期临床及病理学改变北京京城皮肤病医院 病理科 毛换伟 蔡有龄 北京京城皮肤病医院 特需专家门诊 殷致宇蕈样肉芽肿（Granuloma Fungoid） ，是一个真性淋巴细胞恶性肿瘤。MF 虽然是淋巴细胞的恶性肿瘤，但它的自然病程可长达 2030 年。多始发于成人，慢性过程，特别是红斑期，虽然其一般病程约 2-5 年，但也可长达 30 年，平均 6.1 年，可持续多年而无内脏受损。斑块期及肿瘤期的发展时间不明，相对较短。当进入斑块期，预后多不良，而结节的出现又预示终末期的到来，常合并系统性改变。可见 MF 早期的发现，特别是红斑期的发现，对挽救病人的生命极其重要。MF
2、的临床表现较多，缺乏特异性形态，常常类似其它皮肤病，给临床诊断造成一定的困难。过去曾诊断为蕈样霉菌病 【1】 、斑块型副银屑病、苔癣样型副银屑病、血管萎缩性皮肤异色症的疾病，现在证实它们都是 MF 在不同时期的不同临床表现。【临床资料】34 例 MF 男性 24 例，女性 10 例。在获得确诊前的病程确诊前病程1 年 14 年 59年1030年30年病程不详病例数 7 12 1 11 1 2所占百分比20.59% 35.29% 2.94% 32.35% 2.94% 5.88%1/3+的病人病程很长，超过 10 年，甚至长达 50 年之久。绝大的病人在院外长期未能获得正确诊断。可见 MF 在诊断
3、上的困难! 发病年龄皮疹形态：红色小丘疹、部分浸润性红斑、覆有少量鳞屑的丘疹、浸润性红斑丘疹、有少量鳞屑的红斑、红色糠秕疹、水肿性红斑、浅褐色斑片、淡红斑、暗红色浸润斑丘疹、淡红色硬肿斑等。临床诊断：脂溢性皮炎、银屑病、副银屑病、玫瑰糠疹、光敏感性皮炎、湿疹、皮肌炎、离心性环状红斑、硬肿病、毛发红糠疹、鱼鳞病、红斑待查等。病理诊断：20 例 MF 红斑期，14 例斑块期。发病年龄 20 岁 2030 岁 3140 岁 4150 岁 50 岁病例数 5 3 7 6 13所占百分比14.71% 8.82% 20.59% 17.65% 38.24%【分析】（一）.MF 临床表现：MF 的皮损表现传统
4、分为 3 期，即斑片期（蕈样前期或红斑期） 、斑块期及肿瘤期 【2】 。病人可顺序经过这三个期，也可不经前面的一期而直接进入某一期。同一患者身上三期可以表现可以同时存在 【3】 。斑片期在临床与病理上常与斑块期重叠。斑片期的临床表现：皮疹可分为非萎缩性及萎缩性斑片，两者亦可混合存在，呈红色、黄红色、淡褐色，多伴有色素沉着或减退 。皮疹可广泛而多形，同一病人可同时出现红斑、丘疹、苔癣样、鱼鳞病样或皮肤异色症样改变，因而临床上类似银屑病、副银屑病、湿疹、玫瑰糠疹、脂溢性皮炎、丹毒、红斑性狼疮、鱼鳞病或皮肤异色症等。由于早期 MF 的皮疹缺乏特异性，许多病人常拖延数年甚至十余年未能明确诊断。34 例
5、 MF 中 20 例红斑期临床送检时：已认定为 MF 者 1 例（5%） ；疑为 MF 者 8 例（40%） ；未疑及 MF 者 11 例（55%） 。约 95%的患者在接诊时,不能确认为 MF，或没有疑及 MF。可见红斑期 MF 的诊断有一定难度，也说明病理学在 MF 诊断上的重要性。（二）.MF 病理学特征：在病理上，MF 的早期没有特征的 MF 细胞的出现，浸润的细胞外观上与普通的淋巴细胞没有什么不同，这给以细胞学作为主要诊断依据的 MF 诊断造成了一定的困难。经过对 MF 临床及病理的长期研究，特别是单克隆抗体的出现与免疫组化方法的进步，使我们终于可以认识到 MF 的早期临床及病理学的
6、改变，并做出正确诊断。MF 红斑期的病理学特点：表皮正常厚度、轻度肥厚或萎缩，仅在真皮的浅层血管周围，出现正常大小的淋巴细胞浸润，这些淋巴细胞侵入表皮，沿基底膜呈栅栏状排列 【4】 。单核细胞的亲表皮性，是诊断 MF 的重要根据。而免疫组化染色证明侵入表皮的细胞为 CD3 阳性的 TH 细胞。如何判断单核细胞的亲表皮性？当表皮出现炎症的时候，棘细胞内、外水肿，出现海绵变性甚至网状变性，此时在水肿区也可以见到淋巴细胞。但是 MF 的单核游入，与炎症无关，它不伴有表皮的水肿，这是 MF 的特征。一个没有严重水肿的表皮而有淋巴细胞的游入，是 MF 诊断的重要根据。在表皮萎缩的病理切片中，表皮变薄，基
7、底细胞液化变性，界面下有淋巴细胞浸润，病理上应与 LE 及血管萎缩性皮肤异色症鉴别，但后两者均无淋巴细胞游入表皮的现象。MF 的红斑期，淋巴细胞常单个存在于基底细胞间，很少成群，只有在斑块后期及肿瘤期，才出现异型的 MF 细胞, 及表皮内成群的单核细胞，形成 Pautrier 氏肿疡，这种微脓疡与湿疹的水疱不同，疱内并无血浆。MF 斑块期病理上有诸多特征，表皮呈牛皮癣样增生，有 Pautrier 氏微脓瘍，在 17%37.5%的病例中可以发现 【5】 。真皮浸润呈苔癣样，真皮深层亦累及，有异型单核出现。【讨论】（一）.从皮损形态分析红斑期 MF 为蕈样肉芽肿前期，可持续 410 年，平均 6.
8、1 年。其皮损缺乏特异性，是最难诊断的阶段。如果一个病人的皮损有多种形态，类似于某个疾病如银屑病、玫瑰糠疹等而又不典型，或某些损害类似皮肤异色症,而另一部分又像有萎缩，且常有色素沉着与减退并存；皮疹形态不一致，边缘不规则，应该想到早期 MF 的可能性。斑块期 MF 为浸润期，皮损呈暗红厚垫状不规则隆起性斑块，表面紧张、光亮，高低不平或疣状，可伴有丘疹或小结节，甚至出现破溃，皮损浸润可不均匀。同一皮损，部分呈斑状，而另一部分则隆起。皮疹的颜色也可各不相同，可呈淡红、黄红、砖红、暗红、棕红或褐色。少数皮损消退后遗留萎缩及色素沉着或色素减退。（二）.从发病年龄及自觉症状分析多发于老年人，34 例病例
9、中 50 岁以上发病占 38.24%。多无明显自觉症状，44.12%的病人不痒或偶尔痒，32.35%的病人痒，17.65%的病人瘙痒剧烈。一个久治不愈、剧烈瘙痒的慢性湿疹很有可能就是早期的 MF，但一个没有自觉症状的红斑，更有可能是 MF 而不是湿疹，世界上没有不痒的湿疹。（三）.从病理学角度分析MF 红斑期需与下列疾病鉴别：1.慢性苔癣样糠疹：慢性苔癣样糠疹为小而坚实的苔癣样淡红褐色丘疹，覆有鳞屑，发生缓慢，鳞屑脱落后遗色素斑点，虽病理有苔癣样浸润及亲表皮现象，但临床迥异可以鉴别。2.中毒性黑变病：有浅层的淋巴细胞浸润，有点状基底细胞液化变性，但没有亲表皮现象。3.盘状红斑狼疮：界面的淋巴细
10、胞浸润，基底细胞液化变性，但没有亲表皮现象。MF 斑块期需与下列疾病鉴别：1.急性痘疮样糠疹（急性苔癣样糠疹）：都有真皮的单核苔藓样浸润及单核的表皮游入。但临床迥异，急性痘疮样糠疹初起为水肿性淡红丘疹，也可先有水疱后破溃结痂。病理上，真、表皮有楔形坏死，血管内膜肿胀，有红细胞外溢。2.MF 斑块期，表皮可呈牛皮癣样生长。在皮肤病理切片中，表皮呈牛皮癣样生长，真皮浅层有苔癣样浸润的疾病，只有三个病：（1）.肥厚性扁平苔癣（2）.梅毒（3）.MF 的斑块期。扁平苔癣有粒层的楔状增生与锯齿状的钉脚，梅毒的浸润亦见于真皮深层，细胞中有多数浆细胞，而 MF 则有单核的亲表皮现象及出现 Pautrier
11、氏微脓瘍，可以相互鉴别。（四）.从临床愈后分析疾病的愈后与皮损的面积、淋巴结是否受到侵犯有关。淋巴结受到侵犯者，国外统计存活仅 3年。泛发性斑块期 MF 的病人，发生淋巴结或内脏损害的约占 8%，而肿瘤期 MF 患者为 30%，红皮症患者则为 42%。早期病人愈后较好。疾病可持续 2-5 年，甚至 10 年以上，也可长达 30 年，进入斑块后期，细胞学上有明显的恶性表现，切片中极易发现 MF 细胞，病程持续进行，最终进入肿瘤期。我们门诊的病人病程超过 10 年者约占 41.17%，淋巴结受侵犯者占 14.70%。MF 的红斑期与斑块期的区分，病程进入斑块期，愈后有了明显差异：红斑期 斑块期皮损
12、浸润情况 浸润不明显 浸润明显棘层肥厚 多不增厚 增厚明显真皮浸润情况 浸润限于真皮浅层或仅限于血管周围真皮浅、深层均有浸润并可延及毛囊MF 细胞的出现 早期不出现 有Pautrial 氏微脓疡 很少出现 有预后 较好 不良（五）.从治疗角度分析由于 MF 的红斑期一般持续较长，降低了人们对它的恶性度的估价，因此有人不主张对红斑期的 MF 采取抗肿瘤的治疗，常采用对症治疗的姑息疗法。但是 MF 即使在红斑期，它的变化并不仅限局于皮肤，它也不可能自愈，最终将进入其终点肿瘤期，因此我们建议，对 MF 即使是红斑期，也要采取积极的治疗方针。皮质激素虽然有效，但停药后常复发，不应作为首选药品。维 A
13、酸制剂由于它能使恶变的细胞转化为正常细胞，对人体没有严重的毒性，可以试用，红斑期还可试用 PUVA 照射。疾病进入斑块期，要进行正式的抗癌治疗，常用的有氮芥、环磷酰胺、甲氨喋啉等，放射线、中子治疗对早期皮损及肿瘤期的患者，特别是瘤体剧烈疼痛者有较好的效果。【参考文献】1. Alibert JLM(1806).Description desmaladies de la peau:observes lhpital Saint-Louis,et exposition des meilleures mthodes suivies pour leur traitement. Barrois LAinFi
14、ls:Paris.2.Lorincz,A.L.(1996)Cutaneous T-cell lymphoma(mycosis fungoides).Lancet,347,871-876.3. 朱学骏，孙建方主译.皮肤病理学与临床的联系M.3 版.北京：北京大学医学出版社，2006：1360.4. 朱学骏，孙建方主译.皮肤病理学与临床的联系M.3 版.北京：北京大学医学出版社，2006：1366.5.Smoller,B.R.,Bishop,K.,Glusac,E.et al(1995)Reassessment of histologic parameters in the diagnosis of mycosis fungoides.Am J Surg Pathol,19,1423-1430.备注：本论文曾发表于中华实用医学研究2010 年 7 月 第 6 卷 07 期
