1、1各种酸碱失衡的类型及分析步骤人体的酸碱平衡是通过复杂的生理调节来完成的，使血浆 pH 值维持在 7.35-7.45 范围内。如果某些致病因素使体内酸和碱发生过多或不足，超过了机体的生理调节能力，此时即出现酸碱平衡失调。一、测定酸碱平衡的常用指标1.酸碱度（pH ）：是指体液内氢离子浓度的反对数即 pH=log1/H+是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢的共同影响。正常值：7.35-7.45 ；平均值 7.40。静脉血 pH 较动脉血低0.03-0.05。7.45 为碱血症。2.PaCO2：溶解于血浆中 CO2 所产生的压力。正常值：35-45 mmHg。平均值 40 mmHg。静脉血较动脉血
2、高 5-7 mmHg。它是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标。当 PaCO245 mmHg（6kPa）时，应考虑为呼酸或代碱的呼吸代偿；当 PaCO2 SB见于代碱或呼酸代偿；AB27 mmol/L，见于代碱或呼酸代偿。4.缓冲碱（BB ）：血液中一切具有缓冲作用的碱性物质的总和。 （负性离子总和）HCO 3-、 、Hb -、HPO 42-等。5.剩余碱（BE）：指在标准条件下（37、PaCO 2为 40mmHg、Hb150g/L、SaO 2为 1） ，将 1L 全血滴定至 pH 为 7.40 时，所用的酸或碱的量（ mmol/L） 。正常值： 3 mmol/L。6.二氧化碳总量（TCO 2）:是实际
3、 HCO3-和溶解的 CO2量（1.2 mmol/L）的总和。正常值：23-27 mmol/L。7.CO2CP：是指血浆中呈化合状态的 CO2量，理论上应与 HCO3-大致相等，但因有NaHCO3等因素干扰，比 HCO3-偏高。其意义同 HCO3-值。28.PO2：是指血浆中物理溶解的 O2分子所产生的压力。正常值 80-100 mmHg（10.63-13.33 kPa） ，随年龄增加而下降。9.阴离子间隙（AG）：是按 AG=Na+-( HCO3-CI-)计算所得。其真正含义反映了未测定阳离子（uC）和未测定阴离子（uA）之差。AG 升高的最常见原因是体内存在过多的 uA，即乳酸根、丙酮酸根
4、、磷酸根、硫酸根等。当 uA 在体内蓄积必定要取代 HCO3-，使HCO3-下降称之为高 AG 代谢性酸中毒。临床上重要意义是 AG 升高代表了高 AG代酸。AG 在酸碱失衡判断中主要用途是可判断以下六型酸碱失衡：（1） 高 AG 代酸；（2） 代碱并高 AG 代酸；（3） 混合性代酸；（4） 呼酸并高 AG 代酸；（5） 呼碱并高 AG 代酸；（6） 三重酸碱失衡（TABD ） 。在临床应用中必须注意以下四点：（1）计算 AG 时强调同步测定动脉血气和血电解质；（2）排除实验误差引起的假性 AG 升高。因为 AG 是根据 Na+、HCO 3-、CI -三项参数计算所得，因此此三项参数中任何一
5、项测定误差均可引起 AG 升高；（3）结合临床综合判断；（4）AG 升高的标准。国内外文献报道，AG 正常范围为 8-16 mmol/L，凡是AG16 mmol/L，应考虑高 AG 代酸存在。动态监测所得 AG 意义更大。必须明确，AG 之所以能判断所有含有高 AG 代酸的混合性酸碱失衡，关键是体内所有电解质变化均应符合电中和原理，即阴阳离子电荷总数相等及维持阳离子或阴离子电荷总数在一相对恒定数。根据电中和原理，可揭示以下规律：（1）高 AG 代酸：HCO 3-=AG；（2）高 CI-性代酸：HCO 3-=CI -，呼碱引起的代偿性 HCO3-也符合此规律；（3）代碱：HCO 3-=CI -，
6、呼酸引起的代偿性 HCO3-也符合此规律。一旦 HCO 3-AG或 HCO 3-CI -均应考虑混合性酸碱失衡的可能。即（1）混合性代酸时，HCO 3-=CI -+AG；（2）代碱+高 AG 代酸时，HCO 3-AG，其中 HCO 3-与 AG 差值部分应考虑为代碱；（3）TABD 时，影响 HCO3-的因素有三种，呼吸因素引起 HCO3-变化符合HCO 3-=CI -；代碱引起的 HCO3-变化也符合 HCO 3-=CI -；高 AG 代酸符合HCO 3-=AG。三者混合在一起，必定是：HCO 3- AG，HCO 3-CI -，HCO 3-=CI -+AG。10. 潜在 HCO3-3是近几年
7、提出的新概念，是指排除并存高 AG 代酸对 HCO3-掩盖作用之后的HCO3-，用公式表示为潜在 HCO3-=实测 HCO3-+AG。其意义可揭示代碱 +高 AG 代酸和三重酸碱失衡中的代碱存在。若忽略计算 AG、潜在 HCO3-，常可延误混合性酸碱失衡中的代碱的判断。要理解上述意义，必须牢记：高 CI-性代酸：HCO 3-=CI -，AG 不变。高 AG 代酸：HCO 3-=AG；CI -不变。代碱和呼酸时 HCO3-代偿性增高，符合 HCO 3-=CI -，AG 不变。呼碱引起的代偿性 HCO3-，符合：HCO 3-=CI -，AG 不变。根据上述代偿规律，呼酸型 TABD 时，呼酸时 H
8、CO3-代偿性增高，符合：HCO 3-=CI -；高 AG 代酸：HCO 3-=AG；呼碱：HCO 3-=CI -。三者混合必符合：HCO 3-=CI -+AG。即 HCO3-变化反映了（ 1）呼酸引起的代偿性 HCO3-；（2）代碱的原发 HCO3-；（3）高 AG 代酸的原发 HCO3-。由此可见，实测 HCO3-包括了高 AG 代酸时引起的 HCO3- 。为了正确反映高 AG代酸时等量 HCO3-，提出了潜在 HCO3-此概念，假如机体没有高 AG 代酸时，机体应有 HCO3-值，即潜在 HCO3-=实测 HCO3-+AG。因此在判断 TABD 中呼酸或呼碱代偿程度时应该用潜在 HCO3
9、-与预计 HCO3-值相比，不应用实测 HCO3-。潜在HCO3-的作用就是揭示被高 AG 代酸所掩盖的 TABD 中的代碱存在。举例：一名病人的动脉血气分析及血电解质结果为 pH7.40，PaCO 240 mmHg（5.33kPa） 、HCO 3-24 mmol/L、K +3.8 mmol/L、 Na+140 mmol/L、CI -90 mmol/L。分析：AG=140-（24+90 ）=2616 mmol/L，示高 AG 代酸；AG=26-16=10 mmol/L，潜在 HCO3-=实测 HCO3-+AG=24+10=3427 mmol/L，示代碱；结论：代碱并高 AG 代酸。若不计算潜在
10、 HCO3-和 AG，必误认为无酸碱失衡。二、酸碱平衡的调节1.体液缓冲系统作用：有四对缓冲系统：碳酸氢盐（BHCO 3/H2CO3） 、血浆蛋白系统（B-蛋白质/H-蛋白质） 、血红蛋白系统（BHb/HHb 及 BHbO2/HHbO2） 、磷酸盐（B 2HPO4/BH2PO4） ，前两者在细胞外，后两者主要在细胞内。用于缓冲体内多余的酸或碱，使 pH 保持相对稳定。2.肺的调节作用：体液缓冲最终须依赖肺呼出 CO2 或肾排酸保碱来维持酸碱平衡；肺通过 CO2排除量的增减控制血液中 HCO3-水平。3.肾脏的调节作用：（1）排除过多的 H+或 HCO3-：调节血浆中 HCO3 的水平，维持血液
11、正常 pH。肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶使 CO2 和 H2O 生成 H2CO3，而 H2CO3H + HCO3-，H +与 Na+在管腔中进行交换，HCO 3-与 Na+结合成 NaHCO3 进入血浆。（2）排泌可滴定酸：尿中 H+置换出 Na2HPO4 中的 Na+，使之成为NaH2PO4，由肾脏排出体外。（3）生成和排泌氨：尿中 H+NH3（肾远曲小管生成） NH4，NH 4+酸基4（CI -、SO 42-、H 2PO4-）盐类由肾脏排出。肾小管滤液中的 Na+、K +被替代与HCO3-结合NaHCO 3、K HCO 3 等被回吸收至血液中。（4）离子交换和排泌：肾远曲小管内 H+与 K+
12、竞争性地与 Na+进行交换，来达到酸碱平衡的目的。4.离子交换：HCO3-与 CI-透过细胞膜自由交换。人体酸碱平衡调节，以体液缓冲反应最迅速，几乎立即起反应；肺调节需 10-30 分钟起反应，持续时间长；离子交换起调节作用约需 2-4 小时；肾脏需 5-6 小时，但作用强而持久。三、酸碱失衡预计代偿公式的临床应用常用酸碱失衡预计代偿公式原发失衡原发化学变化代偿反应 预计代偿公式 代偿极限代酸代碱呼酸呼碱HCO3-HCO3-PaCO2PaCO2PaCO2PaCO2HCO3-HCO3-PaCO2=1.5* HCO3-+82PaCO 2=0.9*HCO 3-5急性：代偿引起 HCO3-3-4mmo
13、l/L慢性：HCO 3-=0.35*PCO 25.58 急性：HCO 3-=0.2*PCO 22.5 慢性：HCO 3-=0.49*PCO 21.7210 mmHg55 mmHg30mmol/L42-45 mmol/L18 mmol/L12-15 mmol/L注：代偿极限：指单纯性酸碱失衡代偿所能达到的最大值或最小值有“”者为变化值；无“”者为绝对值在临床使用酸碱失衡预计代偿公式时，一定要考虑到酸碱失衡的代偿程度及代偿极限。反映酸碱失衡代偿程度的定量指标是酸碱失衡预计代偿公式。目前，在临床使用的酸碱失衡预计代偿公式均是根据严格选择的单纯性酸碱失衡病人的酸碱参数，经过统计学处理推算出的直线回归方
14、程。代谢性酸碱失衡病人主要经肺脏代偿，时间快，无急慢性之分。呼吸性酸碱失衡病人主要是肾脏代偿，因肾脏最大代偿能力发挥需 3-5 天，因此在临床上对呼吸性酸碱失衡按时间小于 3 天或大于 3 天，分成急慢性呼酸和呼碱。有上表可见，急慢性呼酸或呼碱之间代偿程度差异极大，慢性呼吸性酸碱失衡代偿程度大于急性呼吸性酸碱失衡。其中慢性呼碱代偿程度最大。在临床上，对呼吸性酸碱失衡判断时一定要考虑到时间因素。另外，也必须考虑到代偿极限。所谓代偿极限，即为机体发挥最大代偿能力所能达到的代偿值。各型酸碱失衡预计代偿公式均有代偿极限。若超过此极限，不管 pH 正常与否均应判断为混合性酸碱失衡。举例：pH7.38、P
15、aCO 280 mmHg（10.67kPa） 、HCO 3-46 mmol/L。判断：PaCO28040 mmHg、HCO 3-4624 mmol/L、pH7.3845 mmol/L，示代碱，结论：5呼酸并代碱。正确使用预计代偿公式的步骤：（1）必须首先通过 pH、PaCO 2、HCO 3-三个参数，并结合临床确定原发失衡；（2）根据原发失衡选用公式；（3）将公式计算所得结果与实测 HCO3-或 PaCO2相比作出判断。举例：pH7.32、PaCO 260 mmHg（8kPa） 、HCO 3-30 mmol/L。分析：（1）PaCO26040 mmHg、HCO 3-3024 mmol/L、pH
16、7.327.40，判断原发失衡为呼碱；（2）选用呼碱预计代偿公式 HCO 3-=0.49*PCO 21.72=0.49*（20-40）1.72=-9.81.72，预计 HCO3-=正常 HCO3-+HCO 3-=24-9.81.72=14.21.72=15.92-12.48（ mmol/L） ；（3）实测 HCO3-14mmol/L 落在此范围内。结论：呼碱。举例：pH7.34、PaCO 228.5 mmHg（3.80kPa） 、HCO 3-15mmol/L。分析：（1）PaCO228.540 mmHg、HCO 3-3224 mmol/L、pH7.457.40，判断原发失衡为代碱；（2）选用代
17、碱预计代偿公式 PaCO 2=0.9*HCO 3-5=0.9*（32-24）5=7.25；预计 PaCO2=正常 PaCO2+PaCO 2=40+7.25=47.25=52.2-42.2mmHg（3）实测 PaCO248 mmHg 落在此范围内。结论：代碱。四、酸碱失衡的判断方法1.首先要核实实验结果是否有误差：pH、PaCO 2、HCO 3-三个变量一定符合 H-H 公式（pH=PK+logHCO 3-/PaCO 2） 。为便于计算可用 Henderson 公式来判断，即 H+=24PaCO2（mmHg ）/HCO 3-（mmol/L） ；pH 与 H+换算关系：在 pH7.1-7.5 范围
18、内，pH 每变动 0.01 单位，等于H +往反方向变化 1 mmol/L，先将 pH 换算成H +。pH7.4 时H +为 40 mmol/L。然后将H +、PaCO 2、HCO 3-三个变量代入 Henderson 公式来判断。其方法简单，便于临床使用。举例：pH7.40、PaCO 240mmHg、HCO 3-24mmol/L。判断：pH7.4 即H +为 40 mmol/L，将数值代入 Henderson 公式，40=24*40/24，等式成立，表示此结果是正确的。举例：pH7.35、PaCO 260mmHg、HCO 3-36mmol/L。判断：pH7.35 比 7.40 下降0.05
19、单位，故H +应比 40 mmol/L 高 5mmol/L=45mmol/L。将数值代入 Henderson6公式，4524*60/36，等式成立，表示此结果有误差。2.分清原发与继发（代偿）变化：酸碱失衡代偿必须遵循下述规律：（1）PaCO 2、HCO 3-任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化，即原发 HCO3-升高，必有代偿的 PaCO2升高；原发 HCO3-下降，必有代偿的 PaCO2下降。反之也相同。 （2）原发失衡变化必大于代偿变化。根据上述代偿规律，可以得出以下三个结论：（1）原发失衡决定了 pH 值是偏酸抑或偏碱。 （2）HCO 3-和 PaCO2呈相反变化；必
20、有混合性酸碱失衡存在；（3）HCO3-和 PaCO2明显异常同时伴 pH 值正常，应考虑有混合性酸碱失衡存在。牢记上述代偿规律和结论，对于正确判断酸碱失衡是极重要的。根据上述的代偿规律和结论，一般地说，单纯性酸碱失衡的 pH 是由原发失衡所决定的。如果pH7.40，原发失衡可能为碱中毒。举例：pH7.32、PaCO 230mmHg、HCO 3-15mmol/L。分析：PaCO 23040 mmHg,可能为呼酸； HCO3-3224 mmol/L，可能为代碱，但因pH7.457.40 偏碱，结论：代碱。举例：pH7.42、PaCO 229 mmHg（3.87kPa） 、HCO 3-19mmol/
21、L。分析：PaCO2297.40 偏碱，结论：呼碱。举例：pH7.35、PaCO 260 mmHg（8kPa） 、HCO 3-32 mmol/L。分析：PaCO 26040 mmHg，可能为呼酸；HCO 3-3224 mmol/L，可能为代碱，但因 pH7.3540 mmHg，而 HCO3-2024 mmol/L。结论：呼碱并代碱。（3）PaCO 2和 HCO3-明显异常同时伴 pH 正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能，进一步确诊可用单纯性酸碱失衡预计代偿公式。举例：pH7.37、PaCO 275 mmHg（10kPa） 、HCO 3-42mmol/L。分析：PaCO 275 明显大于 40
22、mmHg；HCO 3-42 明显大于 24 mmol/L，但 pH7.37 在正常范内，提示有混合性酸碱失衡的可能。用单纯性酸碱失衡预计代偿公式判断：PaCO 27540 mmHg，提示有呼酸可能。用呼酸预计代偿公式 HCO 3-=0.35*PCO 25.58=0.35*（75-40）5.58=12.255.58，预计 HCO3-=24+12.255.58=36.255.58=41.83-730.67 mmol/L；实测 HCO3-4241.83 mmol/L，提示代碱存在。结论：呼酸并代碱。正确认识混合性酸碱失衡的关键是要正确地应用酸碱失衡预计代偿公式、AG和潜在 HCO3-。目前在临床上所
23、使用的酸碱失衡预计代偿公式较多，但要正确使用公式必须要遵从以下步骤：（1）必须首先通过动脉血 pH、PaCO 2、HCO 3-三个参数，并结合临床确定原发失衡；（2）根据原发失衡选用合适公式；（3）将公式计算所得结论与实测 HCO3-或 PaCO2相比作出判断。凡是落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，落在公式计算代偿范围外判断为混合性酸碱失衡；（4）若为并发高 AG 代酸的混合性酸碱失衡，则应计算潜在 HCO3-，将潜在HCO3-替代实测 HCO3-与公式计算所得的预计 HCO3-相比。4.用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断举例：pH7.53、PaCO 242mmHg（5.2kPa）
24、、HCO 3-32mmol/L。分析：（ 1）HCO 3-3224 mmol/L、pH7.537.40，提示有代碱可能；（ 2）选用代碱预计代偿公式PaCO 2=0.9*HCO 3-5=0.9*（32-24）5=7.25；预计 PaCO2=正常PaCO2+PaCO 2=40+7.25=47.25=52.2-42.2mmHg，实测 PaCO24224 mmol/L，可能为代碱， PaCO25240 mmHg，可能为呼酸，但因 pH7.457.40，偏碱，结论：代碱。若按代碱预计代偿公式计算：预计 PaCO2=正常 PaCO2+PaCO 2=40+0.9*HCO 3-5=0.9*（35-24）5=
25、44.95=44.9-54.9 mmHg（5.99-7.32 kPa） ；实测 PaCO252 mmHg 在此代偿范围内。结论：代碱。但是结合病史，此病人系肺心病人，原有血气分析结果为呼吸性酸中毒，经使用呼吸机和积极抗感染改善通气治疗后，病情有明显改善。故应判断为呼酸并代碱，也可称之 CO2排出后碱中毒。必须牢记混合性酸碱失衡判断时须联合使用预计代偿公式、AG 和潜在 HCO3-。具体步骤为：8（1）先用预计代偿公式计算出 HCO3-抑或 PaCO2代偿范围，判断其是单纯性抑或混合性酸碱失衡；（2）计算 AG，判断是否并发高 AG 代酸；（3）计算潜在 HCO3-，揭示代碱并高 AG 代酸和
26、TABD 中的代碱存在。即判断并发高 AG 代酸的混合性酸碱失衡中代碱存在，必须计算潜在 HCO3-，用潜在 HCO3-替代实测 HCO3-与预计代偿公式计算所得的预计 HCO3-相比，若潜在 HCO3-大于预计HCO3-，即可判断并发代碱存在；（4）结合临床综合判断。五、酸碱失衡的类型随着 AG 和潜在 HCO3-概念在酸碱失衡领域应用，到目前为止有以下几种酸碱失衡存在：1.代酸；2.代碱；3.呼酸；4.呼碱；5.呼酸并代碱；6.呼酸并代酸；7.呼碱并代碱；8.呼碱并代酸；9.混合性代酸（高 AG+高 CI-性代酸） ；10.代酸并代碱；11.三重酸碱失衡（TABD）：包括呼酸+代碱+高 A
27、G 代酸（呼酸型 TABD）和呼碱+代碱+高 AG 代酸（呼碱型 TABD） 。在临床上只能对并发高 AG 代酸的 TABD 作出判断，对高 CI-性代酸的 TABD 缺乏有效的判断手段。六、酸碱失衡的纠正1. 原发病因和因素的处理 严重缺氧：可引起呼碱、代酸、呼碱并代碱、呼碱型 TABD、呼酸并代酸（晚期） 。 休克 慢性呼吸衰竭（如 COPD）：呼酸、呼酸并代碱、呼酸型 TABD、呼酸并代酸。 电解质紊乱 高血糖 肾功能不全或衰竭2. 补碱：适应症：代酸；严重呼酸（pH -10 mmol/L 或 HCO3-15mmol/L：一次性补碱量5%NaHCO3250 ml，2 小时复查血气分析调整。93. 去酸： 呼吸机：纠正缺氧、排出二氧化碳。 血液净化：肾功能不全者。 控制含氮饮食 胃肠道泻药。
