1、食道癌变的基本常识第一节、基本概述 食道肿瘤是常见的一种 恶性肿瘤，多发生在 50 岁以上的男性，北方比南方多。食道内很小的肿瘤通常不引起明显症状。当疾病到了晚期阶段，最常见的症状为吞咽困难。病人在吞咽食物时可有食物下行受阻的感觉，饮用汤水后症状消失，此类症状可反复出现。随着肿瘤不断长大，食道变得越来越狭窄，以致最后连进食流质食物也困难。食道梗阻可以引起病人严重的营养不良，也常常是导致死亡的原因。 食道癌也可以引起消化不良心口灼热、呕吐、噎塞以及胸骨后针刺样疼痛。肿瘤细胞常由食道粘膜侵入肌层，再进而侵犯纵膈。肿瘤的局部浸润可以导致纵隔炎以及气管食管痿。食道癌的远处转移部位包括肝、肺或骨骼。一般
2、的说，远处转移灶所致的症状(如肝部肿块、疼痛)多出现在局部广泛浸润之后。 食道癌在我国有明显的地理聚集现象，高发病率及高病死率地区相当集中。其发病率在河北、河南、江苏、山西、陕西、安徽、湖北、四川等省在各种肿瘤中高居首位，其中河南省病死率最高，以下依次为江苏、山西、河北、陕西、福建、安徽、湖北等省。年平均病死率在 100/10 万以上的县市有19 个，最高的是河北省邯郸市(303.37/10 万)和磁县(149.19/10 万)，山西省的阳城(169.22/10 万)和晋城(143.89/10 万)，河南省的鹤壁市(169.22/10 万)和林州市(131.79/10 万) 。对 流行地区分布
3、的深入分析发现，同一省的不同地区可以存在迥然不同的发病情况，高、低水平地区相距很近，而病死率水平却可相差几十倍到二、三百倍。由高病死率水平到低病死率水平常形成明显梯度，呈不规则同心圆状分布。主要的高病死率水平地区分布在：河南、河北、山西三省交界( 太行山)地区；四川北部地区；鄂豫皖交界(大别山) 地区；闽 南和广东东北部地区；苏北以及新疆哈萨克族聚居地区。在世界范围内同样存在高发区，哈萨克斯坦的古里亚夫、伊朗北部的土库曼、南非的特兰斯开等，其发病率均超过 100/10 万。 食管癌的自然病程平均为 3 年或更长，其临床症状如下：1、食管癌早期症状轻微且不明显。表现为下咽有梗阻不畅感、食物在某位
4、有停滞、胸骨后不适及烧灼疼痛感。下段食管癌患者还会引起剑突下或上腹不适、呃逆、嗳气。 2、病情发展至中晚期时，患者出现声音嘶哑、吞咽困难、食物反流、背部肩胛区或胸骨持续钝痛、呕血或黑便等症状。期间病状虽会有所加重或减轻，但总趋向是持续性加重。若出现厌食或体重明显减轻症状，则表明癌已广泛转移。 3、晚期患者会出现恶液质、脱水、黄疸、腹水、气管压迫致呼吸困难、声带麻痹、昏迷等症状，并伴有水、电解质紊乱。当癌浸润穿透食管、气管、肺门、心包、大血管等,将引起纵隔炎,脓肿、肺炎、肺脓肿、气管食管瘘、致死性大出血等并发症。由于早期食管癌很易出现漏诊、误诊，所以及早发现和正确诊断对于患者具有重要意义。 医疗
5、实践表明，对食道癌患者首先要确诊患病部位，有针对性进行手术治疗、放射治疗和化疗外。对于失去手术、放疗、化疗机会的中晚期患者，施以冲击疗法具有独特疗效，可阻断肿瘤转移，提高生活质量。 第二节、食道癌的症状一、食道癌的早期症状1.咽下梗噎感最多见，可自行消失和复发，不影响进食。常在病人情绪波动时发生，故易被误认为功能性症状。2.胸骨后和剑突下疼痛较多见。咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。初时呈间歇性，当癌肿侵及附近组织或有穿透时，就可有剧烈而持续的疼痛。疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。疼痛多可被解痉剂暂时缓解。3.食物滞留感染
6、和异物感。咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附于食管壁等感觉，食毕消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。4.咽喉部干燥和紧缩感。咽下干燥粗糙食物尤为明显，此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。5.其他症状。少数病人可有胸骨后闷胀不适、前痛和喛气等症状。 二、食道癌的中期症状 食管癌的早期有吞咽噎感、吞咽痛、咽干发紧、胸骨后痛、食管内异物感、胸后闷胀、食物通过缓慢及停滞感、剑突下、上腹痛等症状。食管癌发展到中晚期，则可感到进行性吞咽困难、梗阻加重、明显恶液质及出现转移病灶。中期食道癌的典型症状:进行性吞咽困 难.可有吞咽时胸骨后疼痛和吐黏液样痰。 三、食
7、道癌的晚期症状1.咽下困难进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。因为食管壁富有弹性和扩张能力，只有当约 2/3 的食管周径被癌肿浸润时，才出现咽下困难。因此，在上述早期症状出现后，在数月内病情逐渐加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。如癌肿伴有食管壁炎症、水肿、痉挛等，可加重咽下困难。阻塞感的位置往往符合手癌肿部位。2.食物反应常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。3.其他症状：当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血。并发食管-气
8、管或食管-支气管瘘或癌肿位于食管上段时，吞咽液体时常可产生颈交感神经麻痹征群。 另外，晚期还可出现打呃、吞咽困难。并且由于患者进食困难可导致营养不良而出现消瘦、贫血、失水或恶病质等体征。当癌肿转移时，可触及肿大而坚硬的浅表 淋巴结，或肿大而有结节的肝脏。还可出现黄疸、腹水等。其他少见的体征尚有皮肤、腹白线处结节，腹股沟淋巴结肿大。 四、食管癌转移后的表现食道癌是指好发生于食道颈、胸、腹段的恶性肿瘤。食管癌的扩散与转移有三种形式： 直接扩散：一般是沿粘膜向下层扩散。由于食管无浆膜，肌层如受累，病变容易穿透肌层，延伸至食管内外并可侵犯到邻近器官如肺、气管、支气管、胸膜、心包、主动脉等。 淋巴道转移
9、：转移发生一般较早，以低分化鳞癌及未分化癌多见，可转移到锁骨上区、肺门淋巴结、后纵膈、膈下及腹腔淋巴结。 血道转移：转移一般发生较晚，常见转移部位有胃、肝、肺、肾、胸膜、腹膜、肾上腺及胰腺等。转移是恶性肿瘤的生物学特点，也是近年来研究的热点。转移是指恶性肿瘤细胞脱离其原发部位，通过各种途径的转运，到不连续的组织或器官继续增殖生长形成肿瘤。食管癌的转移非常复杂，并且转移到不同脏器临床表现也各不相同，常见的转移脏器有腹膜、肝脏、肺、卵巢、脑、骨等。食管癌腹膜转移多为穿过浆膜的进展期食管癌，特别是低分化腺癌。多见于早期食管癌，但也有术后十几年才发生的腹膜转移者。食管癌腹膜转移多出现腹水，亦可浸润肠管
10、、输尿管、胆总管，发生粘连，引起肠管、胆总管、输尿管狭窄，形成各种不同程度的梗阻表现，腹部可发现肿块。食管癌肝转移占 5%-8%，食管癌的肝转移是经门静脉血行转移的，在肝内形成多个结节性转移灶。食管癌的脏器转移中，肝转移占第一位。食管癌肝转移病人往往以食欲不振，体重下降、伴有肝脏肿大、上腹部肿物为主，时有黄疸出现，多无明显肝功能障碍。上腹肿物、肝肿大、黄疸均为晚期表现。肺转移位于食管癌器官转移的第二位，仅次于肝转移，转移途径主要是血行转移。肝细胞进入门静脉，经过肝再到达肺，所以肺转移者多数伴有肝转移。食管癌肺转移在肺内形成多个转移结节，治疗效果不佳，诊断时多处于晚期，已不能切除或只能行姑息切除
11、。食管癌肺转移很少侵及支气管粘膜，所以其临床表现与原发性肺癌不同。初期多无症状或症状不明显，血痰的发生率仅为原发性肺癌的一半，检查痰中的癌细胞，阳性率亦很低，往往在肿瘤达巨大程度，产生压迫、疼痛时才就医发现。而“肺炎” 型转 移，尤其合并癌性胸膜炎、胸水者，影响心功能时，症状很明显。食管癌的卵巢转移首先表现为卵巢肿大，多为卵巢实质性癌，可行子宫或其附件切除。食管癌的脑转移多表现为颅内压增高，主要是由于肿瘤生长迅速及周围水肿严重而引起，内压增高症状出现较显著，而出现头痛、恶心呕吐、视力下降等。局部症状可有肢体麻木或无力、偏瘫、偏盲、失语、局限性抽搐、共济失调等。食管癌骨转移的典型症状为进行性局部
12、骨痛、叩击痛，多伴有贫血、发热、出血，少数可有局部肿块或并发病理性骨折。典型 X 线多表现为溶骨性骨质破坏。而且食管癌的骨转移以全身多发性骨转移多见，单一骨转移少见。 五、食管癌的并发症1.恶病质。在晚期病例，由于咽下困难与日俱增，造成长期饥饿导致负氮平衡和体重减轻，对食管癌切除术后的并发症的发生率和手术死亡率有直接影响。实际上每 1 例有梗阻症状的晚期食管癌病人因其经口进食发生困难，都有程度不同的脱水和体液总量减少。患者出现恶病质和明显失水，表现为高度消瘦、无力、皮肤松弛而干燥，呈衰竭状态。2.出血或呕血。一部分食管癌病人有呕吐，个别食管癌病人因肿瘤侵袭大血管有呕血，偶有大出血。据吴英恺和黄
13、国俊(1974)报道，一组 841 例食管癌和贲门癌病人中，24 例(2.8%)有呕血，血液来自食管癌的癌性溃疡、肿瘤侵蚀肺或胸内的大血管。呕血一般为晚期食管癌病人的临床症状。3.器官转移。若有肺、肝、脑等重要脏器转移，可能出现呼吸困难、黄疸、腹水、昏迷等相应脏器的特有症状。食管癌病人若发生食管-气管瘘、锁骨上淋巴结转移及其他脏器的转移、喉返神经麻痹以及恶病质者，都属于晚期食管癌。4.交感神经节受压。癌肿压迫交感神经节，则产生交感神经麻痹症(Homer 综合征)。5.水、电解质紊乱。因下咽困难这类病人有发生严重的低血钾症与肌无力的倾向。正常人每天分泌唾液约 12 升，其中的无机物包括钠、钾、钙
14、及氯等。唾液中钾的浓度高于任何其他胃肠道分泌物中的钾浓度，一般为 20mmol/ml。因此，食管癌病人因下咽困难而不能吞咽唾液时，可以出现显著的低血钾症。有些鳞状细胞癌可以产生甲状旁腺激素而引起高血钙症，即使病人在无骨转移的情况下同样可以有高血钙症。术前无骨转移的食管癌病人有高血钙症，往往是指示预后不良的一种征象。6.吸入性肺炎。由于食管梗阻引起的误吸与吸入性肺炎，病人可有发热与全身性中毒症状。7.因癌转移所引起，如癌细胞侵犯喉返神经造成声带麻痹和声音嘶哑;肿瘤压迫和侵犯气管、支气管引起的气急和刺激性干咳;侵犯膈神经，引起膈肌麻痹; 侵犯迷走神经，使心率加速;侵犯臂丛神经，引起臂酸、疼痛、感觉
15、异常;压迫上腔静脉，引起上腔静脉压迫综合症;肝、肺、脑等重要脏器癌转移，可引起黄疸、腹水、肝功能衰竭、呼吸困难、昏迷等并发症。8.食管穿孔。晚期食管癌，尤其是溃疡型食管癌，因肿瘤局部侵蚀和严重溃烂而引起穿孔。因穿孔部位和邻近器官不同而出现不同的症状。穿通气管引起食管气管瘘，出现进饮食时呛咳解剖学，尤其在进流质饮食时症状明显;穿入纵膈可引起纵膈炎，发生胸闷、胸痛、咳嗽、发热、心率加快和白细胞升高等;穿入肺引起肺脓疡，出现高热、咳嗽、咯脓痰等;穿通主动脉，引起食管主动脉瘘，可引起大出血而导致死亡。9.其他：据文献报道，有的食管鳞状细胞癌病有肥大性骨关节病，有的隐性食管癌病人合并有皮肌炎，还有个别食
16、管腔有梗阻的病人发生“吞咽晕厥”(swallow syncope)，可能是一种迷走神经-介质反应。 第三节、食道癌的检查与诊断食道癌患者的诊断对于治疗来说起着非常关键的作用，它主要是将食道癌与食管其他良恶性肿瘤相鉴别，使患者能够进一步得到最可靠有效的治疗。食道癌如何确诊？随着医疗技术的提高目前临床上诊断食道癌的方法日趋增多，现概括如下：一、食道脱落细胞学检查 该方法简便，受检查痛苦小，假阳性率低， 经过实践证明在食道癌高发区进行大面积普查切实可行，总的阳性率可达90以上，是食道癌早期诊断的首选方法。二、X 线钡餐造影 该方法除极早期食道癌不易显示外，有 经验的放射科医师充分调好钡剂，令病人分次
17、小口吞咽，多方位仔细观察和气钡双重造影，大多能发现食道黏膜增粗、迂曲或虚线状中断；或食道边缘发毛；或小的充盈缺损；或小的龛影；或局限性管壁发僵；或有钡滞留等较早癌的征像。三、纤维内窥镜检查 自上个世纪 70 年代纤维光学镜逐步取代金属硬管 镜以来，由于其可弯曲，照明好，视觉广，安全准确，已成为检查上消化道疾病（食道癌、胃癌等）常规的临床诊断、术后随访、疗效观察的可靠方法。在早期食道癌中，纤维内窥镜的检出率可达以上。四、胸部 CT 扫 描 在诊断食道癌中的作用众说不一，但 对食道癌的分期、切除可能的判断、预后的估计有帮助。五、食道内镜超声检查 近年来，食道内超声内镜检查逐渐应 用于临床。其优点是
18、可以比较精确测定病变在食道壁内浸润的深度；可以测量出壁外异常肿大淋巴结；可以比较容易地区别病变在食道的壁部位。第四节、食管癌的鉴别食道癌的鉴别诊断主要是将食道癌与其它容易混淆的疾病相区分,使治疗目的更明确,对症治疗,让患者得到最佳的治疗方案.在临床上与食道癌容易混淆的疾病主要有以下几种:一.癔球症癔球症多见于青年女性或绝经期女性。其临床表现是：常在两餐之间，在咽底部环状软骨水平处，持续或间断地有胀满、受压或阻塞等不适感或球样异物感，经常被迫做吞咽动作以求解除症状。但是，进食时消失，既没有吞咽困难，更没有吞咽痛；用食管镜和直接喉镜检查又不能发现咽食管部有任何器质性病变或异物，既没有胃食管酸反流导
19、致该症状的证据，也没有以组织病理学为基础的食管运动障碍。癔球症患者在发病中多有精神因素，性格上有强迫观念。其病因包括环咽部运动障碍、神经肌肉疾病和局部损害等，而发病机制很可能与咽肌或上食管括约肌的功能失调有关，如环咽部高压、低压或松弛异常等。也有可能存在慢性咽炎、咽喉炎、扁桃体炎、鼻窦炎、食道炎、食道憩室，或者有食道癌、扁桃体癌、舌癌、喉癌等。在妇女主要表现出性腺机能低下和甲状腺机能低下等。还有一种即是精神因素，有的人受到强烈的精神刺激，如恐惧、惊骇、忧虑、悲伤等，使植物神经中枢下丘脑受到刺激造成植物神经的功能失调，致使咽喉水肿，出现异感症。有时由于功能紊乱引起食道的肌肉痉挛，食道的蠕动功能障
20、碍，出现食后咽部不适或吞咽困难。 癔球症以焦虑抑郁型为主，综合治疗是治疗癔球症的有效方法。二.食管功能异常 食管功能异常也叫贲门失弛缓症。贲门失迟缓症为食管贲门括约肌不能正常舒张所致，病人进食时，食物下咽发生停滞，不能通过贲门进入胃内，出现食物下咽不利，胸骨后发闷并有阻塞感或进食后有异物粘附感，甚或吞咽困难与食物返流。但这些症状往往交替出现，时轻时重，病程很长，与精神紧张有一定的关系，多见于年轻女性。X 线检查可见钡剂通过缓慢，食物蠕动减弱或消失，粘膜光滑，贲门部呈“鸟嘴样”狭窄， 细胞学 检查阴性。三.食管炎食管炎 主要由外伤或病菌感染引起。当食管发炎时食管壁充血和水肿，粘膜可出现坏死、糜烂
21、、甚至出现溃疡。病人主诉咽下不适，咽食时出现疼痛或哽噎，咽下热食或刺激性食物时，疼痛可能加重。这些症状与早期食管癌极为相似，但不同的是，常无典型的吞咽困难症状，食物下咽不受限制，用汤水伴送食物时症状不减轻，也无呕吐或食物返流症状。X 线表现显示局限性粘膜中断、增粗、食管官腔易激惹，甚至出现大小不等龛影或充盈缺损。短期性复查这种表现会发生变化。食管细胞学检查，图片中炎性细胞较多，无肿瘤细胞。四.缺铁性假膜性食管炎缺铁性假膜性食管炎患者多为女性，除咽下困难外，尚可有小细胞低色素性贫血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等表现。五.食管结核食管结核是特异性炎症的一种，临床上罕见。病变轻者可无症状，如呈增殖性变或形
22、成结核瘤，则可导致不同程度的阻塞感或吞咽困难，甚至疼痛。病程进展缓慢，青壮年患者较多，有肺结核与淋巴结核等结合病史。X 线显示食管官腔狭窄溃疡、食管轮廓不规则。食管结核诊断最后有赖于食管细胞学检查或食管镜检查而确定。抗痨治疗有效是鉴别诊断的方法之一。六.食管静脉曲张：食管静脉曲张患者多有肝硬化与门脉高压病史，食管钡剂造影检查见食管黏膜皱襞粗、迂曲不规则，呈蚯蚓状，较少引起管腔狭窄，无溃疡发生。CT 强化扫描可见食管黏膜下迂曲的静脉。必要时可行食管内镜检查。七.胃食管反流病胃食管反流病是指胃十二指肠内容物反流入食管引起的病症，表现为反胃、烧心、吞咽性疼痛及吞咽困难。反流物经常进入食管可导致粘膜性
23、炎症。内镜检查可有粘膜炎症糜烂或溃疡，但无肿瘤证据发现。八.食管良性狭窄食管良性狭窄多为化学性灼伤的后遗症，可由误吞腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、食管胃手术引起，也可能是食管炎、慢性溃疡等引起的瘢痕狭窄所致。病程较长，咽下困难发展至一定程度即不再加重。经详细询问病史和 X 线钡餐检查可以鉴别。X 线吞钡检查 可以看到食管狭窄、粘膜消失、管壁僵硬，狭窄与正常食管段边缘整齐，无钡影残缺征。九.平滑肌瘤平滑肌瘤属食管良性肿瘤，可发生食管的任何部位，多见于下段食管，由于它是粘膜外肿瘤，发展缓慢，病程较长，症状较轻，咽下困难多为间歇性，有时可无自觉症状。X 线钡餐检查片可见光滑的半月形充盈缺损，边缘整齐，
24、周围粘膜纹正常。内镜检查可见食管腔内有隆起性肿物，表面粘膜有色泽改变，但粘膜光整无糜烂和溃疡，内镜通过时有滑动感。内镜超声检查表现为境界清晰、外形光滑、轮廓规整的低回声声像，并可辨别属于何层。十.食管息肉食管息肉属于食管良性肿瘤，多发于颈段食管、环咽肌附近。息肉起源于食管粘膜下层，向管腔内突入性生长，常有一长短不一的蒂。X 线可见病变部位食管腔呈梭形肿大，上端食管腔扩张不明显，钡剂在肿瘤表面有分流或偏一侧壁通过，局部管壁扩张和收缩功能良好。偶见恶变，恶变时粘膜可见溃疡，有时需与腔内型食管癌相鉴别。其他良性肿瘤，如食管颗粒细胞肌母胞瘤、食管血管瘤、食管腺瘤，均少见，通过食管镜检查和组织检查均可确诊。十一.食管外压性改变
