1、Graves 眼病（GO）也称为浸润性突眼、甲状腺相关性眼病（TAO ） 。近年来倾向于称为 Graves 眶病（Gravesorbitopathy，GO） 。患者自诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降；检查见突眼（眼球凸出度超过正常值上限 4mm） ，眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。根据我国正常人眼球突出标准将双眼球或单眼球突出度 18mm 或双眼球突度相差2mm 者定为突眼(除外生理或假性突眼) 。视力减退往往被误认为与突眼程度相关,但事实上是继发于视神经受压和角膜受损。当视力基本正常时,色盲可以
2、反映视神经受损。Graves 眼征：Abadie 征、Joffroy 征、Von Graefe 征、Dalrymple 征、Stellwag 征、Mobius 征眶 CT 发现眼外肌肿胀增粗。按照 1977 年美国甲状腺学会（ATA）的 Graves 病眼征分级（见表 1） ，需达到级以上可以诊断为本病。2006 年 GO 欧洲研究组（EUGOGO ）提出 GO 病情严重度评估标准（见表 2） ，他们仅使用突眼度、复视和视神经损伤三个指标。国际四个甲状腺学会还联合提出了判断 GO 活动的评分方法：临床活性指数(Clinical Activity Score, CAS) (Mourits, 19
3、89)疼痛 眼球或球后的疼痛感或压迫感。眼球左右上下运动感疼痛。充血 眼睑充血。眼结膜弥漫性充血。水肿 球结膜水肿。眼阜水肿。眼睑水肿。突眼度变化 在 13 个月内眼突度增加 2mm 以上。功能损害 13 个月内在斯内伦视力表上视敏度下降 1 行或以上。13 个月内眼球运动在任何一个方向上的下降等于或大于 5 度。以上每个小点 1 分,共 10 分。Mouritis 等研究发现,CAS 4 的患者中有 80 %的人对糖皮质激素治疗反应良好。故该法能有效预测免疫抑制剂对 GO 的疗效。1992 年推荐了新的 GO 活动性的临床评分标准自发性眼球后疼痛感；眼球运动时伴有疼痛；眼睑充血；眼睑水肿；结
4、膜充血；球结膜水肿；眼阜水肿以上每点各 1 分,共 7 分,评分越高表明 Graves 眼病活动性越高Graves 病眼征的分级标准（美国甲状腺学会，ATA ，1977）级别 眼部表现0 无症状和体征1 无症状，体征有上睑挛缩、Stellwag 征、von Graefe 征等2 有症状和体征，软组织受累3 突眼（18mm）4 眼外肌受累5 角膜受累6 视力丧失（视神经受累）GO 病情严重度评估标准（EUGOGO，2006）级别 突眼度（mm） 复视 视神经受累轻度 19 -20 间歇性发生 视神经诱发电位或其他检测异常， 视力9/10中度 21-23 非持续性存在 视力 8/10 5/10重度
5、 23 持续性存在 视力 5/10注：间歇性复视：在劳累或行走时发生；非持续存在复视：眨眼时发生复视；持续存在的复视：阅读时发生复视。严重的 GO：至少一种重度表现，或两种中度，或一种中度和两种轻度表现。本病男性多见，甲亢与 GO 发生顺序的关系是：43%两者同时发生；44%甲亢先于 GO 发生；有 5%的患者仅有明显突眼而无甲亢症状。 TT3、 TT4 在正常范围，称之为“甲状腺功能正常” 的 GO（euthyroid Graves ophthalmopathy, EGO） 。单眼受累的病例占 10%20% 。此类患者 TSH 是降低的，实际为亚临床甲亢。更有少数 GO 可以见于桥本甲状腺炎
6、。诊断GO 应行眶后 CT 或 MRI 检查，排除球后占位性病变。本病发病后 66%病例可以自发性减轻，20%体征无变化，14%病例继续恶化。大部分病例病情活动持续 612 个月，然后炎症症状逐渐缓解，进入稳定期。部分病例可以复发。GO 的治疗首先要区分病情程度。根据 EUGOGO 报告：轻度 GO 占 40%、中度 GO 占33%、重度 GO 占 27%。轻度 GO 病程一般呈自限性，不需要强化治疗。治疗以局部和控制甲亢为主。 畏光、羞明：戴有色眼镜；角膜异物感：人工泪液；保护角膜：夜间结膜遮盖；眶周水肿：抬高床头；轻度复视：棱镜矫正；强制性戒烟；控制甲亢是基础性治疗。因为甲亢或甲减可以促进
7、 GO 进展；应当告知患者轻度 GO 是稳定的，一般不发展为中度和重度GO。中度和重度 GO 在上述治疗基础上强化治疗。治疗的效果要取决于疾病的活动程度。对于处于活动期的病例，治疗可以奏效。例如疾病的急性期或新近发生的炎症、眼外肌障碍等。相反对于长期病例、慢性突眼、稳定的复视治疗效果不佳。往往需要做眼科康复手术的矫正。视神经受累是本病最严重的表现，可以导致失明，需要静脉滴注糖皮质激素和眶减压手术的急诊治疗。糖皮质激素：干预 T 和 B 淋巴细胞的功能，减少嗜中性、单核和巨噬细胞的炎性浸润，抑制免疫活性细胞，抑制细胞因子等介质的释放和降低眶内成纤维细胞的 GAG 合成和分泌尤其在活动期更为有效，
8、尤其对软组织炎症性改变和视神经障碍作用显著，对尚未发生纤维变的球外肌功能障碍也有效。全身性给予比局部应用效佳但副作用较常见，静脉给药似比口服效好减量或停药，复发率较高泼尼松 4080mg/天，分次口服，持续 2-4 周。然后每 2-4 周减量 2.5-10mg/天。如果减量后症状加重，要减慢减量速度。糖皮质激素治疗需要持续 3-12 个月。静脉途径给药的治疗效果优于口服给药（前者有效率 80-90%；后者有效率 60-65%） ，但是局部给药途径不优于全身给药。静脉给药方法有多种，常用的方法是甲基泼尼松龙 500-1000mg 加入生理盐水静滴冲击治疗，隔日一次，连用 3 次。但需注意已有甲基
9、泼尼松龙引起严重中毒性肝损害和死亡的报道，发生率为 0.8%,可能与药物的累积剂量有关,所以激素的总剂量不超过 4.5-6.0 克。早期治疗效果明显提示疾病预后良好；眶放射治疗：非特异性抗炎作用，眶内组织浸润性淋巴细胞对放射性的高灵敏性即免疫抑制作用，可能减少眶内成纤维细胞的 GAG 的产生和分泌适应证与糖皮质激素治疗基本相同。有效率在 60%，对近期的软组织炎症和近期发生的眼肌功能障碍效果较好。糖尿病和高血压视网膜病变者是眶照射的禁忌证。本疗法可以单独应用或者与糖皮质激素联合使用。联合应用可以增加疗效。眶减压手术：目的是切除眶壁和/或球后纤维脂肪组织，增加眶容积。适应证包括视神经病变可能引起
10、视力丧失；复发性眼球半脱位导致牵拉视神经可能引起视力丧失；严重眼球突出引起角膜损伤。并发症是手术可能引起复视或者加重复视，尤其在手术切除范围扩大者；控制甲亢。对甲亢做根治性治疗（131 碘或者手术切除） ，还是应用 ATD 控制目前尚无定论。近期有 3 项临床研究证实甲亢根治性治疗可以改善 GO 的治疗效果。另外目前也允许在糖皮质激素保护下对甲状腺实施 131 碘治疗。但是，甲状腺功能低下可以加重GO 以前已有报告，所以无论使用何种方法，控制甲亢，使甲状腺功能维持正常对 GO 都是有益的。吸烟可以加重本病，应当戒烟。免疫抑制剂和免疫调节剂：环孢素 最为常用抑制细胞毒性 T 细胞的激活，抑制单核细胞和巨噬细胞的抗原提呈，激活抑制性 T 细胞，抑制众多细胞因子的产生和分泌对早期、活动性 GO 使用较为有效主要副作用感染、高血压、肝酶、血清肌酐水平多毛、牙龈浮肿等，但均为可逆性生长抑素类似物：在减轻软组织炎性反应和改善眼肌运动障碍等方面症状有效有报道还能使血清中细胞间粘连分子-1 (ICAM-1)浓度，提示可减少内皮和成纤维细胞的激活若奥曲肽扫描阳性，提示奥曲肽治疗有效常用剂量为 0.1 mg0.2 mg tid3 月主要副作用为治疗开始一周内出现轻度的胃肠道反应
