1、 1 / 52014 年浙江省住院医师规范化培训临床技能结业考核病例分析考站试题 1（样题）（眼 科）题干：患者，女性，55 岁， “左眼视力下降伴眼痛 2 天” 入院，2 天前与邻居吵架后出现左眼酸痛，有虹视，自行用“抗疲 劳眼水”（具体不详）滴眼，未好转。2 天来左眼痛加重、视力减退，同 时 伴头痛，恶心、呕吐，故来我院诊治。经询问患者，既往有高血压，服用络活喜，血压控制尚可。无糖尿病史。无吸烟及饮酒史。无消化系统及神经系统疾病。母亲有青光眼病史，具体不详；父亲及 1 兄无同类病史。全身情况：神志清楚，急性病容，表情痛苦，面色苍白。T 36 P 69次/ 分 R 20 次/分 BP 130
2、/84mmHg。全身体格检查未及明显异常。专科检查：检查左眼视力 手动/眼前，结膜混合性充血，角膜上皮水肿，角膜后色素沉着，前房极浅，瞳孔中度大，直接、间接对光反射消失，晶体浑浊，晶状体前囊下有灰白色浑浊点，眼后节看不清。右眼视力0.8，结膜（-），角膜（-），前房浅、房角窄，瞳孔 圆，直径 2.5mm,对光敏，晶状体轻混， 视盘界清 C/D 约 0.4。辅助检查项目及结果：眼压：OS 65mmHg ，OD 18mmHgUBM 检查:左眼中央前房深度 1.1mm，周边虹膜膨隆，四象限房角均关闭。右眼：前房浅、房角窄。2 / 5眼科病例分析考站样题 1得分要点1.归纳病史特点（15 分）女性 ,
3、55 岁， 单眼发作。 （3 分）诱因：与人吵架后出现。 （3 分）前期有酸胀、 头痛、虹视等表现（3 分）。临床表 现：急病面容，出现明显的眼痛、 头痛伴恶心呕吐。 （3 分）母亲 有青光眼病史。无吸烟及饮酒史。无消化系统及神经系统疾病（3 分）。2.临床诊断及依据（15 分）临床诊断：右眼原 发性闭角型青光眼（急性发作期）（4 分）左眼原 发性闭角型青光眼（临床前期）（1 分）诊断依据：老年女性， 单眼发作（1 分）与邻 居吵架后出现，存在情绪波动诱因（1 分）前期有酸胀、虹 视，休息后缓解（2 分）发作期：眼压急剧上升，出现明显的眼痛、头痛伴恶心呕吐。视力急剧下降， 结膜充血、角膜水肿，
4、角膜后色素 KP，房水 闪辉，瞳孔大，对光反射消失。晶状体可有青光眼斑，眼底不清等。 （2 分）辅助 检查：眼压 65mmHg,UBM 或前节 OCT 有浅前房、房角闭。（2 分）对侧 眼眼压正常，存在前房浅、房角窄的解剖因素。 （2 分）3.鉴别诊断要点（15 分）急性虹膜睫状体炎：急闭青发作瞳孔常常扩大，前房浅，房角窄，另一眼也存在闭角型青光眼的解剖特征。急性虹膜睫状体炎瞳孔常是3 / 5缩小的，前房深度和房角正常，对侧眼解剖结构正常。(4 分)青光眼睫状体眼炎综合症：主要见于青壮年，以非肉芽肿性睫状体炎伴明显眼压升高为特征，可有发作性视力模糊、虹视、雾视，起病急，单眼居多，与 劳累等相关
5、。急性 发作有典型 KP,多为羊脂状 KP，有时为细小灰白色 KP，房角开放，瞳孔缩小， 对侧眼解剖结构正常。 (4 分) 其他 类型青光眼：恶性青光眼、慢性闭角型青光眼（3 分）。急性 结膜炎(2 分) 偏头 痛、急性肠胃炎等：内科治疗有效，急闭青内科治疗无效（2分)。4.该病例的治疗原则和具体措施（15 分）治疗原则（5 分）：目的是保护视功能，保护房角。全力抢救，短期内控制高眼压，减少视功能的损害，并防止房角形成永久性粘连。具体措施（10 分）：保护 房角：缩瞳、抗炎。局部 频点缩瞳剂（毛果芸香碱），同时能够促进房水引流，眼压下降后逐步减少用药次数（2 分）。局部、全身应用皮质类固醇，减
6、轻炎症反应。 （1 分）降眼 压：促进房水引流，减少房水生成，高渗脱水联合应用。高渗脱水剂包括 20%甘露醇（2 分），应注意老年患者的心 肾功能等全身状况。房水生成抑制剂：全身用碳酸酐酶抑制剂：醋甲唑胺如尼目克司等 bid、局部有布林佐胺（派立明等， tid）。（1 分），-受体阻滞剂（噻吗心安、卡替洛尔等， bid）（1 分）。视神 经保护药物（1 分）。如治 疗 3 天眼压仍持续在 50-60mmhg，应考虑及时手术治疗（1分）4 / 5针对 全身情况支持治疗，对侧眼预防性治疗（1 分）。5.专业提问：30 分1）急性闭角型青光眼的临床分期及其余各期的治疗治疗原则？（13 分） 分期：临
7、床前期，急性发作期，间歇缓解期，慢性进展期，绝对期。（5 分）临床前期：具备解剖特征，尚未发生青光眼。预防发作，周边虹膜切除或激光虹膜贯穿术，不愿手术患者可预防性用缩瞳剂。 （2 分）间歇 缓解期：组织病程进展。周边虹膜切除或激光贯穿术。不愿手术患者可用缩瞳剂并加强随访（2 分）。慢性 进展期：控制眼压，小梁切除术或滤过性手术，术后随访眼压。可联合 药物治疗（2 分）。绝对 期：减轻疼痛：睫状体冷冻、光凝，眼摘等（2 分）。2）恶性青光眼定义及发病机制？（5 分）定义：青光眼药物或手术治疗后眼压不降反而升高，前房消失，病情更重，成为恶性青光眼或睫状环阻滞性青光眼，或称为房水引流错向青光眼。 （
8、2 分）发病机制：睫状体肿胀或肥大，前转，晶状体悬韧带松弛，导致晶状体虹膜隔前移，瞳孔缘被晶状体前部紧紧顶住，并将虹膜整个推向小梁网和角膜，导致房角关闭，前房极浅或消失。房水在睫状突、晶状体赤道部和前玻璃体界面的附近向前流动受阻（睫状环阻滞），返流后进入玻璃体腔或玻璃体后间隙积聚，又进一步推晶状体虹膜隔向前，形成恶性循环， 导致前房消失，眼压不断升高。 （3 分）3）常用抗青光眼手术方式和原理和主要适应症（12）。 解除瞳孔阻滞的手术，周边虹膜切除或激光周边虹膜切开。手术的原理是通过切除或切开周边虹膜，使前后房交通，瞳孔阻滞得到缓解，前后房压力达到平衡。主要适应症：尚无房角广泛粘连的急性闭角5
9、 / 5型青光眼的临床前期，先兆期和间歇期，以及瞳孔阻滞引起的继发性青光眼。 （3 分） 建立房水外引流通道的滤过手术，主要是小梁切除术和房水引流装置植入术，基本原理是切除一部分巩膜小梁组织，形成一个漏道，房水经此引流到球结膜下间隙，主要适应症：原发性开角型青光眼和广泛房角粘连的闭角型青光眼。 （3 分）解除小梁网阻塞的手术，如房角切开术，小梁切开术，主要是切开发育不良或通透性不够的小梁网，房水能引流至静脉系统，主要适应于原发性婴幼儿型青光眼。 （3 分）减少房水生成的手术，如睫状体冷凝和经巩膜睫状体光凝术，主要是破坏睫状体血管，减少房水生成，降低眼压，适应于晚期青光眼，解除疼痛。 （3 分）6.人文关爱：5 分7.沟通表达能力：5 分
