1、 入 院 病 历姓名 张素玉 工作单位职别 资中摩尔马特营业员 性别 女 住址 资中水南镇交通村 9 组 年龄 58 岁 入院日期 2011-4-5 婚否 已婚 病史采集日期 2011-4-5 籍贯 四川资中县 病史记录日期 2011-4-5 民族 汉 病情陈述者 本人 主诉 右上腹胀痛 1 月，伴黄疸半月。现病史 患者于今年 3 月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。无发热，伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐 150g 减至 50g。乏力、消瘦，体重自发病至今减轻 5kg。在院外疑诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门
2、诊以“阻塞性黄疸原因待查”收治。患者以往无上腹疼痛发作史，亦无呕血及黑便史。过去史 平素身体健康。3 岁时曾患麻疹并发肺炎，发病后 5 周痊愈。4 岁曾患白喉并发咽肌麻痹，1 月痊愈。9 岁患菌痢、便脓血，服中药治愈。否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。幼年曾接种牛痘苗。前年春曾接种五联制剂 3 针，以后每年 5 月注射三联菌苗 1针。无重要皮肤病史。系统回顾五官器：头部无疮疖及外伤史。双眼视力好。无耳痛、流脓。无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。无牙痛。前年曾有咽痛，患急性扁桃体炎，用青、链霉素治愈。呼吸系：无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。循环系：无心悸、气短、发绀、呼吸困难。无心前区疼痛及血压增
3、高史。消化系：1995 年以来，饮食不当时有中上腹胀不适，无反酸、嗳气、呕吐，服胃舒平治疗后症状消失。无腹泻及黑便史。血液系：皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。运动系：无运动障碍，无关节脱位及骨折史。外伤及手术史：无。中毒及药物过敏史：无。个人史 生于四川资中，未去过外地，无烟酒嗜好，无食生肉史。参加工作已 30 年，一直做营业员工作。否认毒物、放射性物质接触史，否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。月经16 35 48，已绝经 10 年。1977 年结婚，1986
4、年生 1 女。丈夫健在。 2830 家族史 父 80 岁，平素健康。母 78 岁，有慢性咳嗽，无咯血。有兄妹各 1 人，女儿 1人，均健康。体格检查一般状况 体温 36.2, 脉搏 80/min，浅平。血压 16/10.6kPa(120/80mmHg)，身高160cm，50kg。发育正常，营养欠佳。慢性痛苦病容，神志清，应答切题，检查合作。皮肤 全身皮肤明显黄染，弹性差，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。无肝掌及血管蛛。淋巴结 颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。头部头颅 无外伤、畸形，发黑，有光泽。无脱发及疮疖。眼部 眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。巩膜明显黄染。角膜透明，双
5、侧瞳孔等大同圆，运动自如，对光反应灵敏，调节反应正常。视力正常。耳部 外耳道无分泌物，耳郭无牵拉痛，乳突部无压痛。听力无异常。鼻部 无畸形，鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻窦无压痛。口腔 无特殊气味，口唇、口角正常，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着。牙齿正常，舌质红，苔黄腻，扁桃体不大。悬雍垂居中，咽部无充血，咽反射存在，声音无嘶哑。颈部 对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及结节及振颤，无血管杂音，气管居中。胸部胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩张血管，双侧乳房对称，无异常。肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧以
6、称。触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第 10 肋间，呼吸移动度 3cm。听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。心脏 视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。触诊：心尖搏动在左第 5 肋间、锁骨中线内侧 1cm 处最强，无抬举性搏震颤及摩擦感。叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距 前正中线 10cm。听诊：心率 90/min 律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部 见外科情况。外阴及肛门 发育正常，无皮疹、溃疡、结节 ，无外痔及瘘管。脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、静脉曲张、疤痕，下肢无凹
7、陷性水肿。肌力及肌张力正常，无萎缩。关节无红肿，运动正常。神经系肢体感觉，运动正常，膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。右(cm) 肋间 左(cm) 2.0 2.5 3.0 4.0 3.5 6.5 8.5 外科情况视诊:腹部稍隆起,腹式呼吸存在 .未见腹壁浅静脉曲张.未见肠型及蠕动波。触诊:全腹柔软,肝、脾未触及。右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。莫非征阴性。叩诊：肝浊音上界右第 5 肋间，肝区叩击痛+，无移动性浊音。听诊：肠鸣音正常。未闻及血管杂音。检验及其他检查血常规：RBC41012/L（400 万/l） ，Hb120g/L,WBC16.5109/L(16500l),N90%,
8、L8%,M2%。尿常规：正常。尿胆红素+，尿胆原 1:10 阳性。粪常规：灰白色，质软、红细胞，白细胞，隐血试验，粪尿胆原。肝功：胆红素 188.1mol/L(11mg/dl),直接胆红素 140.2mol/L(8.2mg/dl),总蛋白 58.3g/L,白蛋白 44g/L，球蛋白 14.3g/L,ALT92u,AKP23.5u。X 线检查：胸片心、肺正常，食管钡餐正常。心电图：正常。小结张素玉，女性，58 岁，营业员。因右上腹胀痛 1 月，伴黄胆半月入院。于今年三月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，食欲不振，恶心，乏力、
9、消瘦，体重自发病至今减轻 5kg。黄疸进行性加重，体检：生命体征正常。巩膜、皮肤明显黄染，心、肺正常。全腹稍隆起，柔软，肝脾未触及。右上腹深压痛，无肌紧张及反跳痛，莫菲征，无移动性浊音。ALT92u,ALP23u,血清总胆红素 188.lmol/L,直接胆红素 140.2mol/L，尿胆红素+ 。初步诊断 胆总管癌 阻塞性黄疸，原因待查 1.胆管癌？ 2.壶腹部周围癌?曾杰入 院 记 录张素玉，女 58 岁，已婚，四川资中县人，汉族，供销社营业员。因右上腹胀痛 1 月伴黄疸半月，于 2011 年 4 月 5 日入院，当日记录。患者自 3 月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半
10、月后出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，同时伴恶心，食欲不振，饭量由每餐 150g减至 50g，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻 5kg。在当地医院拟诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“ 阻塞性黄疸原因待查”入院。患者以往无上腹疼痛发作史。无肝炎、血吸虫病史，无呕血及黑便史。平素身体健康 3 岁时曾患麻疹关发肺炎，5 周痊愈。4 岁曾患白喉并发咽肌麻痹，发病后 1 个月痊愈。9 岁时患菌痢，便脓血，服中药后痊愈。否认其他传染病史。幼年曾接种痘苗。前年春曾接种五联制剂 3 针，以后每年 5 月注射三联菌苗 1 针。生于四川资中县，未去过外地，无血吸虫疫水接触史，
11、无烟酒嗜好。无食生肉史。做县城供销社营业员工作已 30 年，无毒物、放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风接触史。月经16 35 48，已绝经 10 年。1977 年结婚，1986 年生 1 女。丈夫健在。 2830 父 80 岁，平素健康，母 78 岁，有慢性咳嗽。有兄,妹及女儿各一人，均健康。体格检查 体温 36.2脉搏 80/min,呼吸 18/min,。血压 16.0/10.6kpa(120/80mmHg).发育正常营养良好，平卧位，慢性痛苦病容，神志清，检查合作。全身皮肤黄染，弹性差，下肢水肿，巩膜明显黄染，瞳孔同大等圆，对光反射存在。耳无溢液，听力正常。鼻翼无扇动，鼻通气好。鼻窦无
12、压痛。口腔粘膜正常，牙齿全，正常。咽部无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中。双侧颈静脉无怒张，甲状腺不肿大，颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤相称，双肺部叩诊无异常，两肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏动在第 5 肋间锁骨中线内侧 1cm 最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心律齐，心率 90/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹部见外科情况。外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿及运动障碍，神经系统无异常。外科情况 腹部稍隆起，腹式呼吸，腹壁未见浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肝、脾未触及。右上腹有深压痛，无
13、肌紧张及反跳痛。莫菲征阴性。肝浊音上界右第 5 肋间，肝区无叩击痛，腹无移动性浊音。肠鸣音正常。检验及其他检查 血像 RBC41012/L（400 万/l） ，血红蛋白120g/L，WBC16.5109/L(16500/l),N90% 。尿胆红素强阳性。血清胆红素188.1mol/L(11mg/dl)直接胆红素 140.2mol/L(8.2mg/dl),总蛋白 58.3g/L(5.83g/dl),白蛋白44g/L(4.4g/dl)，球蛋白 14.3g/L（14.3g/dl）,ALT92U,AKP23.5U。AFP 阴性。肾功正常，HbsAg 阴性。B 超声示：胆总管占位性病变。最后诊断（2011-4-16）胆总管癌 阻塞性黄疸，原因待查 胆管癌 壶腹部周围癌 曾杰
