1、1病例一（必答）患者，女性，55 岁。因“双足麻木、疼痛逐渐加重 l 个月余，双手指麻木半个月”入院。患者 l 个月前，无明显诱因渐出现双侧脚趾麻木、烧灼感，以右侧为重。随后逐渐双足也出现烧灼、针刺样疼痛，夜间加重。洗脚时曾被热水烫伤。患者自觉走路时双腿无力，不稳，如踩棉花样感觉。近半个月，患者出现双侧手指尖端麻木，刺痛。为求进一步诊治，遂来就诊。患者自发病以来，无头痛，无恶心、呕吐，无抽搐及意识障碍、无尿便障碍。既往有 2 型糖尿病病史 8 年，间断口服“二甲双胍“、“优降糖“治疗，血糖控制不理想，空腹 7.413.5mmol/L. 餐后 2 小时 11.216.3mmol/L。患高血压5
2、年，口服“卡托普利“的疗，血压波动在(120165)/(7580)mmHg 之间。神经系统检查：神志清楚，言语流利，计算力、记忆力及定向力均正常。视力视野粗测正常。双眼球活动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼闭合有力，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，无面部感觉障碍，听力粗测正常，咽反射存在，伸舌居中。双上肢肌力 5 级，双下肢肌力 4+级，肌张力正常。共济运动正常。四肢末梢痛觉减退，双足震动觉、关节位置觉减退，双足底皮肤干燥、菲薄。双上肢肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射减退，双下肢跟腱反射、膝腱反射均消失，未引出病理反射，颈无抵抗，Kernig 征和 Brudzinski 征阴性。辅助检查：空
3、腹血糖 7.5mmol/L，餐后 2 小时血糖 14.8mmol/L，糖化血红蛋白(GHb)7.Z%。尿常规：尿糖 2+，蛋白 1+。头部 CT 检查未见异常。问题 1.该患者神经系统损害的部位？2. 该患者考虑什么诊断？2病例二（必答）患者，女性.51 岁，会计。因“双下肢麻木 1 年，四肢无力、步态不稳 4 个月，行走不能 20 天”入院。该患者 1 年前无明显诱因出现乏力、倦怠、食欲缺乏、情绪不稳、情绪低落、烦躁等症状，双下肢麻木感或有蚁走感，当地医院诊为“抑郁症“ ，并予抗焦虑抑郁药物治疗，无明显好转。入院前 4 个月渐感四肢无力，以下肢明显，出现步态不稳，行走时如踩踏棉花感，且渐进加
4、重，光线不好时不敢行走。上股无力则表现为不能持重，持物时常摔落，以致不能持碗进食。近 1 个月来下肢无力逐渐加重以致行走不能。患者自发病以来无体重减轻，无二便障碍，睡眠欠佳，近来食欲稍差。既往 25 年前剖宫产术后贫血史，长期素食。无肝炎、结核病史及外伤史。无输血及血液制品使用史。无不良性接触史。否认家族遗传病史。神经科查体：神志清楚，言语流利，计算力、记忆力提走向力均正常。视力、视野粗测正常，双瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏。双眼球各向活动充分，无眼震及复视。双侧面部感觉对称存在，张口下颌不偏。额纹对称鼻唇沟等深。听力粗测正常。悬雍垂居中，双侧软腭上抬有力，双侧咽反射灵敏。双侧转
5、头耸肩有力，伸舌居中。双上肢肌力 4 级，双下肢 3 级，下肢肌张力偏高，共济欠稳准。四肢针刺觉无明显异常，T6 以下触觉、震颤觉均减退，膝关节以下关节位置觉消失。上肢腱反射对称性减低(+)，下肢腱反射活跃（+ ） ，髌阵挛(+)、踝阵挛(+)。双侧 Babinski 征(+) 、Chaddock 征(+) 。颈无抵抗。辅助检查：1.周围血象见红细胞 3.0X1012/L，血红蛋白 110g/L，血细胞比容 32.1%，平均红细胞体积 107fL，平均红细胞血红蛋白 38.7pg，平均红细胞血红蛋白浓度 359g/L，红细胞体积分布宽度标准差 52.6fL。白细胞、血小板正常范围。2. 脑脊液
6、检查压力正常，动力学检查示椎管通畅。脑脊液无色、透明，常规和生化正常。问题 1.该患者神经系统损害的部位？32. 该患者考虑什么诊断？病例三（可选）一名 43 岁男性患者，5 年来，自腹部左侧上象限麻木伴肋下片状感觉丧失。其后，患者注意到当其将左脚放入浴缸时辨别温度程度的能力消失。8 个月后，逐渐蔓延至左半侧，随后右臂，最终到右脚。患者仅能通过把头浸入淋浴喷洒的水下才能安全辨别水温。患者就诊前一年有咳嗽发作。突然，他有颈部奇特的感觉； 伴随其右侧第三至第五个手指及前臂中部感觉丧失。患者妻子发现患者在慢跑时右腿易绊倒。作为一年吸 50 包烟的烟民，患者间断被烟烧伤手指，而刚发生时却未注意。最初整形外科就诊时认为患者有颈椎问盘病变。患者大量饮酒。家族史有明显的糖尿病史。神经系统检查证实二头肌和肱桡肌伸反射减低，三头肌反射稍活跃，膝反射明显活跃。双侧巴氏征阳性。感觉检查证实右侧 C5T7、左侧 T5S5、双手、右臂、右肩及 C5T2 呈披肩样的胸部和背部分离性痛觉和温度觉丧失。触觉、振动觉和位置觉正常， 其余完整的神经系统检查正常。问题 1.该患者神经系统损害的部位？2. 该患者考虑什么诊断？
