1、第二节 外感发热外感发热，是指已患有某种或多种内科疾病，又感受六淫之邪或温热疫毒之气，导致体温升高，并持续不降，伴有恶寒、面赤、烦渴、脉数等为主要临床表现的一种并发的病证。外感发热，古代常名之为“发热” 、 “寒热” 、 “壮热”等。人体体温相对恒定，不因外界温度的差异而有所改变，保持在 37左右。由于饮食、运动、环境、情绪和性别的关系，体温可能有暂时性轻微的波动，但此无临床意义。发热是一种病理性的体温升高，一般说来，口腔温度在 37 3以上，或直肠内温度在 376以上，或一昼夜间波动在 1以上，即可认为发热。外感发热指在原有某种或多种疾病如消渴、中风、虚劳等基础上复感外邪而出现的发热。其热势
2、高低不一，严重者，体温持续升高，壮热稽留不退，继而出现神昏谵语、抽搐惊厥等危重症候，在临床上应采取综合措施，积极救治。中医药治疗各类发热，尤其是外感发热，积累了丰富的经验，尤其明清以来，温病学说的发展成就，对外感发热的治疗具有重要的指导意义。素问阴阳应象大论 、 素问热论 、 素问至真要大论等篇中，对外感发热的病因病机和治疗法则，都作了扼要的论述，为热病的理论奠定了基础。 伤寒论首先总结和提出了由外邪引起的、以发热为主要临床表现的一类疾病的辨证论治规律，即运用六经辨证来概括外感热病发展过程中的六个阶段的变化，从而成为外感热病辨证论治的纲领。金代刘完素主火热论，着眼于外来的火热邪气，首先从临床治
3、疗角度提出了“热病只能作热治，不能从寒医”的著名论点，认识到热病性属“热” ，治疗“宜凉不宜温” ，这与在他以前从寒邪立论，多用辛温治法相比，应该说是一大进步。清代中叶温病学说的形成，使外感热病理论臻于完善。温病学派创卫气营血辨证和三焦辨证两大辨证纲领，叶天士倡卫气营血之说，对温热病的感邪、发病、传变、治疗，均作了原则性的阐述，对温热病的辨证和治疗，指出了明确的方向和具体的法则，成为后世诊治温热病的准绳。吴鞠通提出了三焦辨证之说，对于确定脏腑病位，反映温热病的发展趋势，了解各种温病的病变特点，以及决定治法方药，判断预后等，皆具有重要的指导意义。外感发热范围广泛，内科杂病、伤寒三阳病证、温病卫气
4、营血各阶段，均有此证，本节讨论以罹患杂病复感外邪所致的发热为主，其他方面的发热请参照伤寒论 、 温病学教材有关内容。西医学中心脑血管病、糖尿病、血液病、肿瘤等合并多种急性感染性疾病而有发热者，可参照本节辨证论治。(证候特征外感发热的证候特征是以发热为主，由于各脏腑感邪性质和病情轻重程度、病位以及传变不同，其发热特点也不同。临床表现多种多样，如发热恶寒、但发热不恶寒、寒热往来、潮热等。轻者热势不高，时间短暂，汗出而解；重者壮热持续不退，甚则神昏谵语，或抽搐惊厥，后果严重。由于邪热疫毒较快由表入里，故临床上卫表证候出现时间短暂。再者热邪损伤津液，在发热同时表现口干烦渴等症。本证起病急骤，多有 2
5、周左右的中度发热和高热，伴有与原发病相关病证，或心悸胸闷头昏，或咳喘胸痛痰多，或泄泻呕恶腹痛，或口渴尿多易饥乏力，或小便淋沥急痛，或斑疹黄疸，或痰核瘰疬，或积聚出血，或项强神昏半身不遂等。(病因病机1外感六淫 风、寒、暑、湿、燥、火，异常的六气，在外感发热中均可致病，但尤以火热、外湿、暑邪为主要病邪，又风、寒、燥入里皆可化火。六淫所致的多种外感热病，又与气候、季节、时令密切相关，因此常呈明显的季节性与区域性。另外六淫可单独致病，也可以两种以上的邪气兼夹致病，如风寒、风热、湿热、风湿热等。2感受疫毒 疫毒亦是外来的致病因素之一，属于一种传染性较强的致病邪气。疫的特点具有一定的季节性和传染性，疫疠
6、之毒，其性猛烈，一旦感受疫毒，则起病急骤，传变迅速，卫表症状短暂，较快出现高热。外感导致发热，其入侵人体的途径，多由皮毛或口鼻而入。一般来说，六淫之邪，由皮毛肌腠而入，先滞络脉，由表而里，传至脏腑，发为热病。疫毒之邪，多由口鼻而入，充斥于人体，循卫气营血而分属于上、中、下三焦之脏腑。外感发热的病机是外邪入侵，人体正气与之相搏，正邪交争于体内，或热、毒充斥于人体而发热，即所谓“阳胜则热” 。发生阳气偏盛的热性病变而表现发热为主，伴有恶寒、口干等。邪热疫毒其性猛烈，起病急，传变快，故出现热势高等实热之证。发热病变，以阳胜为主，其病机变化最易化火。火热充斥体内，进而伤津耗液，故在整个热病中，都以温热
7、伤津，阴液耗损为特点，常常产生一系列的火炽伤阴之病理反应。再者热毒之邪过盛，邪毒内传，营血耗伤，因而临床上易于发生神昏、出血的变证，即所谓逆传，来势凶险，预后较差。(诊 断)本证以发热为主，详细询问病史及伴随症状，对外感发热的诊断，有很大的帮助。因季节、气候、地区、环境的不同，而感邪发病。起病急，一般在 3 日之内。病程较短，约 2周左右，传变迅速，若为时行感冒患者，则有明确的疫情接触史。1体温在 373以上，可高达 395 40，并持续数小时以上不退者，或体温下降后，又逐渐升高，或伴有恶寒、寒战，口渴喜饮，舌红苔黄，脉数等症。2原发疾病与伴随症状。掌握原发疾病的病史，明确外感发热常伴有的其他
8、症状，分析两者之间的联系，有利于疾病的诊断。3具有不洁饮食史、输血传染史、职业病史等，均可引起一些外感发热病，注意询问，全面诊查，有利于及时确立诊断。 ； 4结合病史及临床表现，进行必要的实验室检查，如血、尿、大便常规，血沉，血、尿和骨髓培养，X 线检查以及其他针对病因的特殊检查。(鉴别诊断)1内伤发热 外感发热与内伤发热，两者在临床上均以发热为主症，外感发热，由感受外邪而发，体温较高，多为中度发热或高热，发病急，病程短，热势重，常见其他外感热病之兼症，如恶寒、口渴、面赤、舌红苔黄、脉数，多为实热证。内伤发热者，由脏腑之阴阳气血失调，郁而化热，热势高低不一，常呈低热而见间歇，其发病缓，病程长，
9、数周、数月以至数年，多伴有内伤久病虚性证候，如形体消瘦，面色少华，短气乏力，倦怠纳差，舌质淡，脉数无力，多为虚证或虚实夹杂之证。2寒热真假 在发热之中，寒热真假的出现，是当热极或寒极之际，可出现与其本病之寒热不符合的假象，即真热假寒和真寒假热之象。临证时必须详细询问病情，参合脉证加以鉴别。真寒假热之鉴别要点为：身虽热，而反欲得衣被；口虽渴，但喜热饮；脉虽数，而不鼓指，按之乏力，或微细欲绝；苔虽黑，而润滑。真热假寒的鉴别要点为：身虽大寒，而反不欲近衣；口渴而喜冷饮；胸腹灼热，按之烙手；脉滑数，按之鼓指；苔黄燥起刺，或黑而干燥。(辨证论治)辨证要点诊察热型，对外感发热的辨证，有重要的意义。外感发热
10、，常见下列热型，如恶寒发热、壮热、往来寒热、潮热与不规则热等，临床需注意观察。1恶寒发热 指恶寒与发热同时存在，体温多在 39以下，如热病早期，卫表诸证，均常见此热型。2壮热 指热势持续，高热不解，不恶寒，体温在 39一 40C 之间，甚至更高，达数天至2 周之久。一日之内，波动甚小，如气分高热、肺系邪热、热盛之暑热、湿热等。3寒热往来 指恶寒与发热交替出现，寒时不热，或热时不寒，一日数次发作，如少阳病、疟疾等。4潮热 指热势盛衰起伏有时，犹如潮汛一般。外感之潮热，多属实证，热势较高，热退不净，定时又复升高，多见于阳明腑实证、湿温证以及热入营血证等。5不规则热 指发热持续时间不定，热势变动并无
11、规律，如时行感冒、外感咳喘、风湿热等。 ，治疗原则外感发热，由六淫及疫毒所致，入里化热；或温热之邪，由表及里，或有脏腑功能失调，郁热化火，病机虽有不同，但发热为其共性，因此，必须采用清热解毒、泻火凉血、清泻脏腑、滋阴退热之法，清除邪热，调和脏腑。 1清热解毒 此法为治疗外感发热之主法，贯穿于本病的各个阶段，是顿挫热毒，防止传变的关键，也是保存阴津的重要措施。运用此法还应按病证性质和其他治法相结合，清热法中有清热宣透、清热除湿、清热通淋、清热利胆、清热凉血活血、清热开窍等。通腑泻下 适用于热病腑实之证。常以泻下与清热相结合，为外感发热的常用治法。通过泻下可以去积、存阴、利气，从而达到“泻热”的目
12、的。下法之意，重在祛邪，总以及时对症为要，只要表解里实，选用承气诸剂，釜底抽薪，顿挫热势，常获良效。3养阴益气 本法是与清热解毒、通腑泻下相对立的另一治疗大法。一般而言，本法对外感发热并无直接的解热作用，但热毒之邪，必伤阴液，又易耗气，至于原有宿疾或老年体虚患者，因其邪盛正虚，气阴损伤，极易发生逆变，因此，养阴或益气是外感发热证中扶正法的主要内容。此外，近年来，还将活血凉血化瘀法作为治疗发热的重要治法。在清热解毒的基础上，适时配合此法，是提高临床疗效的重要一环。凡在外感发热之中，出现胸、胁、脘腹、腰等部位疼痛，加入活血化瘀之品，具有一定的治疗作用。分证论治卫表证症状：发热恶寒，鼻塞流涕，头身疼
13、痛，咳嗽，或恶寒甚而无汗，或口干咽痛，或身重脘闷，舌苔薄白或薄黄，脉浮。治法：解表退热。方药：荆防败毒散、银翘散。外感发热初起，病邪尚未入里化热，或疫毒热邪暂居卫表，所表现的症状，与感冒之疾，颇为相似，此时的治疗可按感冒的各种治法进行辨证论治。风寒证选荆防败毒散为主方，风热证则选银翘散为主方。肺热证 症状：壮热，咳嗽或喘促，痰黄稠或痰中带血，胸痛，口渴，舌红苔黄，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺化痰。方药：麻杏石甘汤。本方重用辛寒之生石膏，合麻黄共奏清里达表、宣肺平喘之效；杏仁、甘草化痰利气胃热证症状：壮热，口渴引饮，面赤心烦，口苦口臭，舌红苔黄，脉洪大有力。治法：清胃解热。方药：白虎汤。本方以生
14、石膏配知母，清胃泻火；粳米、甘草和胃生津。可加金银花、连翘、黄连、芦根清热解毒。若大便秘结者，加大黄、芒硝通腑泻热；若发斑隐隐者加犀角、玄参清热凉血。腑实证症状：壮热，日晡热甚，腹胀满，大便秘结或热结旁流，烦躁谵语，舌苔焦燥有芒刺，脉沉实有力。治法：通腑泻热。方药：大承气汤。本方用大黄苦寒泄热，通腑泻下；芒硝咸寒润燥，软坚破结；佐以厚朴、枳实破气导滞。可加黄芩、山栀清泻实热。腑实不坚者可去芒硝；胸膈烦热，口舌生疮者加连翘、薄荷、竹叶。胆热证 ，症状：寒热往来，胸胁苦满，口苦咽干，或恶心呕吐，或目身发黄，舌红苔黄腻，脉弦数。治法：清热利胆。方药：大柴胡汤。本方用柴胡、黄芩疏肝利胆清热，枳实、大黄
15、泄热通便，半夏、生姜和胃止呕。可加板蓝根、连翘、败酱草清解热毒，加茵陈清热利湿。若胁肋疼痛者加延胡索、川楝子理气止痛，发黄加金钱草、栀子、青蒿利胆退黄。脾胃湿热证症状：身热不扬，汗出热不解，胸腹胀满，纳呆呕恶，或目身发黄，舌苔黄而厚腻，脉滑数。治法：清热利湿，健脾和胃。方药：王氏连朴饮。本方以黄连、山栀苦寒清化湿热，半夏、厚朴化湿除满，石菖蒲、芦根和中清热。可加滑石、鲜荷叶清利渗湿。若热甚者加黄柏、黄芩，湿重者加藿香、佩兰，黄疸者加茵陈。另外，还可口服甘露消毒丹，以清利湿热，芳香化浊。大肠湿热证症状：发热，腹痛，泄泻或痢下赤白脓血，里急后重，肛门灼热，口干口苦，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。治
16、法：清利湿热。方药：葛根芩连汤。本方以黄芩、黄连苦寒清热燥湿；葛根解肌清热，升清止痛。可加金银花、贯众清热解毒，加木通、车前子增强利湿之效。若热甚者加栀子、黄柏助其清热之力；若气滞腹痛者，加木香、槟榔以理气化滞。膀胱湿热证症状：寒热起伏，午后热甚，尿频尿急尿痛，小便灼热黄赤，腰部或少腹疼痛，舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清利膀胱湿热。方药：八正散合小柴胡汤。本证取八正散中之大黄、栀子清热泻火，篇蓄、瞿麦、木通、车前子、滑石通淋利湿，用柴胡、黄芩和解退热，半夏、甘草和中止呕。还可加蒲公英、白花蛇舌草清热解毒利湿，乌药、枳壳理气止痛。外感发热，若热毒内甚，正气受损，病情危重而进一步传变出现气营两燔、气
17、血两燔、热灼营阴、热入心包，以致热盛动血、血热动风等证，其辨证治疗可详见温病学有关章节。(其他疗法)1口服补液和静脉输液 外感发热，尤其是高热患者，最易伤津耗液，因此养阴补液为救治高热的重要措施。口服可饮用适量的糖盐水、果汁、西瓜汁、番茄汁及凉开水等。亦可用5或 10葡萄糖液、葡萄糖盐水、林格氏液 looo 一 2000ml，静脉滴注，每日 1 次。2肌内和静脉注射清热解毒、和解退热的药物 柴胡注射液，每次 24ml，肌内注射，每日 12 次。双黄连粉针剂，每次 3g，溶入 10葡萄糖液或葡萄糖盐水 500ml 中，静脉滴注，每日 1 次。清开灵注射液，每次 4060ml，加入 10葡萄糖液
18、500ml 中，静脉滴注。穿琥宁注射液，每次 400mg，加入 5或 10葡萄糖液 500ml 中；，静脉滴注，每日 r 次。3滴鼻退热 对于热势较高的患者，可采取滴鼻退热的措施，临时降温。复方退热滴鼻液，由金银花、连翘、柴胡、青蒿等组成，制成蒸馏液滴鼻，每次每侧鼻腔 34 滴，每30 一 60分钟 1 次。复方柴胡滴鼻液，由柴胡、薄荷等组成，制成蒸馏液滴鼻，用法同上。4灌肠退热 由清热解毒或通腑泻热的药物，制成灌肠液，经直肠灌注而产生退热的效果。清热灌肠汤，由生石膏、连翘、荆芥、薄荷、芦根、赤芍等组成，水煎取汁200ml，高位直肠灌注或保留灌肠 30 分钟，每 24 小时 1 次。体温下降后
19、，应视病情减少灌肠次数。大黄枳实汤，由生大黄、枳实、甘草、山药、寒水石组成，水煎取汁 200ml，用法同上。此外，对于高热患者，还可使用物理降温的方法，常用者为冷敷，以冰袋或冷水袋或冷水面巾置于前额、腋窝或鼠蹊部。酒精或盐水擦浴也有较好效果。(转归预后)外感发热范围广泛，病情有轻重缓急的不同，病程有长短的区别，临床上转归预后亦有差别。一般说来，大部分外感发热者，由于正气未衰，邪正相搏，正气可以抗衡邪气，经过正确的治疗，均可及时痊愈。部分患者感热毒之邪太盛，邪毒内陷，或脏腑原有宿疾，正气损伤已久，加之又感邪毒，因此易产生惊厥闭脱之变证，病情凶险，预后多有不良。(预防与调摄)及时有效地退热，控制体
20、温即可防止变证与坏病的发生。在调摄护理方面，主要观察体温的变化，每 24 小时测体温 1 次，应特别注意热型和寒热规律以及发热持续时间等。另外对患者的神、色、肌肤、汗液、气息、脉象的变化和舌象的变化亦应注意观察。饮食上宜食用清淡流质或半流质。汤药宜微温服，服药后酌加衣被，或进食少许热稀粥，以培汗源，助邪外达。(结 语)外感发热为内科常见病证，因感受六淫、疫毒之邪，经皮毛或口鼻而入发病。正邪相争，阳胜则热是本病之病机。临床以实热证为多见，主症是发热，伴有恶寒、面赤、烦渴、脉数等，其热型的表现有恶寒发热、壮热、寒热往来、潮热及不规则热等，由于外邪入里化热较速，因此卫表症状短暂，很快出现各脏腑“热象
21、”症状。鉴于原有脏腑宿疾，而又继感外邪，因此临床上表现复杂繁纷，或为肺、胃热盛，或为肝、胆湿热，或为肾、膀胱湿热，辨证之时，还应分辨原有疾病与继感发热的轻重程度和标本先后而酌情用药。治疗上以清热解毒、泻火凉血、清泻脏腑为主要治法，鉴于热病最易化火，伤津耗液，临证常见惊厥闭脱的变证出现，呈逆传之势，因此在顿挫热势的同时，还应及早顾护津液，养阴益气，避免阴津的耗损，以防传变。(文献摘要素问热论：“人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死。 ”素问评热病论：“有病温者，汗出则复热，而脉躁疾，不为汗衰，狂言不能食。中藏经死脉：“温病发热甚，脉反小者死。 ” 外感温热篇：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。大凡看
22、法，卫之后方言气，营之后方言血，在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血。 ”研究进展 ； ，外感发热指在原内科疾病基础上复感外邪而引起的发热病证，因其基础疾病或原发病不同而有中风发热、消渴发热、肺胀发热等不同的称谓，但统属内科外感发热。治疗以祛邪为主，兼顾原发病是其特点。80 年代以前，外感发热以辨证论治为主，之后则以辨证规范化研究为主，并在此基础上探索相应的有效疗法和方药。如王氏等关于外感热病辨证论治规律的研究，将外感热病分为 5 期 33 证，这 5 期是病邪初入期、邪盛表里期、邪盛里实期、邪盛正衰期、邪退正虚期。按期辨证，因证立法处方。临床验证 50
23、4 例热病，中药治疗 474 例。据对呼吸道感染 100 例分析，病邪初入期者全治愈；邪盛表里期者治愈率为 961；邪盛里实期在气分者治愈率为 546，邪进入营血者较难控制中医急症通讯 1987；(7)：113。全国南北方热病协作组共同制定的中医高热症诊断疗效判定标准已由国家中医药管理局医政司批转全国执行，应用于各种内科病发热症的诊治取得一定成绩。董氏等完成的风温肺热病辨治方案及证候疗效评分法研究课题，应用系列辨证方药治疗 335 例风温肺热病，有效率为 896，疗效与抗生素对照组相当而无毒副作用；并创制了证候疗效评分法，为急性肺热病临床疗效评定提供了科学依据 C 中医急症研究1989：963
24、。田氏等完成的凉营透热法治疗温病营分证的临床及实验研究课题，首次从临床资料论证了急性热病营分证的辨证要点：身热夜甚、心烦不寐、舌红绛。并首次提出热邪入营与年老、阴虚体质、宿疾和毒盛有关，急性热病营分证实质与血液粘度增高、内毒素血症及免疫功能失调有关。凉营透热法多途径给药治疗急性热病营分证有效率 9615，治愈率 6923，平均疗程 199 士 998 日。在改善症状、缩短疗程及退热、消炎、清除内毒素和降低血液粘度等实验方面皆显著优于西药对照组中国医药学报 1989；(5) ：7) 。以提高临床疗效为目的的新制剂的研究与开发，是内科热病临床研究的又一特点。如富氏等发掘张景岳古方正柴胡饮，制成正柴
25、胡饮冲剂，用于内科热病初期风寒表证发热，疗效显著(中医急症研究 1989：963。昆明医学院附属第一、二医院进行的青蒿素治疗疟疾的临床研究，南通市中医院、中国医学科学院药物研究所等单位对金荞麦治疗肺脓疡的临床应用研究，皆取得了非常满意的疗效。南京中医学院等单位应用清热解毒 4 号(金银花、大青叶、草河车、半枝莲、龙胆草制成静脉滴注剂 )静滴治疗流行性出血热，结果证明该药可阻止 DIC 形成，增强细胞免疫功能，无毒副作用。范氏等应用自制清热解毒 I号(银花、连翘、大青叶、紫草、甘草)、号(生石膏、知母、大黄、丹皮)辨证治疗内科急性高热 112 例，治愈 90 例，好转 13 例，无效 9 例，平
26、均 51 小时退热，388 小时体温完全恢复正常；患者体温逐渐下降并少量汗出，自觉症状随之减轻，无反跳现象中医急症通讯 1988；(5)：5)。沈氏等以汤药和针剂并用，治疗急性高热110 例，其降温起效时间、症状消失率、体温恢复正常时间等，与西药对照组比较，疗效显著差异江西中医药 1985；(增刊号)。内科热病单病种研究，促进了热病研究深入。王氏等分析 80 例成人肺炎后指出，中医药对急性肺炎的治疗作用，不在于直接杀灭细菌，主要是提高机体防御功能，这与抗生素的治疗机理是有区别的中医杂志1980；(4)：343。王氏等用中药抗炎 号针(蒲公英 10g10mi，白花蛇舌草 10g10mi)或复方银
27、翘针(金银花、连翘各 5g10mi，大青叶、鱼腥草、蒲公英各 10g 10mi)另加鹿蹄草针( 每 ml 含鹿蹄草素“甲基氢醌”20mg)作基础用药，再加上辨证用药治疗老年肺炎，总有效率 733。黄氏等报道用大蒜素治疗肺部霉菌感染有效，方法是静滴 o15大蒜素溶液 60100ml日，疗程一般不应短于 2 个月，即使霉菌培养阴转，仍需继续治疗 1 个月以巩固疗效 老年医学在中国 1991： 2063。从上可知，外感发热的辨证规范化研究，为治疗提供了科学依据；中医药辨证论治内科热病仍然具有明显的优势，而改变中药剂型、多途径给药，促进了中医治疗效果的提高；中药汤剂与针剂结合，为内科热病的标本同治即外感发热与原发病同治提供了有效保证。
