1、 乳腺肿瘤 入院记录 姓名： 科室： 床号： 住院号： 姓名： 联系电话：性别： 工作单位：年龄： 家庭住址：婚姻： 入院日期：出生地： 记录日期：民族： 病史陈述者：职业： 肿瘤号：主 诉：现病史：既往史：平素健康状况：良好 一般 较差疾病史： 传染病史：无 有（请描述 ） 预防接种史：不详 无 有（按免疫计划进行）手术史：无 有（手术名称及时间： ）外伤史：无 有（受伤时间及情况: ）输血史：无 有 输血反应：无 有药物过敏史：无 有（过敏药物：青霉素、头孢类、喹诺酮类、碘胺类、其它： ）化疗药物过敏史：无 有（过敏药物： ）乳腺疾患及治疗情况：个人史：经常居留地： 生活嗜好(烟酒药品等)
2、 ：月经史：初潮年龄：年龄岁，经期：经期 天，周期： 周期天；月经：规律 不规律；痛经：有 无 闭经：无 有（闭经年龄：年龄 岁）闭经症状：无 有（性质： 持续时间： ）婚育史：未婚 结婚年龄:年龄岁；未生育，妊娠 妊娠 次，足月产胎数 胎，流产或人流次数 次；第一胎生于年龄 岁,最后一胎生于 年龄岁；其它：哺乳史：无 有（哺乳个数 孩，哺乳：双侧 左侧 右侧）（哺乳时间：月 月-月月，乳汁：多 一般 少）家族史：家族遗传性疾病：无 有（请描述 ） ；同一肿瘤史：无 有 其它肿瘤史：无 有（请描述 ） ；其它：体 格 检 查T：体温,P：脉搏 次/分,R：呼吸 次/ 分,BP：收缩压/舒张压m
3、mHg,身高身高cm,体重体重Kg一般情况：发育发育；营养营养 ；体位体位；神志 神志。皮肤黏膜：正常 苍白 黄染 色泽沉着 皮下出血 浅表静脉怒张 其它（请描述 ）浅表淋巴结：见肿瘤科情况。头颅五官：畸形：无 有（请描述 ）眼：眼睑：正常 水肿 下垂（左 右）闭合不全（左 右） ；眼突：无 有（左 右） ；瞳孔：正常 增大（左 右）缩小（左 右） ；眼球活动：正常 异常（左 右） ；耳：外形：正常 异常（左 右） ；听力：正常 异常（左 右）消失（左 右） ；鼻：外形：正常 异常（左 右） ；嗅觉：正常 减退（左 右）消失（左 右） ；口：歪斜：无 有( 向左 向右) ；粘膜：正常 异常（请
4、描述） ；牙齿：正常 异常（请描述) ；咽部：正常 充血 水肿扁桃体：正常 肿大（左 右，） 。舌：正常 异常（请描述 ） ；其它：喉：会厌活动：正常 异常；声带：正常 麻痹（左 右）颈部：体查：正常 强硬 斜颈。气管：居中 偏移（左 右） 。甲状腺：正常 肿大（左 中 右） 。胸部：胸廓：正常 异常（请描述 ） ；肋骨：正常 异常（请描述）胸壁：正常 异常（请描述 ）肺脏：视诊：呼吸运动：正常 异常（请描述 ）触诊：呼吸活动度：正常 异常（请描述 ） ；语音震颤：正常 异常（请描述 ） ；叩诊：正常 异常（请描述 ） ；听诊：呼吸音：正常 异常（请描述 ） ；心脏：视诊：正常 异常（请描述
5、）触诊：正常 异常（请描述 ）叩诊：心浊音界：正常 缩小 增大（向左 向右）听诊：心率：次/分；心律：整齐 不齐（早搏 房颤 其他）杂音：无 有（） ；其他：乳腺：见肿瘤科情况。腹部：视诊：正常 异常（请描述 ） ；触诊：柔软 肌紧张；压痛：无 有（上 中 下；左 中 右） ；反跳痛：无 有；腹部包块：无 有（请描述 ） ；肝脏：未触及 触及（请描述 ） ；脾脏：未触及 触及（请描述 ） ；叩诊：移动性浊音：阴性 阳性；其它：叩痛：无 有（肾区叩痛 肝区叩痛 其它： ） ；听诊：正常 异常（请描述 ） 。脊柱：正常 异常（请描述 ）四肢：正常 异常（请描述 ）肛门及外生殖器：未查 正常 异常（
6、请描述 ）神经系统：生理反射（请描述 ） ；病理反射（请描述 ）肿 瘤 科 情 况（Karnofskys 评分： 分； 体表面积： M2）（一）乳腺癌术后：否 是（手术方式：根治术 保乳术；手术时间： ）患侧乳房/胸壁情况（乳房外形、肿块、结节、色素沉着等）:健侧乳房（左 右）：（二）两侧乳房：对称 不对称（）侧缺如， （）侧乳头高于（）侧 。乳房发育情况：一般 发育不良，大乳房 萎缩型 下垂型 肥胖型 致密型。患乳皮肤表现：正常 静脉曲张 皮肤炎症 肿瘤侵及 溃疡部位（）面积（）cm2 ；卫星结节：部位（）数目（） 。患侧乳头：正常 凹陷 不固定 固定；糜烂 溃烂 溃烂而缺如。乳头溢液：无
7、血性 黄色 乳汁样 脓样。肿块：数目：（）个，位置：（）侧乳腺（内 外 上 下 中 象限）乳晕肿块大小：cm2；硬度：硬 实 软 囊性 软硬不一；肿块边界：清 不清；活动度：活动 半固定 固定 侵皮表面溃疡：无 有（部位： ，面积： cm2）与皮肤粘连：无 有（部位： ，面积： cm2） ；与胸大肌粘连：无 有手术疤痕：无 有（ 侧）胸壁：结节：无 有数目 ，大小 表面破溃：无 有 溃疡 cm2。（三）腋下淋巴结：无 有（同侧 个，大小 cm2） ，散在 融合 周围侵润 固定 （对侧 个，大小 cm2） ，散在 融合 周围侵润 固定（四）锁骨上淋巴结：无 有（同侧 个，大小 cm2） ，散在
8、融合 周围侵润 固定 （对侧 个，大小 cm2） ，散在 融合 周围侵润 固定其它情况：辅 助 检 查病理诊断：1、活检：2、术后病理号： 病理检查日期： 年 月 日原发灶：组织类型：组织学分级： 淋巴管受侵：无 有；血管受侵：无 有神经受侵：无 有； 癌旁病变： 区域淋巴结：区域淋巴结ER： PR： C-erbB-2：其它：肿瘤标记物检查：影像学诊断：按检查号 No、检查时间、检查结果记录如下 检查项目（检查项目）：检查项目（检查项目）：实验室检查：按检查时间、检查结果记录如下 检查项目（检查项目）：检查项目（检查项目）：入院诊断：（T1N0M0， 分期期）上级医师签名： 住院医师签名：出院诊断 ：上级医师签名： 住院医师签名：年 月 日 年 月 日
