1、下肢静脉曲张继发小腿溃疡的治疗黄惊鸿 龚景庆 陈 寅 臧 宏作者单位:322000 浙江省义乌市人民医院普外科下肢深静脉倒流性和回流障碍性病变,所造成的深静脉系统瘀血和高压,可进而使踝上组交通静脉中的瓣膜功能遭到破坏,发生血液由深静脉向浅静脉倒流引起踝部溃疡形成,因经久不愈或反复发作,给患者带来莫大的痛苦。作者自 1992 至 2001 年收治 118 例,共 120 条患肢,疗效满意。现报道如下。1 资料与方法111 一般情况 本组 118 例患者,共有患肢 120 条,其中男88 例,女 30 例;左侧下肢 30 条 ,右侧下肢 86 条,双侧下肢 2例,共 4 条。年龄 2172 岁。病
2、程 136 年。临床表现为浅静脉曲张、肿胀,以及踝部色素沉着和溃疡形成。溃疡病程 1. 520 年。溃疡大多为单发,少数有 24 处;面积小者2cm2cm ,大者 4cm6cm ,大多数反复发生。112 动态静脉压检测 全组患肢直立静息位压力为(160. 53)kPa ;活动(行走 10 步或原地足跟抬起 10 次) 后压力为(140. 35)kPa ;停止活动后压力恢复至原来水平的时间为(93. 85)s。113 深静脉造影 全组 120 条患肢中深静脉顺行造影示原发性深静脉瓣膜功能不全 100 条,其特征为深静脉全程通畅,管径呈直管样扩张,瓣膜影模糊,瓣膜所在部位失去正常的竹节状形态。另有
3、 20 条患肢为深静脉血栓形成后遗症,表现为深静脉主干不同程度的闭塞和再通。在诊断为原发性深静脉瓣膜功能不全的 100 条患肢中,有 52 条作经皮 静脉插管造影1。其中 44 条股一 静脉中的瓣膜均有功能不全,按 Kistner 5 级分类法,属 3 级倒流 26 条,4 级 18条;另 8 条患肢股浅静脉第一对瓣膜功能尚好 ,但其远侧诸瓣膜均有倒流,属 3 级和 4 级各有 4 条。114 手术方法 属原发性深静脉瓣膜功能不全的 100 条患肢,均作深静脉瓣膜重建术。按病情的轻重,有 24 条患肢作 静脉外肌袢形成术2,均采用部分股二头肌肌健与半腱肌肌腱形成 U 形肌袢。两条肌腱对合处修剪
4、平整、表面光滑,无隆出的结节,提起肌袢后高出切口部皮肤 55.5cm。有 76 条患肢作股浅静脉第一对瓣膜包窄术3,均采用Gore - TEX 聚四氟乙烯人造血管片作为包窄材料,在股浅静脉无痉挛状态下,缩短管壁周长 1/ 3 ,即缩小管腔 1/ 3。行瓣膜重建后,即作大隐静脉剥脱+曲张浅静脉分段结扎+踝上交通静脉深筋膜下结扎术。属深静脉血栓形成后遗症的20 条患肢,均作踝上交通静脉深筋膜下结扎和溃疡周围曲张浅静脉结扎术。115 术后处理 鼓励患者在卧床期即活动患肢,术后早期起床活动。口服迈之灵、肠溶阿斯匹林、潘生丁药物 14d。采用抗生素预防感染 57d。2 结果211 术后近期效果 术后 1
5、20 条肢体,1 条出现大腿部切口下血肿形成,经治疗后血肿吸收。2 条肢体溃疡周围切口感染,经换药愈合。120 条肢体溃疡术后 520d 均愈合。212 随访结果 全组 120 条患肢随访 21129 个月,平均85 个月。6 例下肢溃疡复发,其中 4 例为原发性深静脉瓣膜功能不全,2 例为深静脉血栓形成后遗症。其中 114 条患肢均无溃疡复发,无损伤。多功能血管检测仪检查表明,原发性深静脉瓣膜功能不全的患肢,倒流已不再或显著减轻。3 讨论311 下肢静脉曲张继发小腿溃疡的病因 下肢静脉疾病分为倒流性(瓣膜关闭不全或损坏等 )和回流障碍(急性血栓形成、血栓形成后遗症、先天性静脉畸形等) 两大类
6、。倒流性疾病占下肢静脉疾病的 60 %70 % ;在倒流性疾病中90 %以上是原发性深静脉瓣膜功能不全。两者均因静脉系统瘀血造成静脉系统高压,而深静脉的高压可以逆向破坏交通静脉中的瓣膜,使深静脉中的血液经交通静脉反向流入浅静脉,并瘀聚于踝上皮下的静脉网中,长期后因局部组织缺氧, 终于导致踝部(尤其是内踝 )的皮肤病变,如皮炎、湿疹、色素沉着等,严重者发生溃疡形成。这些溃疡可为单发,也有的多发;有的长期不愈 ,有些则反复发作; 极少数溃疡变为巨大溃疡,达深筋膜,甚至发生恶变。据文献报道4,单纯大隐静脉曲张也会引起踝部溃疡,但大多数踝部溃疡的病因,是深静脉高压使交通静脉发生倒流所致。312 下肢静
7、脉曲张继发小腿溃疡的手术治疗 有踝部静脉曲张溃疡的患肢,首先需通过相应的检查,确定致病原因是深静脉倒流性疾病,还是回流障碍性疾病,同时在深静脉造影 X 线片上,寻找溃疡底部存在的增粗、曲张的交通静脉,并观察曲张的浅静脉是否有分支,直接向远侧伸入溃疡区域。原发性深静脉瓣膜功能不全的患肢,凡属 Kistner 3 级和4 级倒流者,均为深静脉瓣膜重建术的适应证。目前许多学者认为,这些患肢的瓣膜在形态和结构上均基本正常,只是瓣膜的游离缘松驰、下垂、伸长,以致血液倒流入瓣窝,使两个相对应瓣叶的游离缘向管腔正中弹出时,不能互相并拢,而向下方翻转,因而不能制止血液向远侧段倒流。所以只需作缩小静脉管腔的手术
8、,即可使两个游离缘紧密对合,恢复正常瓣膜的单向开放功能。这类手术以瓣膜包窄术作为代表,具有操作简便、安全、有效,以及便于在基层单位推广等优点。 静脉外肌袢形成术的手术适应症,已限制为不能作包窄术者,如瓣膜结构已经严重损坏,甚至已萎缩,以及先天性无瓣或瓣膜发育不全者。在作瓣膜重建的同时,结扎踝上病变的交通静脉+大隐静脉剥脱和曲张浅静脉分段结扎,阻断溃疡区域的瘀血,可使溃疡迅速愈合5。深静脉血栓形成后遗症时,交通静脉倒流使深静脉血液反向进入浅静脉和浅静脉曲张,都是一种减轻深静脉高压的代偿机制。因此在患肢深静脉被血栓堵塞,而侧支循环建立尚 55 浙江临床医学 2005 年 1 月第 7 卷第 1 期
9、不丰富,分流量不足的情况下,结扎交通静脉和曲张浅静脉,有可能加剧深静脉高压的病情,因此,这类患者在临床表现已经减轻、各种有关检测提示侧支分流代偿较好时,再作手术阻断交通静脉和曲张浅静脉,才有望取得满意的疗效。面积大,难以愈合的溃疡可同时作植皮,以加速创面愈合的过程。参考文献1 蒋米尔,孙建民,张培华. 经皮 静脉插管造影术. 中华实验外科杂志,1989 ,6 :9798.2 蒋米尔,陆民,黄新天,等. 静脉外肌袢形成术治疗下肢深静脉倒流性病变的评价. 现代临床普通外科,2000 ,5 :7 9.3 蒋米尔,陆民,黄新天,等. 下肢深静脉瓣膜重建术治疗原发性瓣膜功能不全的评价. 岭南现代临床外科
10、,2002 ,2 :1 3.4 DepalmaRG. Doprimaryvaricoseveinsleadtoulceration ? VascSury , 1996 ,30 :13.5 蒋米尔,陆民,黄新天,等. 下肢交通静脉临床研究现况. 岭南现代临床外科,2001 ,1 :810.充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝 218 例报告金崇田 沈 吉 杨永龙 尤祥正 蒋正顺作者单位:317016 浙江省临海市第二人民医院 (金崇田 杨永龙尤祥正 蒋正顺)作者单位:318020 浙江省台州市第一人民医院 (沈吉)疝环充填式无张力疝修补术是一种利用人工复合材料进行无张力疝修补术。1998 年 8 月
11、至 2003 年 8 月作者用此法治疗 218 例腹股沟疝病人,现报告如下。1 资料与方法111 一般资料 本组 218 例病人,男 210 例,女 8 例;年龄2883 岁。腹股沟斜疝 209 例,直疝 9 例,其中复发疝 22例,双侧疝 17 例,嵌顿疝 26 例。同时合并心血管疾病、慢性支气管炎或哮喘、前列腺肥大、过度肥胖及便秘 123 例。112 材料 采用美国 Bard 公司的产品,一套锥型疝环充填物和成型补片。它是一种聚丙烯单丝编织的不可吸收材料,具有良好的抗感染力和组织相容性,能迅速与人体组织粘合固定1。113 方法 采用连续硬膜外麻醉或局麻。常规腹股沟疝切口,在腹外斜肌腱膜切开
12、后两侧分离范围相当于成型补片大小,钝性分离提睾肌找到疝囊,将疝囊完全游离至疝囊颈部,小疝囊不作切开,直接将疝囊经内环口翻入腹腔。大疝囊则需横断,严密缝合近端使之成为小疝囊。将锥形充填物填入疝环内,充填物的外瓣与内环周围的腹横筋膜固定 46 针。游离精索,将成型补片置于精索后腹股沟后壁,周缘与联合腱、耻骨结节处腱膜、腹股沟韧带相缝合,最后缝合腹外斜肌腱膜和皮肤。2 结果手术时间 3075min 不等,平均 42min。术后切口常规沙袋压迫 6h 后可下床活动。伤口疼痛一般较轻,仅少数耐受差者肌注镇痛剂。术后并发尿潴留 10 例,阴囊积液 3 例,切口下血肿 1 例,切口皮下积液 2 例,局部异物
13、感 17 例。本组 218 例均治愈出院,住院时间 415d ,平均 5d。195 例获随访,随访率 89. 4 % ,随访时间 4 个月5 年,2 例分别为术后半个月和 3 个月发生疝复发,复发率为 1. 02 %。3 讨论腹外疝尤其是腹股沟疝是外科常见病,传统的加强腹股沟管后壁的修补手术都是非生理性修补,有着缝合张力过高,术后疼痛,恢复慢和复发高等缺点。而疝环充填式无张力疝修补术利用锥形充填物填塞疝环,可使内环口消失,并且当腹压增高时,充填物可使腹腔压力迅速向四周分散,从而缓解腹压。同时成型补片置于精索后方,覆盖了腹股沟管内环及海氏三角区,通过与周围组织的粘合以及成纤维细胞长入,使腹股沟管
14、后壁更牢固2。由于是无张力缝合修补,因此本组术后疼痛比较轻,很少需用镇痛剂,6h 后可下床活动,3 周后可任意活动。且复发率低。本组 218 例中随访的 195 例,仅 2 例复发,复发率为 1. 02 % ,低于传统手术 10 %15 %。因此,适合于除婴幼儿、青少年外所有腹股沟疝的病人,尤其是老年人、巨大疝、双侧疝和复发疝病人。与传统疝修补术一样,本术式也有一定并发症。本组10 例出现尿潴留,可能与硬膜外麻醉有关,经导尿后缓解。阴囊积液 3 例,切口下血肿 1 例,均系巨大疝和复发疝病人,与术中分离面过广,止血不够彻底有关,经局部多次穿刺抽液后痊愈。伤口皮下积液 2 例,1 例体温 38.
15、 7,经畅开引流后痊愈,不需取出充填物及补片。本组局部异物感 17 例,一般无需特殊处理,手术后 26 个月好转。多见于体型较瘦,疝囊较小病人。因 Bard 公司所供应的充填物均为大号,对于体型瘦小的病人,大号充填物的置入,使病人有异物感。后期对体瘦或疝囊小者,充填物中央剪去 24 个花瓣,高度剪去 0. 51. 0cm 以适应疝囊大小,并固定于内环口腹横筋膜,网片过长过大,也适当修剪,使其平辅于精索后方,后期病人异物感减少。本组复发 2 例,1 例为慢支老年病人,术后半个月反复剧烈咳嗽导致复发。因此,必须积极治疗引起腹压增高的并发症,以减少疝的复发。另 1 例复发疝于术后 3 个月再次进行手术,发现网片卷曲折叠、移位,未有效地覆盖海氏三角,复发的疝囊自网片下方从海氏三角脱出。这可能与作者早期开展此手术未将网片固定导致网片卷曲、移位有关。后期作者行疝环充式无张力疝修补手术时,对置入腹股沟后壁的成型补片四周进行适当固定,补片的远端须超过耻骨结节 12cm ,以防复发。参考文献1 马颂章,李燕青. 疝环充填式无张力修补术. 临床外科杂志,1998 ,6(4) :233234.2 华雷,韩峰. 聚丙烯网塞及补片在腹股沟疝修补术中的应用. 中国实用外科杂志,2001 ,21(2) :8485. 65 浙江临床医学 2005 年 1 月第 7 卷第 1 期
