1、XX 年 X 月 X 日 17:20:14 首次病程记录患者 XXX, 性别 :女, 年龄：32 岁,农民。因“右侧乳房肿块伴疼痛半年。 ”于 X 年 X 月 X 日 16:50:10 由门诊以 “右乳腺纤维瘤”收入住院。值班医师于 X 年 X 月 X 日 16:58:40 到病房及时查视患者。病例特点：1、现病史：患者于无明显诱因感右侧乳房肿块伴疼痛半年。曾多次在院外诊治（具体不详），近日感病情加重，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“右乳腺纤维瘤”收住院。入院症见：乳房肿块疼痛，胸 闷胁胀，善郁易怒，心 烦口苦，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，二便调。2、既往史：既往体
2、健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、 伤 寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手 术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。3、体格检查：T:36 P:78 次/分 R:19 次/分 BP：120/85mmHg患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛
3、，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺 导管开口正常，舌、 齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无 肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间 0.5
4、cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78 次/分，S1、S2 正常，无 S3、S4，律齐，A2P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则， 强度适中， 动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲 张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气 过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常
5、。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎 缩，肌 张力无异常，肌力 5 级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。舌淡、苔薄白、脉弦。4、专科情况：患者急性痛苦病容，在乳房外上象限发现多个肿块，呈圆形或椭圆形，表面光滑，边界清楚广质坚硬，可推动，与皮肤和深部组织不粘连。生长较缓慢，妊娠期可迅速增大。腋窝淋巴结不肿大。余未见特殊。5、辅助检查：X 线钼靶摄片：肿块边缘清楚而光滑， 肿块显示均匀。活检纤维瘤外有包膜，质坚硬，切面呈灰白色，有光亮，肉眼可见许多排
6、列不整齐的裂隙。其他检查已开等待回报。拟诊讨论：中医辨病辨证依据：患者因“右侧乳房肿块伴疼痛半年。 ”当属祖国医学“乳核”辨病范畴，中医认为本病患者的病因病机多因中医认为本病多因平素郁闷忧思，致肝气郁结，气滞痰结于乳络，不通则痛，则疼痛，气滞痰凝，易动忿怒，气郁湿滞，日久不解，聚 积不散， 发为乳房包块，情志内伤，肝气郁结则胸胁苦闷， 舌淡、苔薄白、脉弦。均为肝气郁结之象，四诊合参，纵观舌、脉、症本病当属中医乳核、肝气郁结证辨病辨证范畴，病性属实，病位在乳房，患者发病，来诊及时，预后可。西医诊断依据：1、患者于无明显诱因感右侧乳房肿块伴疼痛半年。2、患者急性痛苦病容，在乳房外上象限发现多个肿块
7、，呈圆形或椭圆形，表面光滑，边界清楚广质坚硬，可推 动，与皮肤和深部组织不粘连。生长较缓慢，妊娠期可迅速增大。腋窝淋巴结不肿大。3、X 线钼靶摄片：肿块边缘清楚而光滑，肿块显示均匀。活检纤维瘤外有包膜，质坚硬，切面呈灰白色，有光亮，肉眼可见许多排列不整齐的裂隙。中医鉴别诊断：1、与乳岩鉴别：乳岩多见于 4060 岁的妇女。乳房肿块质地坚硬如石，表面高低不平，边缘不整齐，活动度差，常与皮肤粘连，患 侧腋窝淋巴结肿大。故可鉴别。 2、与乳癖鉴别：乳癖多为双侧乳房内发生多个大小不等的条索状、块片状或颗粒状肿块，与皮肤及深部组织无粘连，边界不清，质硬不坚，多伴有乳房胀痛，常与月经周期有关。故可鉴别。西
8、医鉴别诊断：1、与乳腺囊肿鉴别：两者均为无痛性的乳腺肿块，多为单侧单发，边界清楚，表面光滑。但乳腺纤维腺瘤的肿块质地较囊肿稍硬韧，活动度较囊肿为大，发病年龄以 1825 岁最为多见;乳腺积乳囊肿的肿块有囊性感，活动度不似腺瘤那样大，且多发于妊娠哺乳期，乳腺单纯囊肿则除囊肿外尚有乳腺增生的临床特征。可行超声检查，超声 对于囊性肿物和实性肿物的鉴别有很大的优势。故可鉴别。 2、与乳腺增生 鉴别 ：两者均可见摸到乳腺内肿块，单发或多发，质地韧。乳腺 纤维腺瘤的肿块以单侧单发者较为多见，多呈圆形或卵圆形，边界清楚，活 动度大，肿块无痛感及触痛，与月经周期无明显关系，发病年龄以 30 岁以下者多见;乳腺
9、增生的肿块 以双侧多发者较为常见，可呈结节 状、片 块 状或串珠颗粒状， 质地略 韧，肿块常有触痛，可随月经周期而发生变化，月经前整个乳腺常有胀感，经后可缓解，发病年龄以 30 岁以上者多见。必要时可行有关辅助检查予以鉴别，如乳腺 X 线摄片，乳腺纤维腺瘤常可见到圆形或卵 圆形密度均匀的阴影，其周围 可见有一圈环行的透明晕，据此可与乳腺增生病相鉴别。故可鉴别。入院诊断：中医诊断：乳核 肝气郁结证 西医诊断：右乳腺纤维瘤诊疗计划：1、妇科护理常规级护理、清淡饮食。2、完善入院相关检查，明确诊断，以 协助进一步诊治。3、西医予抗感染等治疗、如症状不缓解，择期手术。中医四诊合参，辩证拟方，以治宜疏肝
10、解郁，化痰散结， 拟逍遥散加减。方药如下：当归 15g 白芍 30g 柴胡 12g 白术 30g瓜蒌 30g 浙贝 15g 法夏 15g 制南星 15g公英 30g 白芷 30g 牡蛎 30g 重楼 30g郁金 15g 山慈菇 15g 玄参 30g 僵蚕 15g茯苓 30g 炙草 6g3 剂煎服法：头煎加冷水 500ml，浸泡 1 小时，文火煮沸 30 分钟，取汁 150ml，二煎加冷水 300ml，取汁 150ml，两煎混合，分三次温服，每日一剂。 （患者拒服中药暂未开）4、适时配合中医传统外治，内外并治，改善症状。5、嘱患者慎起居、避风寒、 调饮食、畅情志，医患合作，争取早日康复。6、请示
11、上级医师指导治疗。经治医师：XXX 手签：X 年 X 月 X 日 08:50:10 首次主任查房 今早 X 科主任查房，患者诉乳房肿块疼痛，胸闷胁胀，善郁易怒，心烦口苦，患者神清语利，精神可，平素 饮食可，夜寐可，二便 调。查体：T:36.8 P:72 次 /分 R:19 次/分 BP：118/80mmHg，神志清楚，查体合作，被动体位，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心
12、前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率 72 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，右下腹可复性包块，取平卧位，患侧髋部屈曲、内收，松弛腹股沟部。顺腹股沟管向外上方向轻按肿块即可回纳。在腹股沟韧带中点上方 2cm 处按压内环，并令病人站立咳嗽，可阻止肿块突出 ，移去按压手指，肿块即复出。如为不完全性疝，疝内容物未突出外环，可用手指伸入外环口，令病人咳嗽即有冲击感。肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛， 肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关 节活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。舌红，苔黄腻，脉弦数。 X 主任查房询问病史，检查患者，翻阅病历后指示：1、住院记录及首次病程书写及时，合乎规范。2、中医辨病辨证正确。3、西医 诊断明确。4、同意主管医师中西医鉴别诊断，继续完善相关检查。5、中西医 结合治疗方案得当可行，加强中医特色治疗发挥中医优势。6、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，适当加强锻炼促进恢复，医患合作，争取早日康复。其余治疗不变，继续观察病情变化。上级医师：XXX 手签：
