1、1信息不对称对医患关系的影响及应对措施摘要：近年来， “看病难，看病 贵” 问题成为重要的民生问题，由此而产生的医患关系紧张受到了社会各方的关注和讨论。本文对我国医患关系的现状进行了描述，认为 我国当前医患关系 紧张的原因在于医患之间的信息不对称和不信任。本文论述了我国医保机构可以起到医患矛盾缓冲带的作用，并提出了构建和谐医患关系的相关对策和建议。 关键词：医患关系 信息不对称 医保机构Asymmetric information on the impact of physician-patient relationship and the responseABSTRACT: In recen
2、t years, “Good medical care, hard to find or afford“ has become an important livelihood issues, which attracted a lot of attention discussion on the physician-patient relationship. In this paper, I study the status of doctor-patient relationship in China, and find that the tension between physician
3、and patient is because of information asymmetry and distrust. This article discusses the buffer role of Chinas health care institutions on doctor-patient conflicts, and gives some measures and suggestions.to building a harmonious relationship between patient-related.KEY WORDS:physician-patient relat
4、ionship; Asymmetric information; health care institution“看病难，看病贵”是当前社会管理中存在的一个突出问题，由此而产生的医患关系紧张受到了各方面的关注。本文拟对我国当前医患关系的现状、医患关系紧张的原因作一些简要的分析，并对如何构建和谐医患关系谈一些粗浅2的看法。一、我国医患关系的现状医患关系指是医务人员与病人在医疗过程中产生的一种医疗服务关系，即医疗服务需求者（患者）在医疗服务提供者那里获得服务后，按照服务的内容和价格向医疗服务提供者支付费用。很明显，医患关系本质上也是一种商品交换关系。然而，医患关系与一般的商品交换关系又存在明显的差
5、异。医疗服务这种商品的供给存在很大的不确定性，使得医患之间利益经常出现分歧而难以协调。据中国医师协会 2009 年对 114 家医院进行的调查显示，每家医院平均每年发生医疗纠纷 22 起，发生打砸事件 2 件，打伤医师 2 人，平均每起医疗纠纷赔付金额 10.81 万元，患者和家属打砸医院、殴打医务人员等恶性事件在各地时有发生。 1何克春等通过对患者和医务人员发放调查问卷进行调查，其结果表明，认为医患关系紧张的占据了医患双方的多数，其中医务人员的比例为 51.00%，患者中的比例为 53.94%；调查同时表明医患之间缺乏信任感，大多数被调查患者对医生不信任，其中极不信任占 7.27%，不信任占
6、 49.70%，而信任占29.70%，很信任只占 13.33%。被调查医务人员认为患者不配合的占 44.00%，配合的占 42.00%，极不配合和极配合的均占较少数，分别为 8.00%和 6.00%。 2李文中对北京居民随机抽样调查研究也得到了相似的结论：9.32%患者对医生完全不信任，超过一半的患者对医生半信半疑，仅 36.58%患者对医生完全信任。患者对医生不信任的具体表现为：患者在就医时，约有 59%的人通过找熟人看病，而不找熟人看病的患者中有 13%是因为没有熟人可找。找熟人看病的原因，比例最高的是“担心医生工作不负责任” ，占 31.54%。而对于所谓“差医生”的判断标准，65.77
7、%的患者选择了“看病时心不在焉或敷衍了事” 。而对北京市宣武区 7 家医院的医务人员进行随机抽样调查的有效问卷显示，69.6%的被调查对象对自己当前的工作现状不满意，而不满意的原因中，患者对医生缺乏理解的比例高达 42.2%。 3中国医师协会“医患关系调研报告”显示：医师认为自己当前执业环境“较差”和“极为恶劣”的分别达到 47.35%和 13.28%。1 王华，王晓霞，医疗纠纷成因分析 J . 中华医院管理杂志，2007(4)2 何克春等，论医疗保险制度对医患关系的影响J.中国卫生经济，2010（4）3 李文中，医患关系紧张的经济学分析J.中国医院管理，2010（10）3二、医患关系紧张的原
8、因医生与患者本应该是一种“亲密合作关系”的状态，医生救死扶伤，精心医治患者，得到患者的普遍尊重；而患者得到医生较好的治疗，对医生心存感激。然而在现实生活中，患者对医生不信任，对医疗服务不满意；医务人员感觉工作压力大、得不到患者的理解和信任，缺乏认同感。信任是合作的基础，只有建立在双方互信基础上的合作才可能稳定与和谐，因此，医患关系紧张的一个重要原因就在于医患之间互不信任，而这种不信任产生的根源，是医疗活动中的信息不对称以及所带来的权益不对称。信息不对称是一个经济学专业术语，最早由诺贝尔经济学奖得主阿罗在其开创性的论文不确定性和医疗保健的福利经济学中进行过分析，他认为医疗服务的特殊性源于疾病发生
9、和治疗效果的不确定性，由于医疗知识的复杂，医生对医疗结果和治疗可能性掌握的信息要超过患者，患者极度缺乏治疗效果和相对效率的信息，例如对医疗服务何时需求、需求多少、治疗效果如何等信息的可获性较弱。 “医疗市场中医患双方处于信息不对称状态，从而使购买医疗服务出现很大风险和不确定性。 ”1另一位诺贝尔经济学奖获得者斯蒂格利茨在比较了一般市场和医疗市场后，认为信息高度不对称是医疗市场的特征之一。 2在2001 年的文章中，阿罗正式提出了信息不对称和信任的概念。 3医疗活动中产生医患信息不对称，实质上是医患双方获取医疗信息的意愿和能力不同所致。医学知识专业性和技术性非常强，需要长时间的专门学习和临床实践
10、才能成为一名合格的医务人员。而一旦成为医务人员后，随着从医时间的延长，临床实践的增多，其所掌握的医学知识将越来越丰富，专业性、针对性更强，获取信息的机会成本不断降低的同时为其带来的收益逐步递增，从而更有动力和意愿不断地获取医学知识和信息，表现为信息获取能力强，成为信息优势一方；而相对应的，患者一般对特定的医学知识的需求为一次性或短暂的，即使有获取医疗信息的意愿，但搜集、获取和处理专业的医学知识的机会成本太大，与专业的医务人员相比自然成为信息劣势的一方。这就决定了医1 Arrow, K.J.,(1963), Uncertainty and the Welfare Economics of Med
11、ical Care, American Economic Review, 53, pp.942-973.2 Stiglitz, J. E (1988), Economics of The Public Sector, 2nd edition, New York, W.W. Norton & company, Inc. P.290, table.ll-l.3 Arrow Kenneth, 2001. Reflections on the Reflections. Journal of Health Politics, Policy and Law, Vol. 26, No. 5, pp. 119
12、9.4患双方在专业信息占有上的不平等，医务人员可以凭借在专业信息占有上的优势获取处方权和决策权。当然，专业信息的不对称是医患关系固有的特征，医生在权力分配方面所具有的优势也是保证医生实现对患者治疗、并使患者重新恢复正常的社会角色的必要前提。 “如果要使治疗取得成功，任何治疗关系都必须是不对称的、有利于医生的。这种不对称性与专业人员的责任、能力和职务是分不开的” 。 1除了固有的专业信息的不对称，医患双方在医疗活动中还存在着诸多的非专业信息不对称。非专业信息主要是指医患之间除了医学专业知识和专业技能之外的信息，还包括了医德、患者的健康状况以及医疗活动中的商业利益，例如医药回扣、处方提成、医疗风险
13、的信息等。 2。医患双方在专业信息与非专业信息方面所存在的不对称，使得医方和患者在医疗活动的过程中容易产生“逆向选择”和“道德风险” 。逆向选择主要发生在医方。因为信息优势的存在，医生为最大程度减轻自身责任，减少医疗纠纷，通常倾向于选择医疗风险小、患者易理解和接受的“保护性”治疗方案，而不会采纳有较大风险但可能对病人更有利的方案，从而发生不利于和阻碍医学发展的“逆向选择” 。医患双方均存在道德风险。医方的道德风险问题主要表现为：首先，医务人员倾向于提供超过患者需求而不必要的医疗服务以追求最大化的经济利益，即“供给诱导需求” 。比如乱开大处方、实施不必要的检查、延长住院时间等。其次，由于长期处于
14、信息的绝对优势，使医生缺乏与患者沟通的意识和耐心，医生对患者的知情权尊重不够，对于患者的咨询简单敷衍，诊疗计划交待不清，患者不清楚自己的病情、诊疗、检查、用药和治疗费用是否合理等情况。在信息不对称的情况下，患者也同样存在道德风险。具体表现为：首先，隐瞒个人健康情况，多见于医疗保险、交通意外等第三方付费的情况，在牟取私利的同时，也会影响诊疗结果：其次是发生医疗纠纷时，患者全盘否定医生的治疗效果，甚至冲砸医院、殴打医护人员，以获取医院更多赔偿等。三、医患矛盾的缓冲带医保机构的作用1 FD沃林斯基 .健康社会学M.北京:社会科学文献出版社, 19992 张自力，现代医患关系中的信息不对称J.中共杭州
15、市委党校学报，2011（3）52008 年我国新一轮医疗卫生体制改革拉开大幕，其中首先的措施就是推进全民医保，建立覆盖全民的医疗保障体系。与传统的医患关系不同的是，在医疗保险制度下，医疗保险机构、医疗机构和患者成为不可分割的一个系统。医疗保险机构作为第三方的加入，成为连接医患关系的纽带，对于缓解医患双方的信息不对称具有重要的作用，它将成为医患矛盾的一个缓冲带。一方面，医保机构拥有选择定点医疗机构的选择权，通过确定服务项目，监控医疗服务质量等对医疗机构进行监督和管理；另一方面，医保机构将收取参保人医疗保险金，在参保人接受医疗服务时支付医疗费用，有效地对患者的就医行为进行约束。医保机构在缓冲医患矛
16、盾方面的作用主要有以下几点：（一）减轻患者的经济支出，缓解经济矛盾“看病贵”直接反映了患者对医疗服务的直观感受。有研究表明：在自费制度下，引发医患关系紧张的主要因素为医疗费用过高；而医保制度下，引发医患关系紧张的主要因素为医患沟通不畅。 1医疗保险制度下，医疗费用采取“共同负担” ，个人仅需支付医疗费用的一部分，可以有效地减轻患者的经济支出。（二）对医疗机构实行监督，约束医方的道德风险。对于医疗服务机构，首先，医保机构对其进行定点资格审查，在定点医疗机构中引入竞争机制，并且采用年检制度等来促使医疗机构加强管理，以保证医疗质量，改善服务态度和规范服务行为。同时增加定点医疗机构的数量和种类，让患者
17、可以扩大自由选择就医的权利。最终使医疗服务提供者形成有责任，有激励、有约束、有活力的局面；其次，在微观上，医保机构确定基本医疗保险的服务范围和标准，如对医疗药物、诊疗项目、医疗服务设施等的规定，定期或不定期检查与监督医院和医生的用药情况、大型诊疗仪器的使用情况、转诊情况、检查门诊人次、处方张数、出院病人数等。因此，在医疗保险制度中，医保机构通过强有效的措施来约束医疗机构，从而保障患者的权益。这在很大程度上有利于改善医患关系的紧张程度。（三）减轻医患双方的信息不对称程度首先，医保机构与个人相比的优势在于可以低成本地获得信息。医保机构可以成立专门的信息搜集和分析中心，通过团队的力量来获取信息。并且
18、医保机构与医院之间进行的不是一次性的博弈，而是重复博弈的过程，因此信息可1 何克春等，论医疗保险制度对医患关系的影响J.中国卫生经济，2010（4）6以得到重复利用。其次，医保机构拥有更强的讨价还价能力，可以通过有效的制度设计来制约医院的道德行为。在医疗保险制度下，费用支付采取“预付制” ，患者看病时只需支付自付部分，然后由医院与医保机构结账。医保机构的引入，可以在很大程度上改变医疗服务市场上的博弈形势，使医患双方的信息拥有量更加趋向对称和平等，同时也为医疗机构建立了一种“标尺竞争” 1，事前决定的付费标准将使得医疗机构有很强的激励将其成本下降到标尺之下，有效地抑制开大处方，开贵药的诱导消费行
19、为。四构建和谐医患关系的对策（一）提高医疗保险的保障水平新一轮医改以来，我国大力推行社会医疗保险。伴随城镇职工、城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的全面推进，到 2009 年，我国三大医疗保险的覆盖率已经达到了 92.42%，如果加上商业医疗保险的覆盖人群，我国已经提前实现了医疗保险制度的全民覆盖。但在实际运行过程中，很多地方医保基金结余率较高。2007 年，城镇职工的医保、城镇居民的基本医保和农村人口住院费用的报销比例分别是 70%、50%和 30%。医保基金长期大量结余，降低了基金使用效率，参保者无法享受到适当的医疗保障。因此，医保机构需要进一步发挥医保基金的作用，逐步提高医保基金的报
20、销比例，进一步提高医疗保障水平，切实减轻居民的看病负担。经济负担的降低将有效地缓解医患之间的经济利益的冲突，有助于构建和谐的医患关系。（二）改革医生收入分配体制当前在我国，医生属于行政事业单位人员，账面工资收入水平较低，奖金的额度也受到国家控制。在市场经济下，追求经济利益最大化，导致一些医生大量收受红包和回扣，形成巨额灰色收入。与其他垄断行业的职业相比，医生这个职业承受的压力、风险，劳动的强度要更大更高，而其合法的收入水平却无法与之相符。因此，政府应该大幅度提高各个等级医生的工资标准，使医生的付出和回报能够等价，以减少其寻租行为，从而促使医患关系的和谐。另外，医生的奖金制度也应进行改革，改变当
21、前把奖金与医生给医院带来的收入挂钩的状况，而应该与医生的门诊量挂钩。将医生的奖金和门诊量挂钩，将大大降低医生开大处方、做过多检查的激励。实行奖金和门诊量挂钩后，医1 Andrei Shelifer, 1985. A Theory of Yardstick Competition, The Rand Journal of Economics, Vol.16,No.3: 319-3277生为了提高自己的门诊量，必然会提高自身的业务水平和服务态度，提高自己的市场声誉。这样，医疗服务水平必然上升，医疗服务质量也会随之改善，医患关系就会走向和谐。参考文献：1 Andrei Shelifer, 1985.
22、 A Theory of Yardstick Competition, The Rand Journal of Economics, Vol.16, No.3: 319-327.2 Arrow Kenneth, 2001. Reflections on the Reflections. Journal of Health Politics, Policy and Law, Vol. 26, No. 5, pp. 1199.3 Arrow, K.J.,(1963), Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care, American E
23、conomic Review, 53, pp.942-973.4 FD沃林斯基.健康社会学M.北京:社会科学文献出版社, 1999.5 Stiglitz, J. E (1988), Economics of The Public Sector, 2nd edition, New York, W.W. Norton & company, Inc. P.290, table.ll-l.6 何克春等，论医疗保险制度对医患关系的影响J.中国卫生经济，2010（4） 。7 何克春等，论医疗保险制度对医患关系的影响J.中国卫生经济，2010（4） 。8 李文中，医患关系紧张的经济学分析J.中国医院管理，2010（10）9 王华，王晓霞，医疗纠纷成因分析 J . 中华医院管理杂志，2007(4)10 张自力，现代医患关系中的信息不对称J.中共杭州市委党校学报，2011（3） 。单位： 南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院院长办公室姓名： 张煦颖地址：宿迁市宿城区黄河南路 138 号邮编：223800电话：13815762700
