1、病 历 记 录姓名：杨香萍 出生地：湖南省怀化市辰溪县石壁乡新居坪村九组性别：女 民族：汉族年龄：16 岁 职业：粮农婚姻：未婚 住址：贵州省玉屏县田屏镇长冲村联系电话：15858120639 电子邮件（E-mail）：无入院时间：2011-12-10 记录时间：2011-12-10病史陈述者：患者本人 入院方式：步行主诉：四肢皮疹一月余，加重一周。现病史：患者自述 1 月前爬山后发现四肢出现少量针尖样出血点，初为红色，压之不褪，伴瘙痒，无脱皮，数日后变成暗褐色。无鼻衄，无齿龈出血，无发热畏寒，无明显头痛乏力，无上腹不适及疼痛，无腹胀，无呕吐及黑便。无四肢关节疼痛，无血尿，未予重视。出院后患者
2、病情平稳，半月前受凉后出现发热（具体体温不详） ，伴咳嗽，咳白色黏液痰，无恶心、呕吐，无咯血，无胸闷、胸痛，在当地予“抗感染、止咳”等治疗（具体用药不详） ，患者症状好转，今遵医嘱为求进一步诊治入院。起病以来，精神食纳睡眠好，体力可，大小便正常，体重无明显减轻。既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。否认手术史，三年前曾被木头砸中头部，自行止血后未进一步处理。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。系统回顾：呼吸系统：咳嗽、咳痰半月，无呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀、心前区疼痛、晕厥、水肿及高
3、血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史。消化系统：无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸及腹泻、便秘史。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓，尿色正常，无水肿、肾毒性药物应用史、铅汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病传播史。造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血、牙龈出血、骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发及第二性征改变。神经系统：无头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力及
4、智力减退。运动系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。个人史：生于贵州省玉屏县，久居本地，在家务农，否认血吸虫疫水接触史，无饮酒史，有吸烟史 20 年，1 包/天，否认毒物接触史。无冶游史。婚育史：20 岁结婚，非近亲结婚，配偶体健，育有 1 子 2 女，子女均体健。家族史：父母去世，兄弟姐妹体健，否认家族遗传病及传染病史。体 格 检 查体温：36.3 脉搏：72 次/分 呼吸：20 次/分 血压：120/80mmHg发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，精神尚可，自主体位，无异常步态，查体合作，问答切题，全身皮肤黏膜未见黄染，皮肤颜色正常，弹性好，无温度升高或降低，无皮
5、疹、出血，无蜘蛛痣，无皮肤溃疡，无头发、眉毛脱落，全身浅表淋巴结未触及肿大，无瘘管。头颅无畸形，无压痛，无肿块，头皮无脱屑，头围 56cm。面部及颈后浮肿，眉毛无脱落，双眼睑浮肿、苍白，无淤血、硬结、瘢痕，睑缘无内、外翻，无倒睫，睫毛根部无脓痂、溃疡，双侧睑裂对称，闭合功能正常，结膜光滑，无充血及水肿，无乳头肥大，无滤泡增生，无瘢痕形成，无溃疡，无睑球粘连，无新生物及异物，眼球活动自如，无突出，无震颤，无斜视，无压痛，角膜透明、光滑，无出血、云翳、白斑，无新生血管生成，无角膜后沉着物，巩膜瓷白色，不透明，无黄染、出血，无压痛，虹膜纹理清晰，棕褐色，无新生血管，无前、后粘连，无震颤，双侧瞳孔大小
6、约 3cm，等大等圆，居中，边缘整齐，对光反射灵敏，幅鄹反射灵敏。耳廓无畸形，双侧对称，无瘢痕，无附耳，无瘘管，牵拉无疼痛，外耳道无溢脓，鼓膜椭圆形，颜色正常，无穿孔，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，无鼻翼扇动，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口腔无异味，口唇红润，无苍白、发绀，无干燥、皲裂，无肿痛，无上唇裂开畸形，唇周皮肤无疱疹、溃疡、疼痛，口腔黏膜光滑，颜色正常，无出血点，无白色凝乳状斑块，无黑色素沉着，无黏膜溃疡，牙齿 32 颗，乳白色，齿列齐，无缺齿、龋齿，无残根、残冠，无牙石，无义齿，咬合正常，牙龈粉红色，质韧，无发红、肿胀，无增生，无萎缩，无出血，齿槽无
7、溢脓，无色素沉着，无铅线，无瘘管。伸舌居中，无震颤，无运动、感觉异常，舌苔颜色正常，无沟裂、溃疡，舌乳头无肿胀、消失，舌体无肿块、畸形，咽部无充血、肿胀，无干燥、隆起，无脓痂、溃疡，无假膜、异物，双侧扁桃体无肿大，无充血及异常分泌物，腮腺无肿大，腮腺导管开口正常。颈部两侧对称，活动自如，右侧颈部可见一长约 5cm 斜行手术疤痕，愈合好，颈软无抵抗，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，颈总动脉无移位，颈淋巴结无异常肿大，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺双侧对称，无肿大，表面光滑无结节，无震颤、压痛，无血管杂音，可随吞咽上下活动。胸廓两侧对称，无畸形，未见膨隆及凹陷，前后径与横径比约为 1:1.5
8、，肋间隙无凹陷及膨隆，胸骨无压痛、扣痛，胸壁静脉未见，胸壁无压痛。双侧乳房对称，乳房皮肤无红肿、溃疡、色素沉着、瘘管及瘢痕，无凹陷、粘连，无肿块，无压痛，乳头无内陷，无异常分泌物，腋窝淋巴结及锁骨上淋巴结未触及肿大。双侧呼吸运动对称，20 次/分，以腹式呼吸为主，节律均匀整齐，无异常呼吸运动，语音震颤无增强或减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。双肺叩诊清音，左肺间宽 5cm，右肺间宽 5cm，肺下界叩诊如下：肩胛线：右 10 肋间，左 10 肋间；锁骨中线：右 6 肋间，左 6 肋间；腋中线：右 8 肋间，左 8 肋间；肺下界移动度：右 6.5cm，左 7.0cm，双肺听诊清音，呼吸规整，呼吸音清
9、晰，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，无异常呼吸音，语音传导无增强或减弱。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线内约 0.5cm，搏动范围直径约 2.0cm，心尖搏动正常，律齐，72 次/分，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感，心脏叩诊相对浊音界无扩大，具体数据如下：右 侧（cm） 肋 间 左 侧（cm）2.5 2.03.0 4.04.0 5.5 8.0左锁骨中线距前正中线 9cm。听诊心率：72 次/分，律齐，无早搏，心音正常，未闻及奔马律、开瓣音等额外心音，无心脏杂音及心包摩擦音。桡动脉搏动 72 次/分，节律整齐，两侧对称，无脉搏短绌，动脉壁光滑、柔软，紧张度正常，强度中等，无奇脉、重搏脉、水冲脉
10、、交替脉，周围毛细血管征阴性，无枪击音、杜氏双重音及静脉杂音。腹部平坦，无膨隆及凹陷，无腹式呼吸运动增强或减弱，无腹壁静脉曲张，无胃肠形及蠕动波，可见上腹部搏动，脐未见异常，未见腹纹、瘢痕及疝，腹壁皮肤颜色正常，无瘀点瘀斑，无出血，无溃疡、瘢痕，无瘘管，腹软，无腹肌紧张，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，无液波震颤及震水音，肝、脾及胆囊肋下未触及，双肾未扪及，膀胱未触及，Murphys征阴性，腹部移动性浊音阴性，肋脊点、肋腰点无压痛，肝及双肾区无叩击痛，肝浊音界叩诊如下：肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间，右腋中线第 7 肋间，右肩胛线第 10 肋间，肝下界位于右季肋下缘，右腋中线第 10 肋
11、间。肠鸣音正常，4 次/分，无震水音、搔弹音，未闻及血管杂音。肛门、外生殖器正常。脊柱无畸形，无压痛，无强直，活动自如。四肢无疼痛，无肌肉萎缩，无骨折，无杵状指（趾） ，全身关节无畸形，无红肿、压痛，无积液，无活动受限。双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着，无瘀点瘀斑，无溃疡、瘢痕，无静脉曲张。四肢肌力、肌张力正常，肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、腱反射正常，腹壁反射正常，提睾反射正常。生理反射存在，克尼格征（-） ，布鲁金斯基征（-） ，巴宾斯基征（-） ，奥本汉姆征（-） ，霍夫曼征（-） 。专科情况：右颈部 5cm 斜行手术疤痕，愈合好。无头痛头晕，无恶心呕吐，无发热盗汗，无腹痛腹泻，
12、无皮肤瘙痒、瘀点瘀斑。实 验 室 检 查(2011-12-06 我院)LF、SPS、GLU、B4A、心肌酶、CRP、SR、UR、PT 全套均正常，TB-Ab(-),Blood-R:RBC 3.8109/L,Hb 116g/L,WBC 5.1109/L,Plt 234109/L。病 历 摘 要60 岁男性，发现右侧颈部肿块 6 月入院。患者于 6 月前发现右侧颈部肿块，经“抗炎”治疗（具体用药不详） ，效果不佳，为求进一步诊治第一次入我院口腔科，诊断为非霍奇金淋巴瘤（弥漫大 B 细胞型） ，于 10 月 20 日转入我科，予“CHOP” 方案化疗后好转出院。半月前因受凉后咳嗽咳痰，予“抗感染、止咳”治疗后好转。遵医嘱为求进一步诊治入院。入院体查：神清，皮肤无出血、黄染，浅表淋巴结未触及，肺心未见明显异常，肝脾未及，双下肢无浮肿。实验室检查（2011-12-06）LF、SPS、GLU 、B4A、心肌酶、CRP、SR、UR、PT 全套均正常，TB-Ab(-)。Blood-R:RBC 3.8109/L, Hb 116g/L,WBC 5.1109/L, Plt 234109/L。入院诊断：非霍奇金淋巴瘤（弥漫大 B 细胞型）A 期化疗后
