1、 ICU 的全静脉营养治疗1967 年美国 Dudrich 倡导静脉内营养，而经中心静脉输往营养液是进行有效的长期静脉营养支持治疗的最适宜的途径之一。ICU 患者病情均危重，所需的营养量高或在较短时间内要改善营养状况，科学地使用中心静脉管养疗法可以维持和改善机体器官、细胞的功能代谢，促进病人康复。近年来，静脉营养广泛应用于临床，如何合理、正确地应用，提高其利用率、减少并发症是目前静脉营养值得注意的问题之一。为此，我通过资料观察了ICU 50 例中心静脉营养的危重患者，现将体会介绍如下。 1 临床 资料 1.1 一般 资料 50 例患者中，男 38 例，女 12 例，年龄3080 岁 。其中重症
2、胰腺炎 24 例，多发 性消化道瘘 10 例，肿瘤转移性肠梗阻 5 例，短 肠综合征 2 例， 门脉高压上消化道出血 4 例，多器官功能衰竭 5 例。 1.2 方法 50 例患者均采用静脉导管 针作锁骨下静脉穿刺置管。营养配方为：葡萄糖+脂肪乳+ 氨基酸 +电解质+微量元素、维生素及适量胰岛素( 各成分比例视病情而定)。操作前用 75%的酒精擦拭超净化台，并用紫外线行空气消毒 30 min。严格按无菌操作将电解质、微量元素加入氨基酸注射液中；水溶性维生素及脂溶性维生素加入脂肪乳液中以达到避光和充分溶解的作用；胰岛素加入葡萄糖液中。用 3 头式充气袋管将上述配制液体注入3 升袋中，并使之充分混合
3、，混充后 夹闭充气袋管并取下，盲端用无菌纱布包裹，在其袋上标记患者姓名、床号，按 24 h 匀速静脉滴入。营养液应当日配制，当日使用。 1.3 结果 本组行静脉 营养最短时间 7 d，最长 110 d，平均30 d。50 例患者中，1 例因穿刺失误，导管误入胸腔而导致胸水，3 例因导管固定不当脱落而行再次置管，无 1 例导管性感染。经静脉营养支持后营养状况明显改善，体重增加，血红蛋白、血浆蛋白和总蛋白浓度及淋巴细胞总数均达正常范围。24 例静脉营养的重症胰腺炎患者中 4 例行多次手术(1 例产后坏死性胰腺炎患者手术 6 次) 均未发生营养不良。 2. 讨论 2.1 中心静脉因血流迅速，高浓度的
4、静脉营养液很快被血液稀释，故不会对血管壁造成刺激，仅有的一例考虑也为穿刺部位的皮肤感染。而外周静脉因血流缓慢，高渗透压营养液对在血管壁停留时间长，造成对管壁的刺激。尽管卡文外包装说明可以用外周静脉输注，但从应用情况看，外周静脉输注的静脉炎发生率为 100%，故不宜用外周静脉。 2.2 从经济上看，病人家属开始时因为家属要求尽量省钱，不同意使用价格昂贵的中心静脉穿刺包，结果使用了普通的 BD 留置针，输注高浓度营养液时基本上每天都得更换穿刺部位，且有时一天换几次留置针，并未节约。事后患者家属一直不能理解，认为我们穿刺技术不到位。造成护患矛盾。 2.3 ICU 患者大多危重， 神志模糊其肢体不能很
5、好的配合护理，针头滑出机会大，加上高渗营养液的刺激，一天中穿刺次数增加。病人从病人躯体上看，在输液部位或输液过程中时常伴有疼痛，给病人造成更大的痛苦。 3 护理对策 3.1 局部用 33%硫酸镁湿热敷，严重者一周后消退。 3.2 对于那些经济拮据的患者，也应说明中心静脉穿刺的好处，说明利大与弊，尽量与患者家属沟通好。 3.3 当然，深静脉穿刺也有它的弊端，须做好穿刺部位护理。覆盖透明敷料、每天更换。敷料有松脱或污湿时随时更换。使用过程中如出现体温升高，为非原发病引起，或局部出现红肿、脓点时，应及时拔管并做好细菌培养，应用相应的抗生素预防感染。 4 体会 近年来通 过静脉途径提供营养支持已成为挽
6、救患者生命的一项重要治疗措施。但过多的、不合理的营养素输入或输入不足同样对患者有害，不正确的营养液配制与导管的管理不善也可危及患者生命，应用时应注意以下几点。 4.1 根据病情合理选择营养配方。 脂肪乳剂：为理想的、主要的非蛋白质热源，可改善患者的负氮平衡，增加体重，它的应用解决了单纯由葡萄糖供能而引起的一系列代谢并发症1。长链甘油三酯脂肪乳对免疫功能的影响，脂肪蓄积，生物活性物质改变的问题已引起了大家的重视2。取而代之的中 链脂肪乳剂在体内完全氧化供能，极少蓄积。但中链脂肪乳剂较昂贵，选择时根据病人病情及经济情况合理应用。氨基酸注射液：为静脉营养的氮源。对无肝肾功能损害的患者一般可用 7%氨
7、基酸，肝功能不良者应选用 4.26%的支链氨基酸， 肾功能不良者可用肾氨作氮源，以减轻肝肾负荷。 葡萄糖：对蛋白质合成的影响及提供代谢底物的作用是脂肪乳剂所不及的。葡萄糖用于中心静脉营养的浓度不宜大于 15%，避免发生代谢紊乱。电解质、微量元素、微生素：均为静脉营养不可缺少的物质。 4.2 严格无菌操作，合理正确配制营养液。中心静脉营养支持若管理不善易发生导管性感染，故营养液的混充、装袋与输入过程应严格执行无菌操作规程。配制好的营养液宜在 24 h 内输完，因国产 3 升袋用无毒聚 氯乙烯(PVC)制成，增塑剂可以从聚氯乙烯容器溶入含脂液体中(25 时 24 h 内增塑剂混入量很少) 。配制营
8、养液时电解质应先加入氨基酸液内，方能与脂肪乳剂混合，因脂肪乳剂的微滴可被高浓度电解质液所破坏而形成油水分离可出现变色现象。同时配制多例营养液时，每配好一袋立即标记患者姓名、床号，并严格查对，避免发生差错。 4.3 输注时严密监护，提高营养液的利用率。输注营养液时应密切观察，保持导管的通畅，避免折叠受压、回血堵塞，禁忌在导管处给药、输血、抽血标本，维护中心静脉营养封闭、匀速输注状态，并注意有无过敏反应及血压和血糖的变化。为了解营养支持效果，预防发生代谢紊乱，每 12 h 测生命体征，46 h 测尿糖、尿酮，12 h 计算 1 次液体出入量，每日测体重 1 次，并监测血清电解质、尿素氮、血糖。待其
9、值稳定在正常范围后改为每周2 次。血蛋白，总胆红素，直接胆红素，SGOT、SGPT 与碱性磷酸酶每周监测 1 次，以 观察营养补充量是否适宜，并了解肝功能情况。对创伤疼痛的患者应给予止痛、镇静，减少骨骼肌痉挛所致的能量消耗；同时鼓励、协助患者活动四肢，增加骨骼肌对热能的利用，促进肌蛋白的合成，避免热能过多而造成的脂肪蓄积，提高静脉营养液的利用率。 从结果分析，外周静脉均不应进行营养液的输注，即便时间只有两三天，最好也还是考虑用中心静脉，以免给患者造成更大痛苦甚至不必要的护患矛盾。所以 ICU 危重患者的静脉 营养支持为患者增强了抗病能力和生存质量，为原发病的治疗赢得了时间，提高了危重患者救治成功率。
