1、 病历分析江西省卫生厅临床药师培训学员：赵善平病史摘要：患者，于少平，男，77 岁，右肺癌伴骨转移。患者缘于 2009 年 2 月体检发现“右肺癌伴多发骨转移两月余”于 2009 年 5 月入院，PET/CT 示右肺癌并椎体，椎旁及左侧肋骨发转移，患者诉左背肋部疼痛，为进一步治疗入院。起病以来患者精神睡眠食欲尚可，大小便正常。患者主诉左背肋部疼痛，给予泰勒宁治疗5 月 25 日给予放疗，诉左背部疼痛明显好转7 月 27 日患者再次出现左痛部疼痛，给予止痛治疗主要止痛治疗药物：美施康定 30mg 每日两次曲马多 100mg 每日两次可待因片 20mg 每日三次强痛定 0.1 iv 每日两次度冷丁
2、 50mg iv 吗啡 10mg iv 讨论：癌痛药物的选择癌症疼痛是一个普遍存在的世界性问题，有效的止痛治疗，对于晚期癌症病人尤为重要。一WHO 提出癌症疼痛药物治疗原则1 按阶梯给药：第一阶梯：对于轻、中度癌症疼痛首选非阿片类止痛药（阿司匹林、对乙酰氨基酚） ，根据疼痛的病理生理觉得是否给予辅助药物。第二阶梯：中度疼痛癌症疼痛应给予弱阿片类止痛药物（可待因、二氢可待因、曲马多） ，.可联合应用非阿片类止痛药物增加疗效，按病情给或不给辅助药物。第三阶梯：重度癌痛或第二阶梯治疗无效者，选用强阿片类止痛药物（吗啡、芬太尼） ，可联合应用非阿片类止痛药增加疗效。辅助药物应用原则同前。2口服给药。
3、3按时给药。 4用药个体化。 5注意具体细节。二疼痛治疗的具体实施过程1重度疼痛（疼痛急症）重度疼痛具体实施过程：（1）必须按急诊处理，立即给予滴定速效阿片类制剂，可以从肠道配方开始。 （2）可根据需要决定是否给予联合止痛药物，如 NSAID 类药物，及根据疼痛性质和原因给予相应的辅助用药。 （3）根据需要给予止吐芗等预防止痛药物的副作用。 （4）提供心理社会支持。 （5）同时考虑转变为合理解救药物的维持药物治疗，重新评估和调整药物处方以达到最低的副作用。 （6）开始止痛治疗的宣教。 （7）24 小时后再次综合性疼痛评估，重新评价阿片类药物滴定，重新考虑当前诊断是否正确，不应忽略特殊的疼痛问题
4、，如炎症相关疼痛，神经受压所致疼痛等。 （8）此后每天疼痛评估 1 次，定期专科随防。2中度疼痛中度疼痛具体实施过程：（1）滴定缓释阿片类止痛药，首选肠道配方。 （2）根据需要给予联合止痛药物。 （3）根据需要给予止吐药物等治疗副作用。 （4）开始止痛宣教。（5）提供社会心理支持。 （6）24-46 小时后再次综合评估疼痛，继续注意药物剂量的调整，同时不能忽略特殊疼痛。 （7）以后每天或隔天评估疼痛，定期专科随访。3轻度疼痛轻度疼痛具体实施过程：（1）当前末在进行疼痛治疗的患者，考虑给予 NSAID 类药物或对乙酰氨基酚，可不用阿片类药物。在初次就诊的患者也可考虑给予短效阿片类药物，首选肠道配
5、方。 （2）根据需要给予止吐药、联合止痛、宣教及心理社会支持（同前） 。（3）24-72 小时后重新综合评估。 （4）以后每周评估直至无痛状态。 （5）定期随访评估。 三阿片类药物的使用、调整和维持应用1阿片类止痛药物阿片类止痛类药物以吗啡为代表，这类药物的作用和副作用相似。阿片类药物与周围神经或中枢神经系统的阿片类药物受体结合起镇痛作用。可分为：（1）完全激动剂：包括吗啡、美散痛、芬太尼等。 （2）部分激动剂：如丁丙诺非，临床很少应用。 （3）激动-拮抗混合剂：如镇痛新，此类药物不能与吗啡合用以免发生戒断症状。 （4）拮抗剂：如纳络酮，用于解救呼吸抵制等吗啡过量引起的症状。（1）可待因：是
6、WHO 推荐的弱阿片类药物，主要用于治疗中度癌症疼痛。作用与吗啡相似，镇痛效果为吗啡的 1/4-1/6，并具有中枢镇咳作用。（2）曲马多：是一种独特的非阿片类镇痛药物，作用于阿片受体；可用于中度癌痛的治疗。（3）羟考酮：是纯阿片受体激动剂，适用于中重度疼痛的治疗。口服生物利用度良好，达 60%-87%。相同剂量羟考酮的镇痛作用是吗啡的 1.5-2 倍。副作用与吗啡相似，但羟考酮致幻作用。（4）吗啡：是 WHO 推荐的强阿片类药物，主要用于治疗重度癌症疼痛。吗啡和阿片受体结合起镇痛和镇静作用。作用维持时间 4-6 小时。（5）美散痛（美沙酮）：是二苯庚醛的衍生物，为合成受体激动剂。美散痛效果好且
7、价廉，但需根据个体差异对课题及用药间隔做好仔细滴定，因此其应用受到限制。经常用于治疗药物成瘾，治疗癌痛仍有争议，一般用于阿片类药物治疗患者的二线治疗。（6）芬太尼：是苯基哌替啶的衍生物，为人工合成强阿片类药物，主要作用于 u 受体，镇痛效果是吗啡的 80 倍，且脂溶性高，适合于透皮给药，对于癌症患者的急慢性疼痛非常有效。与非阿片类止痛药相比较，阿片类药物用于癌痛的主要优势有：（1）止痛作用强。（2）长期用药无器官毒性作用。 （3）无封顶效应。2阿片类药物的剂量滴定和调整阿片类药物给药齐整个体差异很大，无标准剂量，应根据患者需要进行剂量滴定。（1）重度疼痛患者短效阿片类药物剂量滴定：口服阿片类药
8、物的峰值有效浓度在口服后 60 分钟左右，对末使用阿片类药物的患者，可立即给予 5-10mg 口服即释硫酸吗啡或同等吗啡替代物，当前正在使用阿片类药物的患者即给当日 30%-40%量的口服即释吗啡，当前方案长效类阿片类止痛药继续服用，60 分钟后重新评估，如疼痛程度无明显变化，予双倍剂量速效吗啡处理，60 分钟后再次评估，如此重复直至达到疼痛缓解 50%以上；如疼痛缓解不到 50%，予同等剂量速效吗啡处理， 60 分钟后再次评估处理如前者；疼痛缓解 50%以上者，计算近 4 小时内的吗啡总量，以此量为 4 小时有效剂量，并严格按定时给药原则，每 4 小时给予此有效口服剂量，根据需要每 1 小时
9、给予 24 小时的 10%-20%量的即释吗啡为解救剂量。选择静脉注射途径的患者（峰值尝试在 15 分钟左右出现） ，末使用阿片类止痛药的患者即给予 2-5mg 静脉用硫酸吗啡或等效药物；当前正使用阿片类止痛药的患者给予 10%-20%日剂量静脉用吗啡或等效物。15 分钟后重新评估，按疼痛缓解程度处理（如前所述） ，15 分钟后再次评估，重复至疼痛缓解 50%以上，同样计算 4 小时内总量，以此量为 4 小时有效量，得出每小时有效量，予持续静脉注射此量，根据需要，每 15 分钟予每小时量的 50%-200%量为解救剂量。（2）短效阿片类药物剂量滴发前末用阿片类止痛的哮，给予 5-10mg 即释
10、口服硫酸吗啡或等效阿片类药物，正在服用阿片类药物的患者予增加日剂量的 25%-50%即释吗啡，4小时后重新评估，疼痛缓解不到 50%的患者增加 25%-50%再次口服，4 小时后再评估，如此重复直至疼痛缓解 50%以上；疼痛缓解 50%以上患者，以此 4 小时内服用量为 4 小时有效剂量。四非阿片类止痛药物非阿片类止痛药物包括对乙酰氨基酚和以阿司匹林为代表的非甾体类抗炎药，阿司匹林为 WHO 推荐用药。NSAID 使用技巧：（1）首先选择患者过去曾使用过并证实有效而安全的 NSAID 类药物，否则首选布洛芬或者等效物如消炎痛栓。布洛芬 400mg，qid （日最大剂量为3200mg）或消炎痛栓
11、 50-100mg，qid ；或环氧化酶-2（COX-2）抑制剂对乙酰胺本酚650mg，q4h（日最大剂量 4g/d） 。 （2）存在消化道和（或）肾毒性高危因素的患者在应用NSAID 类药物时，要严密监视毒副作用，定期检查血压、 BUN、肌酐、CBC 和大便隐血；如果 BUN 或肌酐高于正常一倍，或者血压增高，考虑停药；发生消化道反应，给予制酸剂、H 2 受体抑制剂、奥美拉唑，考虑改为 COX-2 抑制剂或停药。 （3）一般不考虑两种或两种以上 NSAID 类药物合用，如先后使用一种 NSAID 类药物不能缓解疼痛，就改用其他方法止痛，如改为阿片类药物。 （4）如果使用一种 NSAID 类有效，但受毒副作用限制，可试用另一种 NSAID 类药物。
