1、案例 先天多畸形 脑瘫又伴行诊治概要患儿男性，2010 年 1 月 15 日出生。2010 年 1 月 14 日 12 时 30 分患儿母亲因“停经 38 周，偶感下腹痛 12 小时”入住某医疗机构待产。孕期定期产检 6次，未发现异常。2010 年 1 月 14 日彩色 B 超检查报告；宫内单活胎，胎儿颈部脐带“U”形压迹。诊断为；孕 3产 1孕 38 周 ROA 待产，脐带绕颈。1 月 15日凌晨 1 时 30 分自然分娩一男性活婴，体重 3640 克，APgar 评分 10 分。出生时查体；皮肤红润，唇周微绀，心前区闻及/杂音，阴茎系带过短，与阴囊粘连。考虑有畸形；阴茎系带过短，与阴囊粘连
2、；先心？TCB 监测(经皮胆红素测定)；1 月 15 日 3.5； 1 月 16 日 12.0； 1 月 17 日 17.1； 1 月 18 日17.9。 1 月 17 日医嘱给患儿茵栀黄注射液 5m1 口服，1 日 2 次；枯草杆菌肠球菌二联活菌散 1g 口服，1 日 2 次。1 月 18 日母婴一起出院。2010 年 1 月 23 日，患儿因“发现皮肤黄染伴纳差 8 天，拒食 1 天”人住某医院。诊断为；(1)新生儿高胆红素血症；(2)胆红素脑病；(3)先天性心脏病(动脉导管未闭、房间隔缺损)；(4)尿道下裂。第二天出院.出院后患儿反应差，干 1 月 25 日再次入住该院。入院查体；反应差
3、，全身，皮肤以及巩膜重度黄疸，T36.50，P144 次/分，R60 次/分，前囟平，双瞳等大等圆，直径约 lmm，光反射迟钝，心律齐，心前区可闻及收缩期/6SM。双肺呼吸音清，未及啰音，腹软，肝肋下 2cm，脾未触及肿大，四肢肌张力明显增高，生理反射未引出。可见尿道下裂。辅助检查；心超示动脉导管未闭、房间隔缺损。溶血病检查未证实溶血。入院诊断；(1)新生儿高胆红素血症；(2)新生儿胆红素脑病；(3)先天性心脏病；动脉导管未闭，房间隔缺损；（4)尿道下裂。1 月 26 日生化五类报告示；总蛋白 58.6g/L，总胆红素 437.lumol/L，直接胆红素 16.3umol/L，问接胆红素 42
4、0.8umol/L，谷丙转氨酶 11U/L，谷草转氨酶 35U/L，肌酐43.9umol/L，尿素 3.54mm01/L，CKMB 活性 35U/L。大便常规无异常。头颅MRI：(1)颅内表现符合核黄疸征象；(2)天幕下少量硬膜下出血。经抗感染、光疗退黄等治疗后，2 月 1 日复查生化 5 类报告示：总蛋白 63.3g/L，总胆红素225.Oumol/L.，直接胆红素 18.3umol/L，谷丙转氨酶 10U/L，肌酐30.6umol/L，尿素 1.96mmol/L。2 月 2 日出院，出院时查体；反应好，前囟平，颈软，呼吸不规则，呼吸 32-50 次/分，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率138
5、-154 次/分，心音强度中等，律齐，心前区可闻及收缩期 II/6SM，腹软，可见尿道下裂，四肢肌张力高。出院诊断；(1)新生儿高胆红素血症；(2)胆红素脑病；(3)先天性心脏病(动脉导管未闭、房间隔缺损)；(4)尿道下裂。2010 年 6 月 16 日某医院脑电图报告；中-高度异常(多量阵发性持续性高幅 活动)。某医院出具医疗诊断证明书：脑瘫。争议要点患方认为原告出生后第二天及出院前黄疸症状已经很明显，可确诊为病理性黄疸，但被告则认为是生理性黄疸，未作出正确的诊断，存在误诊误治，告知错误，导致原告最后脑瘫的后果。医方认为原告出生具有先天性疾病，当时情况下无法判断原告是病理性黄疸，被告就按照生
6、理性黄疸的常规治疗和告知，这符合诊疗规范。原告出院时被告已嘱咐原告母亲，不适随访。但原告父母却对原告疏于照顾，在家期间，对原告出现的不正常情况未与被告联系，也未到其他医院诊治。原告的损害结果系原告先天性疾病及原告父母疏于照顾所导致，与诊疗行为无关，并提起鉴定。专家分析根据现有资料和医患双方在鉴定会上的陈述与询答，患儿子 2010 年 1 月15 日在某医疗机构出生。出生后第二天患儿经皮测黄疸指数已开始上升，第三天明显上升，医方未予抽血化验胆红素及肝功能，病历中缺乏相关记载，未对患儿进行及早干预治疗，出院时也未向家属作相关告知，提出会诊、转上级医院治疗等建议，违反诊疗常规，存在过错。使患儿失去最
7、佳治疗时机，黄疸指数持续升高，导致高胆红素血症、胆红素脑病。患儿最后在某医院诊断为脑瘫，因其患有先天性心脏病、动脉导管未闭、房间隔缺损、尿道下裂等多种先天畸形，故也不能完全排除其先天性脑发育异常等围生期危险因素，但现有资料无法明确证实，考虑患儿目前的脑瘫与医方的过错有直接因果关系。鉴定结论根据医疗事故处理条例第二、四条、 医疗事故分级标准(试行) 、 医疗事故技术鉴定暂行办法第三十六条：本病例属于二级丙等医疗事故，医方承担主要责任。专家点评要点1.婴儿出生后出现黄疸，医方应该对其黄疸系生理性还是病理性做出判断。该案例患儿出生后第二天及出院前黄疸症状已经很明显，但医方过于自信地认为是生理性黄疸，亦未予抽血化验胆红素及肝功能以查明原因，故错过对病理性黄疸患儿进行及早干预治疗。2.医方未能履行告知义务.医方在患儿胆红素异常情况下，亦未向家长告知，提醒其要注意监测病情变化并建议带患儿去专科医院(专科)就诊。出院告知也要结合专科特点，要具体化而不宜笼统。3.医方未在病历中记载相关病情，不仅违反病历书写基本规范 ，也造成举证不能。
