1、心血管科 心律失常 个案护理路径患者未到达时准备 1、 准备床单元及防压疮床垫预防并发症；2、吸氧-增加心肌供氧；3，心电监护仪监测生命体征、脉氧 ；5、抢救用物病情加重时配合抢救案例情景：患者吴某，73 岁，诊断：慢性阻塞性肺病急性发作，主诉：反复咳痰喘 30 余年，再发加重 1 周。既往史：慢支史，气胸史；胸片示：肺纹理增多、紊乱，两肺透亮度增加，肋间隙增宽病情评估：患者神志清，胸闷，端坐位，口唇指端紫绀 SaO2 86%，咳嗽，咳黄脓痰，不易咳出，皮肤菲薄、多汗，尾骶红，压之褪色，T: 36.8，P: 112 次/分，R: 35 次/分，BP:135/78mmHg, 血气分析：PH 7.
2、35 paco2 48 mmHg pao2 65 mmHg护理问题：1. 心输出量减少 与痰液粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关。2. 气体交换受损 与肺组织弹性降低、通气功能障碍有关。3. 皮肤完整性受损可能 与强迫卧位，局部皮肤长期受压有关 4. 潜在并发症 呼吸衰竭、肺性脑病、气胸护理目标：1、 能有效咳嗽、咳痰，及时发现痰阻，及时处理2、 呼吸功能改善，脉氧保持在 90%以上3、 皮肤完整，无压疮发生4、 及时发现并发症，及时汇报医师护理措施：1、病情观察：生命体征，神志；咳嗽，咳痰；缺氧表现：面色、口唇甲床粘膜颜色、发绀程度；呼吸困难表现；尿量或出入量；实验室检查：血气分析、血常规、生化
3、、电解质等；并发症：呼吸衰竭、肺性脑病、气胸2、治疗处置：心电监护、吸氧；药物治疗及指导；实验室检查；抢救准备；卧防压疮床垫；防跌倒、坠床；皮肤、静脉炎；管路护理 3、专业照顾：保持呼吸道通畅；休息与卧位：量力而行，卧床，低半卧位；饮食；翻身拍背4、健康教育：入院宣教 5、心理护理：多沟通，提高病人应对能力，增强自信心；培养生活情趣，分散注意力，以消除焦虑，缓解压力；取得家庭和社会的支持，缓解焦虑急躁情绪知识点：1.慢性阻塞性肺疾病概述 2.慢性阻塞性肺疾病因 3.慢性阻塞性肺疾病临床表现 4.咳嗽咳痰观察 5.血气分析观察入院及疾病急性加重期并发症的观察与处理肺性脑病：定义：是因各种慢性胸肺
4、疾病伴呼吸功能衰竭、导致低氧血症和高碳酸血症而出现的各种神经精神症状的一种临床综合征。 表现：头痛、头昏、记忆力减退；言语增多、幻觉、妄想；意识障碍；颅内压升高、视神经乳头水肿、扑击性震颤、肌阵挛、全身强直-阵挛样发作 处理：汇报医师，积极治疗原发病，控制感染，改善通气，纠正紊乱，对症处理，严密监测呼吸衰竭原因：肺通气或（和）肺换气功能严重障碍 表现：呼吸困难、发绀、精神神经症状，轻度：兴奋；加重：抑制、心血管系统症状：皮肤红润、温暖多汗、早期血压升高，心率加快，晚期心率减慢、血压下降、心率失常 处理：通知医师，查血，改善缺氧、纠正紊乱；予药物治疗及呼吸机辅助通气气胸原因：多为肺气肿、慢性支气
5、管炎并发的肺大疱破裂等造成 表现：突然加重的呼吸困难并伴有明显的发绀，叩诊患侧肺部鼓音，听诊呼吸音减弱或消失 处理：汇报医师，摄片，心理安慰、卧床、吸氧，胸腔抽气或引流，药物治疗，宣教案例情景：患者主诉：胸闷好转，低半卧位，咳嗽咳痰，痰为淡黄色粘痰，能咳出，大小便正常，食欲差，能床边坐椅，口唇指端红润，脉氧 96%，尾骶部皮肤正常；生命体征：T、P 、BP 正常，R 22 次/分；实验室检查：血气分析、电解质均正常护理评估：生命体征、神志、脉氧；呼吸困难、缺氧；咳嗽咳痰；饮食、大小便、皮肤；并发症护理问题1.清理呼吸道低效 与痰液粘稠、咳嗽无力有关。2.意外受伤的危险 ：跌倒 与机体慢性缺氧，
6、疲乏无力等有关3.营养失调低于机体需要量 与进食少、食欲差有关4.知识缺乏：缺乏氧疗、呼吸功能锻炼知识护理目标：1.能有效咳嗽、咳痰，无痰堵发生2.患者无跌倒发生3.营养得到补充，相关指标改善4.能掌握氧疗、呼吸功能锻炼相关知识护理措施1病情观察: 生命体征，神志，脉氧；咳嗽，咳痰；缺氧、呼吸困难表现；实验室检查；进食成分及量；下床的次数及自理能力2治疗处置 吸氧；雾化吸入；药物治疗及指导；跌倒；皮肤；静脉炎3专业照顾 保持呼吸道通畅；休息与卧位；饮食与营养4健康指导 呼吸功能锻炼；氧疗知识 5 心理护理病情平稳期知识点：6.呼吸功能锻炼 7.氧疗护理 案例情景：神志清，日常活动轻度胸闷气促，
7、轻咳，少量白痰，易咳出；情绪焦急；T: 36.3，P: 72 次/ 分，R: 20 次/分，BP:125/79mmHg， SaO2 98%。护理评估：生命体征、脉氧；咳嗽咳痰；呼吸困难；疾病知识；康复知识；心理护理问题：1.知识缺乏缺乏疾病预防、康复知识2.活动无耐力与低氧血症、营养不良有关3.焦虑与病程长、家庭经济负担重有关护理目标：1.患者掌握疾病预防、康复知识2.患者低氧症状及营养状态能得到改善3.患者情绪好转，能积极配合治疗护理措施：1.病情观察：生命体征、咳嗽咳痰、脉氧情况 2.治疗处置：治疗病因，规律用药 3.专业照护：协助生活照料，严防意外受伤，加强营养 4.健康指导：保持生活规
8、律，严防感冒，坚持氧疗、疾病预防知识、康复锻炼知识 5. 心理护理出院前知识点： 8. 疾病知识指导 9. 康复锻炼指导 10. 心理护理案例情景：患者日常活动无胸闷不适，生命体征平稳，偶嗽，少量白痰，易咳出，自行每日呼吸功能锻炼、坚持氧疗，可叙述部分药物、疾病自我照顾知识护理评估：患者生命体征、咳嗽咳痰情况、疾病预防、药物知识掌握情况、氧疗知识掌握情况、疾病自我照顾知识掌握情况护理问题：1、 自我照顾知识不足2、 药物知识不足护理目标：1、 掌握疾病自我照顾知识2、 掌握药物使用的知识护理措施：1.健康教育：健康生活方式：生活规律，劳逸结合，戒烟、避免刺激气体吸入。居住环境适宜。2.饮食：服
9、用健康食物，控制体重，少量多餐3.用药：遵医嘱用药，定期复查 4. 疾病自我照顾知识出院当天知识点：11. 疾病自我照顾知识知识点：1. 慢性阻塞性肺疾病概述 COPD 是常见病、多发病；COPD 与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿关系密切；患病率和病死率高，且逐年升高；死亡率居所有死因的第四位严重影响患者的劳动力和生活质量2.慢性阻塞性肺疾病因 吸烟：烟量、烟龄；大气污染：刺激性烟雾、粉尘、有害气体；职业性粉尘及化学物质；感染：病毒、细菌、支原体；蛋白酶抗蛋白酶失衡；其他：自主神经功能失调等3.慢性阻塞性肺疾病临床表现 症状：慢支表现：咳嗽、咳痰、气促；呼吸困难：呈渐进性，初为劳动、上楼或蹬山时有
10、气促，进而平地活动甚至静息时亦感气促。其他症状：晚期患者常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和焦虑等，合并感染时可咯血痰或咯血。体征：早期不明显，病情发展则胸部体检表现 视诊：桶状胸、呼吸运动减弱；触诊：语颤减弱或消失；叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移；听诊：呼吸音减弱，呼气相延长，有时出现湿罗音。其它：紫绀；剑突下出现心脏搏动4.咳嗽咳痰观察 咳嗽性质：干性咳嗽、湿性咳嗽；咳嗽频率；痰液的量（24h ）20-50ml-小量；50-100ml- 中量；大于 100ml-大量 痰液性状：无色透明痰-病毒；黄痰-化脓菌；草绿色痰-绿脓杆菌；红棕色胶冻状痰-克雷伯杆菌；血痰-肺癌；灰黑色
11、痰 -大气污染或尘肺；痰液恶臭-厌氧菌感染5.血气分析观察 血 pH 值（7.357.45） ；7.35: 酸血症；7.45：碱血症；PaO2 （80100mmHg） ；60 mmHg：呼吸衰竭 ； 40 mmHg：重度缺氧 ；20 mmHg：生命难以维持；PaCO2（3545mmHg） ；型呼吸衰竭 单纯缺氧 PaO260 mmHg，PaCO250mmHg；型呼吸衰竭 缺氧伴二氧化碳潴留 PaO260 mmHg，PaCO2 50 mmHg6.呼吸功能锻炼 缩唇呼吸 目的：防止小气道过早塌陷，减少肺内残气量；由鼻子吸气；呼气时双唇向前突出呈吹口哨样，让气体均匀呼出；吸呼比为 1：2 到 1：3
12、腹式呼吸 目的:加强膈肌运动，提高通气量，减轻呼吸困难，提高活动耐力；一手置于胸部，一手置于腹部；吸气时尽力挺腹；呼气时腹部内陷；78 次/分，1020 分钟/次，每日锻炼 2 次；掌握后与缩唇呼吸融合做7.氧疗护理 目的：提高动脉血氧分压、纠正缺氧、改善呼吸功能；选择吸氧时间 10-15h/d；氧流量、氧浓度 1-2L/min、25%29%；鼻导管；用氧安全；氧气的湿化；鼻导管、湿化瓶应定期消毒8. 疾病知识指导 解释疾病发生、发展过程及导致加重的因素；告知戒烟是防治本病的重要措施；注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染；改善环境卫生，加强劳动保护，避免烟雾粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响；在呼吸道传染病流行期间，尽量少去公共场所9. 康复锻炼 指导制定康复锻炼计划：慢跑、快走、打太极拳；行缩唇呼吸和腹式呼吸锻炼；行耐寒锻炼：冷水洗脸、洗鼻等；教会病人判断呼吸困难的程度，合理安排工作和生活。10. 心理护理 多沟通，提高病人应对能力，增强自信心；培养生活情趣，分散注意力，以消除焦虑，缓解压力；取得家庭和社会的支持，增强战胜疾病的信心，缓解焦虑急躁情绪11. 疾病自我照顾知识 行呼吸功能锻炼；规律使用吸入剂，并随身携带；多饮水，行家庭氧疗；避免接触病患，必要时注射疫苗；自我观察痰液变化，疾病加重时及时就医
