1、Ct 引导下的疼痛介入治疗一交感神经阻滞（一）星状神经节阻滞1.解剖在颈部有 3 个大的椎旁节：颈上节、颈中节和颈下节。颈下节和第 1 胸神经节融合形成星状神经节，有时也包含第 2 胸神经节成分。它的节前纤维起源于胸 1 到胸 9。细胞体位于脊椎的前外侧角，一般有 2.5厘米长，1 厘米宽，0.5 厘米厚。内侧是颈长肌，外侧是斜角肌，前面是锁骨下动脉，后面与横突和椎前筋膜相毗邻，下方是胸膜。2.适应证上肢复杂性区域疼痛综合征。创伤后上肢血流灌注受损。三叉神经眼支急性带状疱疹。鼻子或面部的冻伤。偏头痛、紧张性头痛、缺血性心脏病。其他由交感神经介导的颈部或头面部的疼痛。3.注意事项如果上肢未出现交
2、感神经阻断的体征，表明星状神经节阻滞不完善；C7 水平实施阻滞要特别注意避免进入椎动脉；操作时一定要注意仔细回抽，注入试验剂量的局部麻醉药；备好急救复苏的设备；患者不需要使用镇静剂。4.操作在颈动脉内侧，经过皮肤表面然后局部麻醉穿刺。让穿刺针顶到颈 6 或颈 7 的横突，稍稍后撤，回抽无血，就可间断的把局麻药注入星状神经节的周围。在 CT 引导下操作时要根据需要阻滞的部位预先从体表设计进针角度，并测量该角度和深度。穿刺针到位后，注射造影剂。如果状态理想，会看到造影剂在椎前筋膜截断比较完整的弥散。（二）腹腔神经丛阻滞1.解剖腹腔神经丛是支配上腹部器官的重要神经丛，由内脏大神经、内脏小神经和内脏最
3、小神经汇聚而成。节前纤维起源于脊髓的前外侧角。腹腔神经丛的位置在胸 12 到腰 1 间盘之间，有 3 厘米长，4 厘米宽，在横隔角的前面，一半位于主动脉前侧或前外侧。2.适应证绝大多数用于癌痛的治疗。主要是胰腺、胃、肝脏等恶性肿瘤引起的腹部疼痛的治疗，腹腔神经丛支配从食道下端到结肠脾曲的大部分消化道，有时也用于其它腹部肿瘤的疼痛治疗。与肋间神经阻滞联合用于手术后镇痛。3.注意事项腹腔神经丛阻滞后最常出现的情况是体位性低血压，与交感神经张力降低、内脏血管扩张有关系；局部麻醉药的毒性反应；严重腹泻；在注入神经毁损剂前，给予局部麻醉药。 4.操作事先根据要穿刺的腹腔神经丛的部位测量它到体表的距离，设
4、计进针角度和深度。穿刺成功后注射造影剂，如果造影剂包绕主动脉，表明穿刺较成功。此时将局麻药或神经毁损药注射到腹腔神经丛周围。毁损药容量一般一侧 20 ml。（三）上腹下神经丛阻滞1.解剖是支配盆腔脏器的重要神经丛。神经纤维来自于主动脉丛腰 2 腰 3 的内脏纤维，位于腰 5 第 1 间盘的前面。周围是髂总动脉、髂内动脉。支配膀胱、尿道、阴道、前列腺和直肠等器官和组织。2.适应证盆腔脏器的癌痛。盆腔内脏疼痛性疾病的鉴别诊断和治疗，例如膀胱、直肠、子宫及其附件良性病变所致的疼痛。 3.注意事项避免局部麻醉药或神经毁损剂进入髂总血管或髂内血管；此操作为腹膜后阻滞，注射药物的阻力应很小。4.操作根据要
5、穿刺的部位预先用 CT 测量进针的角度和深度，设计穿刺路径，避开神经根，避开动脉、静脉。穿刺成功后注射造影剂，观察造影剂的弥散是否合乎标准。（四）奇神经节阻滞1.解剖奇神经节是交感神经链的最末端。交感神经链在椎体两侧一直下行到骶尾关节或第一、二尾椎关节前面时融合成奇神经节。2.适应证用于治疗其它方法无效的会阴痛和交感神经系统介导的生殖器疼痛。疼痛性质往往为模糊性、弥漫伴有烧灼感和急迫感。3.注意事项盆腔内存在局部肿瘤浸润，尤其是直肠癌广泛播散时，会妨碍药物的扩散；注射药物时阻力过高，应调整穿刺针的位置；避免损伤直肠、血管；注射药物前需要采用造影剂观察扩散是否局限于腹膜后间隙。 4.操作左图是最
6、开始的做奇神经节阻滞的方法。在尾骨的末端和肛门之间竞争，穿刺针弯成一个 600角度，沿着尾骨弧度到达第一、二尾椎关节前面或骶尾关节前面。右图是改进的办法。直接在骶尾关节之间穿刺，到达椎体前面，或在第一、二尾椎关节之间穿刺，到达椎体前面。在 CT 引导下的操作更安全，因为可以看到尾骨和直肠。设计好进针的角度和深度，通过间断扫描，把穿刺针放置在骶尾或尾椎关节前面。穿刺成功后，合理注射造影剂，注入局麻药或神经毁损药物达到奇神经节阻滞或毁损目的。 二脊柱注射疗法（一）腰椎神经根阻滞1.解剖腰部脊神经从脊椎出来后有前根和后根。前根和后根在椎间孔汇合成为脊神经，丛椎间孔出来后分为脊神经前支和后支。前支参与
7、腰丛的形成，有一部分还参与骶丛的形成。后支支配腰背部的肌肉和感觉。同时还有一支小关节支配腰椎小关节。2.适应证对有根性疼痛的患者进行治疗。影像学上有多节段异常的根性疼痛病人进行鉴别诊断，手术后病人出现难以解释的复杂疼痛。影像学检查不明确或仅有轻微异常。3.禁忌证凝血功能障碍（INR1.5 或血小板计数1.5 或血小板计数1.5 或血小板计数1.5 或血小板计数5 万/mm 3)；孕妇（放射线致畸）；有全身感染或穿刺点皮肤感染；对注射液的任一成份有严重过敏反应者；关节感染或肿瘤。4.操作患者取俯卧位，采用后入路，设计进针，将穿刺针放置到骶髂关节的后下方，然后注射造影剂，观察造影剂是否有很好的弥散
8、。二 围手术期的疼痛治疗发展一疼痛的认知（一）疼痛的定义 2002 年国际疼痛协会指出“疼痛是继血压、脉搏、呼吸、体温之后的第五大生命体征” 。 “疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病” 。关于手术与疼痛，任何手术都会产生疼痛，疼痛贯穿于患者手术的全程。二疼痛的类型、机制（一）临床常见疼痛 急性疼痛包括创伤、手术、分娩疼痛；慢性疼痛包括创伤修复后仍然反复发作的疼痛；癌性疼痛包括肿瘤生长刺激、侵犯神经引发的疼痛。（二）术后疼痛的起因手术切口处组织伤害性感受器受到激动；肌肉损伤导致肌痉挛引起疼痛；腹腔手术后肠道痉挛、胀气、兴奋肠壁牵张感受器引起疼痛；其他因素如运动、改变体位时、牵拉伤口时肌肉引起的疼痛
9、。三）术后疼痛机制1.手术伤口局部反应细胞的改变导致释放致痛物质，进而刺激/敏化伤害性感受器，引发疼痛，触痛，痛觉过敏。2.节段性自主神经反应 节段性自主神经反应包括两个部分躯体和内脏。由皮肤、躯体和内脏来的伤害性刺激，通过躯体的反应造成骨骼肌张力增加和胸壁顺应性的下降；由皮肤、躯体和内脏来的刺激通过内脏的反应，引起支气管收缩胃肠道功能的下降，造成恶心、肠道膨胀、梗阻且进一步诱发呕吐。使生殖和泌尿系统肌张力变化，排尿不畅诱发尿潴留。3.中枢性自主神经反应中枢性自主神经反应主要是通过神经内分泌、神经交感张力以及延髓中枢这三个阶段对全身的功能脏器产生不同影响。神经内分泌系统在创伤的伤害性刺激下，体内分解代谢激素水平增加，合成代谢激素水平下降，氮平衡下降。 神经交感张力增强，使心输出量和血压增加，分解代谢增加和耗氧量增加。对消化系统和泌尿系统的张力有抑制作用。 延髓中枢在疼痛创伤性刺激下，过度通气，心输出量增加，血压增高，造成循环系统功能亢进。 4.皮质反应痛感；精神心理改变，如焦虑、恐惧等；行为改变。5.细胞水平的变化外科手术可导致局部组织产生一系列致痛物质的释放，激活受伤害感受器，通过 A- 和 C 纤维传导致中枢。致痛物质作用于伤害感受器的过程持续到手术以后。
