1、Xx 大 学 xx 医 院非 手 术 科 室 住 院 志住院号： 姓名 xxx 性别 女 年龄 27 岁 民族 汉族 出生地 武汉 籍贯 湖北 婚姻状况 已婚工作单位及电话： xxxxxx 职业： 军人 家庭住址及电话： xxxxxxx 电话： xxxxxx联系人地址及电话：xxxxxxxx 联系人：xxxxxxx xxxxxxxxxxxx入院日期 2011.9.28 记录日期 2011.9.28 病史陈述者：xxxxx 与患者关系：本人 主诉：发热 2 日余 现病史：患者 2 日余前无诱因出现发热，伴头昏、头痛、全身无力，最高体温39，给予退热药后可下降，体温下降后头昏、头痛、全身无力好转，
2、数小时后又出现发热，外院给予“头孢（具体不详） ”和“左氧氟沙星”治疗，在用“左氧氟沙星”时可能出现了药物不良反应而停用，后又加用“炎琥宁” ，体温仍控制不佳而来我院，无畏光、咽痛、咳嗽、胸痛、腹痛、腰痛、大小便异常等；门诊查 WBC 15.1G/l，GRA% 84.5% ，门诊以“ 上呼吸道感染”收治入院。 发病以来，患者精神食欲可，睡眠差，大小便无异常。 既往史： 平素健康状况 2 ： 1 良好 2 一般 3 较差疾病史：（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况）呼吸系统症状2：1无2有2007 年 有急性支气管炎病史，现未发作 循环系统症状1：1无2有消化系统症状2：1无
3、2有2002年经胃肠道钡餐检查示慢性胃炎，未行系统诊疗，入院当晚有胃痛发作泌尿系统症状 1 ：1 无 2 有 第 1 页血液系统症状 1：1 无 2 有 内分泌代谢症状 1 ：1 无 2 有 2010 年有诊断为妊娠性糖尿病 ，控制饮食后缓解，未行进一步检查。 神经精神症状 1：1 无 2 有 生殖系统症状 1：1 无 2 有运动系统症状 1：1 无 2 有 传染病史 1：1 无 2 有 其他 无 预防接种史 3：1 无 2 有 3 不详预防接种药品 手术外伤史：手术 2：1 无 2 有 手术名称及时间： 2010 年 4 月 扁桃体摘除术，2011 年 3 月行 剖腹产 外伤 1：1 无 2
4、 有 外伤情况及时间： 输血史 1：1 无 2 有 ：1 全血 2 血浆 3 成份输血血型 未查 输血时间 输血反应 1：1 无 2 有临床表现 药物过敏史 2：1 无 2 有 3 不详过敏药物名称 庆大霉素 阿奇霉素 临床表现 庆大霉素：口吐白沫，阿奇霉素 ： 四肢抽搐，低钾。 个人史：经常居留地：xxxxx 地方病地区居住史：无 吸烟史 1：1 无 2 有 平均 支/日，时间 年 戒烟 ：1 否 2 是 时间 饮酒史 1：1 无 2 有 平均 两/日，时间 年 戒酒 ：1 否 2 是 时间 毒品接触史 1：1 无 2 有 毒品名称 时间 其他 无 婚育史： 女性患者结婚年龄 25 岁 妊娠
5、 1 次 产 1 次 配偶健康状况： 1 1 良 2 差1、自然生产 2、手术产 3、自然流产 4、人工流产 5、早产 6、死产 。月经史：初潮年龄 14 岁 经期 3 天 末次月经 2011 年 9 月 23 日周期 28 天 绝经时间 年 月 日经量 2 ：1 少 2 正常 3 多 痛经 1 ：1 无 2 有 经期不规则 1：1 无 2 有家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父: 健在 患病名称 原发性高血压 母: 健在 患病名称 无 其他： 无 以上病史记录已经陈述者认同。 陈述者签名： 时间： 体 格 检 查生命体征：体温 37.0 脉搏 78 次/1 （1 规则 2 不
6、规则 1 ） 呼吸 18 次/分 1 （ 1 规则 2 不规则 1 ） 血压 120 / 80mmHg一般情况：发育 1：1 正常 2 不良 3 超常 营养 1：1 良好 2 中等 3 不良 4 恶病质表情 2：1 自如 2 其他 痛苦 检查合作 2 ：1 是 2 否体型 2：1 无力型 2 正力型 3 超力型 步态 1 ：1 正常 2 不正常 体位 1 ：1 自动体位 2 被动体位 3 强迫体位 神志 1：1 清楚 2 嗜睡 3 模糊 4 昏睡 5 浅昏迷 6 中度昏迷 7 深昏迷 8 谵妄皮肤、粘膜：色泽 1：1 正常 2 苍白 3 潮红 4 发绀 5 黄疸 6 色素沉着皮疹类型及分布：
7、无 第 2 页皮下出血类型及分布： 无 肝掌 1：1 无 2 有 蜘蛛痣 1：1 无 2 有 部位： 其他： 无 淋巴结：浅表淋巴结肿大 1：1 无 2 有 描述： 头部： 头发分布 1 ：1 正常 2 异常 描述 其他 无 眼：眼睑 无水肿 结膜 无充血 突眼 无 巩膜 无黄染 角膜 无异常 瞳孔 1 ：1 等大等圆 2 不等（左 2mm，右 2mm）瞳孔对光反射 1：1 正常 2 迟钝（左 右 ）3 消失 其他： 无 耳：耳廓 1：1 正常 2 畸型 3 其它 外耳道分泌物 1 ：1 无 2 有（左 右 性质 ）乳突压痛 1 ：1 无 2 有（左 右 ）听力障碍 1 ：1 无 2 有 描述
8、 鼻：鼻翼扇动 1 ：1 无 2 有 分泌物 1 ：1 无 2 有 性状 副鼻窦压痛 1 ：1 无 2 有 部位 口腔：唇 无紫绀 粘膜 无破溃 舌 伸舌居中 扁桃体 已摘除 咽 充血 齿 无龋齿 颈部：颈项强直 1 ：1 无 2 有 下颌距胸骨 0 横指颈动脉 1：1 搏动正常 2 搏动增强 3 搏动减弱颈动脉杂音 1：1 无 2 有 描述 颈静脉 1：1 正常 2 充盈 3 怒张肝颈静脉回流征 1 ：1 阴性 2 阳性气管 1 ：1 正中 2 偏移（左 右 ）甲状腺 1 ：1 正常 2 肿大 描述 血管杂音 1 ：1 无 2 有 描述 胸部：胸廓 1 ：1 正常 2 桶状胸 3 膨隆 4
9、凹陷（左 右 心前区 ）胸廓挤压试验 1：1 阴性 2 阳性乳房 1 ：1 正常 2 异常 胸骨叩痛 1 ：1 无 2 有肺：视诊：呼吸运动 1 ：1 正常 2 异常 触诊：语颤 1：1 正常 2 异常 胸膜摩擦感 1 ：1 无 2 有（左 右 ）皮下捻发感 1 ：1 无 2 有 部位 叩诊 1：1 正常清音 2 异常 听诊：呼吸音 2：1 正常 2 异常 双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音 心： 视诊：心尖搏动 1 1 正常 2 未见 3 增强 4 弥散 心尖搏动位置 1：1 正常 2 移位（距左锁骨中线 1：1 内 0.5 厘米 2 外 2 厘米触诊：心尖搏动 1：1 正常 2 抬举性 3 负
10、性搏动震颤 1：1 无 2 有 部位 时期 叩诊：心相对浊音界 1：1 正常 2 缩小 3 消失 4 扩大（左 右 ）听诊：心率 92 次/分 心律 1：1 整齐 2 不齐 心音 1：1 正常 2 异常 心包摩擦音 1：1 无 2 有 杂音 1：1 无 2 有部位 时期 性质 强度 传导 周围血管征 1：1 无 2 大血管枪击音 3 Duroziez 双重音 4 毛细血管搏动征其它 无 ：1 奇脉 2 交替脉 3 水冲脉 4 脉搏短绌腹部：视诊：外形 1 ：1 正常 2 膨隆 3 舟状腹 4 蛙腹 胃型 1 ：1 无 2 有 肠型 1 ：1 无 2 有腹壁静脉曲张 1 ：1 无 2 有（方向
11、）手术疤痕 1 ：1 无 2 有（描述 ） 触诊 1 ：1 全腹柔软 2 腹肌紧张 部位： 压痛 1 ：1 无 2 有 部位： 反跳痛 1：1 无 2 有 部位： 肝： 肋下未及 胆囊： 未及 Murphy 征： 阴性 脾： 肋下未及 肾： 双肾区无叩痛 腹部包块：未及 其他： 未及 叩诊：肝浊音界 1 ：1 存在 2 缩小 3 消失 肝上界：右锁骨中线 5 肋间移动性浊音 1：1 阴性 2 阳性 腹水 0 度 肾区叩击痛 1：1 无 2 有（左 右）听诊：肠鸣音 1 ：1 正常 2 亢进 3 减弱 4 消失 气过水声 1：1 无 2 有血管杂音 1：1 无 2 有 部位： 直肠肛门 1：1
12、未查 2 正常 3 异常 外生殖器 1：1 未查 2 正常 3 异常 脊柱 1：1 正常 2 畸型（ ） 3 压痛（部位 ）四肢 1：1 正常 2 关节红肿（部位 ）3 关节强直（部位 ） 4 杵壮指 5 肌肉萎缩第 3 页神经系统 1：1 正常 2 异常 门诊及院外重要检查结果（辅助检查）（包括检查项目、医疗机构、日期、结果）2011.9.28 血常规示：WBC 15.1G/l，GRA% 84.5% 病史小结： 1、患者，女，27 岁。 2、因“发热 2 日余 ”入院。 3、既往：有慢性胃炎病史及妊娠型糖尿病史，有多种药物不良反应史。 4、查体：T 38.0，BP120/80 mmHg，HR 90 bpm，RR16 次/分，神志清楚， 全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，HR90 次/分，律齐，各听诊区未及明显病理性杂音，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音，腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。 5、辅检：2011.9.28 血常规示： WBC 15.1G/l，GRA% 84.5% 初步诊断： 发热待查：急性咽炎？ 记录医师签名： 审阅医师签名：
