1、健康评估作业评讲（1）1举例说明护理诊断与合作性问题的区别。护理诊断是护士使用的名词，用于说明个体或群体对健康问题的现存的或潜在的反应，以指导护理。护理诊断侧重于对患者现存的或潜在的健康问题或疾病的反应做出判断。如脑出血是医疗诊断，医生关心的是脑出血的进一步治疗，而护士关心的是患者患脑出血后的反应，相应的护理诊断则可能是“身体移动障碍” 、和“皮肤完整性受损的危险” 。再如，患者起床时忽觉头晕，对此医生的工作重点在于寻找引起眩晕的原因，做出相应的医疗诊断，而护士更关心的是患者可能因眩晕导致受伤，因而提出“有受伤的危险”这一护理诊断。合作性问题是需要护士通过观察和监测，以及时发现的某些疾病过程中
2、的并发症，护士以执行医嘱和采取护理措施减少其发生的方式处理合作性问题。如长期卧床导致皮肤受压，“有皮肤完整性受损的危险” 。只有那些护士不能预防和独立处理的才是合作性问题，如急性广泛前壁心肌梗死的患者于发病后 24h 内最易出现较为严重的心律失常，如频发期前收缩、室性心动过速，甚至室颤，由于护士无法通过护理措施预防心律失常并发症的发生，此时应提出“潜在并发症：心律失常”这一护理诊断。护士的主要作用是通过连续心电监测以期极早发现严重心律失常的发生。2长期慢性咳嗽、咳痰可对机体造成哪些不良影响？长期剧烈、频繁咳嗽可致呼吸肌疲劳、酸痛，使患者不敢有效咳嗽和咳痰，并可致头痛、失眠，或因食欲减退、机体能
3、量消耗增加引起明显消瘦。剧烈咳嗽可因脏层胸膜破裂发生自发性气胸，或因呼吸道粘膜上皮受损产生咯血，也可使胸、腹部手术伤口裂开，骨质疏松者可因剧烈咳嗽导致肋骨骨折。不能有效咳痰者，痰液潴留可诱发或加重肺部感染，并使通气与换气功能受损。3简述不同部位消化道出血的血便。（1 ）上消化道或小肠出血，粪便可为血液与粪便完全混合或全为血液。 （出血量小，通常是黑大便；出血量大，才可能是粪便完全混合；全为血液的罕见。 ）（2 ）结肠出血，粪便与血液粪可为部分混合或完全混合。（3 ）直肠、肛门或肛管出血，血色鲜红附于粪便表面，或为便后有鲜血滴出。 （常见痔疮、肛裂等疾病）4例举 3 个与水肿有关的护理诊断及其相
4、关因素？护理诊断：（1 ）体液过多：水肿与右心功能不全有关；与肾脏疾病所致钠水潴留有关等。（2 ）皮肤完整性受损有皮肤完整性受损的危险：与水肿所致组织细胞营养不良有关。（3 ）活动无耐力：与胸、腹腔积液所致呼吸困难有关。（4 ）潜在并发症：急性肺水肿。健康评估作业评讲 21、列举各种类型强迫体位的临床意义。本题主要考查的是一些疾病会造成机体某种特征性强迫体位，对机体既是一种保护，也是我们诊断疾病的客观依据。(1)强迫仰卧位：仰卧，双退屈曲，以减轻腹部肌肉的紧张。见于急性腹膜炎。(2)强迫俯卧位：俯卧位可减轻脊背肌肉的紧张度。见于脊柱疾病。(3)强迫侧卧位：胸膜炎病人多卧向患侧，以减轻胸痛；大量
5、胸腔积液病人多卧向患侧，以利健侧代偿性呼吸，减轻呼吸困难。(4)强迫坐位：又称端坐呼吸。病人坐于床沿，两手置于膝盖或床边。该体位可使膈肌下降，有助于胸廓和辅助呼吸肌运动，增加肺通气量，同时可减少回心血量，减轻心脏负担。见于心肺功能不全的病人。(5)强迫蹲位：病人于步行或其他活动过程中，为缓解呼吸困难和心悸而采取的蹲踞体位或膝胸位。见于发绀型先天性心脏病。(6)强迫停立位：活动时心前区疼痛突然发作，病人被迫立刻站立，并以手按抚心前区，待缓解后才离开原位。见于心绞痛发作。(7)辗转体位：腹痛发作时，病人辗转反侧，坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛等。(8)角弓反张位：固颈及脊背肌肉强直，致使
6、病人头向后仰，背过伸，胸腹前凸，躯干呈弓形。见于破伤风、脑炎及小儿脑膜炎。2 请阐述胆囊点、麦氏点的位置及其压痛阳性的临床意义。答：（1）胆囊点位于右锁骨中线与肋缘交界处，胆囊点压痛提示胆囊病变。（2 ）麦氏点位于脐与右髂前上棘连线中、外 1/3 交界处，此处压痛为阑尾病变的标志。3何为脉压增大，脉压增大的临床意义。脉压是指动脉收缩压与舒张压的差值，通常为 3040mmHg，所谓脉压增大就是脉压大于40 mmHg。脉压增大主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲状腺功能亢进、严重贫血和主动脉硬化等。注意：由于存在个体差异，许多正常人的脉压常常大于 40mmHg，因此不能根据脉压的增
7、大或减小来确诊疾病。4、导致营养不良的主要原因是什么?营养不良：临床表现为消瘦，重者可呈恶病质。其发生主要是由于摄食不足或消耗增多。多见于长期或严重的疾病，如消化遭疾病所致摄食障碍或消化吸收不良，神经系统、肝、肾病变引起的严重恶心和呕吐，活动性结核、肿瘤、糖尿病、甲状腺功能亢进症等所致的热量、蛋白质、脂肪消耗过多等。5、如何鉴别黄疸与其他原因所致的皮肤或巩膜黄染。本题主要考查的是在对患者查体过程中如何鉴别黄疸与其他原因所致的皮肤或巩膜黄染，主要考虑以下一些因素：因胆道阻塞、肝细胞损害或溶血性疾病致血清内胆红素浓度增高而使皮肤黏膜乃至体液及其他组织黄染者为黄疸。黄疸引起的黄染首先出现于巩膜、硬腭
8、后部及软腭黏膜，随血中胆红素浓度继续增高，黄染更明显时才见于皮肤。黄疸所致的巩膜黄染是连续的，近角巩膜缘处黄染色淡，远离角巩膜缘处黄染色深。此外，过多食用胡萝卜、南瓜、橘子等使血中胡萝卜素含量增高，或长期服用阿的平、呋喃类等含有黄色素的药物也可引起皮肤黄染。前者所致的黄染多见于手掌、足底、前额及鼻部皮肤，一般不出现于巩膜和口腔黏膜，后者黄染首先出现于皮肤，重者也可出现于巩膜，但近角巩膜缘处黄染色深，远离角膜缘处黄染色淡，此为与黄疸的重要区别。健康评估作业评讲 31自我概念的评估的内容和常用方法有哪些？一般采用问诊、观察、画人测验、评定量表测评等方法对个体身体意象、社会认同、自我认同以及自尊等方
9、面进行综合评估，以了解个体对自我概念的感知与评价、影响个体自我概念的相关因素及个体自我概念方面现存的或潜在的威胁。问诊是为了解被评估者自我概念主观资料的方法；观察法用于收集患者外表、非语言行为以及与他人的互动关系等与自我概念有关的客观资料；画人测验适用于儿童等不能很好地理解和回答问题者，让患者画一个人像并对其进行解释，从中了解患者对身体意象改变的理解与认识。常用的可直接测定个体自我概念的量表有 Rosenberg 自尊量表、Pieer-Harries的儿童自我概念量表、Michigan 青少年自我概念量表以及 Coopersmith 青少年自尊量表等。2简述角色适应不良的定义、常见类型和表现。
10、角色适应不良指发生于个体的角色表现与角色期望不协调或无法达到角色期望的要求时，是由来自社会系统的外在压力所引起的主观情绪反应。常见类型和表现有：1）角色冲突：为角色期望与角色表现之间差距太大，使个体难以适应而发生的心理冲突与行为矛盾。2）角色模糊：是指个体对角色期望不明确而知道承担这个角色所致的不适应反应。3）角色负荷过重和角色负荷不足：角色负荷过重是指个体角色行为难以达到过高的角色期望。角色负荷不足则是对个体的角色期望过低，不能完全发挥其能力。4）角色匹配不当：是指个体的自我概念、自我价值观或自我能力与其角色期望不匹配。角色适应不良的表现：角色适应不良时可发生角色紧张，在生理方面表现为疲乏、
11、头痛、头晕、睡眠障碍、心率加快、心律异常、血压升高等症状和体征；在心理方面表现为焦虑、紧张、易激惹、抑郁、自责或绝望等不良情绪。3如何对影响个体健康的环境因素进行评估？本题主要考查的是如何对影响个体健康的环境因素进行评估，通常采用问诊、实地考察和量表评定等方法对环境进行评估。（1 ）通过问诊了解是否存在影响患者健康的物理环境（家庭和工作环境）和社会环境（经济、教育水平和生活方式）因素。（2 ）通过实地考察可补充问诊的不足，全面了解个体所处的工作、家庭或医院环境中是否存在健康危险因素。（3 ）量表评定：如通过跌倒危险因素评估表评估病室中有无引起病人跌倒的危险因素。量表填写以“”表示存在， “”表
12、示没有或不适用， “不详”表示资料待查，必要时注明脚注编号。当病人有表中所列的跌倒危险因素时，请填写此表并每周评估 1 次，直到出院。4文化休克的定义，病人产生文化休克的原因是什么？文化休克指人们生活在陌生文化环境中所产生的迷惑与失落的经历。常发生于个体从熟悉的环境到陌生的环境，由于沟通障碍、日常活动改变、风俗习惯及态度、信仰的差异而产生的生理、心理适应不良。对于住院病人，医院就是一个陌生的环境。与家人分离、缺乏沟通、日常活动改变、对疾病和治疗的恐惧等可导致住院病人发生文化休克。如：病人刚入院，对医生、护士、环境、自己将要接受的检查或治疗都很陌生，还可能会一下接触许多新名词，如备皮、X 线胸部
13、透视，核磁共振等，都会使病人感到迷茫。经过一段时间病人开始意识到自己将住院一段时间，对疾病和治疗转为担忧，因思念家人而焦虑，因不得不改变自己的生活习惯而产生受挫折感。健康评估作业评讲 41简述血液标本采集的类型、时间及采集部位。类型：血液标本按性质可分为全血、血浆和血清 3 种类型。血液标本的采集时间 通常情况下采血时间以上午 79 时较为适宜。考虑到体位和运动对检验结果的影响，静脉血液标本最好于起床后 1h 内采集，门诊病人静坐半小时以后再采血。血液标本的采集部位：（1 ）静脉采血：是目前最常用的采血方法，首选的采血部位是肘部静脉，肘部静脉不明显时可用腕部或踝部等处的静脉。（2 ）皮肤穿刺采
14、血：又称毛细血管或末梢采血。一般使用采血针，在消毒后的指端或耳垂等部位采集血液。（3 ）动脉采血：主要用于血气分析。多在股动脉，有时也在桡动脉或肱动脉采血。采集的血液标本必须与空气隔绝，立即送检。2简述常用的 6 个心前区导联探查电极的放置部位。心前区导联的电极位置导联名称正极（探查电极）负极V1胸骨右缘第 4 肋间中心电端V2胸骨左缘第 4 肋间中心电端V3V2 与 V4 连线中点中心电端V4左锁骨中线平第 5 肋间中心电端V5左腋前线与 V4 同一水平中心电端V6左腋中线与 V4 同一水平中心电端3病员男性，21 岁，1 天前因进餐后半小时开始感上腹部不适，伴恶心、呕吐，继而出现腹泻，为黄
15、色水样便，急诊以“急性胃肠炎”推送入院。入院查体：急性痛苦病容，精神差，眼眶凹陷，皮肤无弹性，T36.，P120 次分，R20 次分，BP8055mmHg。问：该病人的护理评估要点有哪些?提出主要的护理诊断。护理评估的要点：主要从病史、身体评估和有关检查来进行。（1 ）腹痛的缓急，诱发因素，疼痛的部位、性质、持续时间、伴随症状（恶心、呕吐） ；（2 ）腹泻的次数、量、大便的性状（黄色水样便） ；（3）身体评估（急性痛苦病容，精神差，眼眶凹陷，皮肤无弹性，T36.，P120 次分，R20 次分，BP8055mmHg） 。护理诊断：（1 ）疼痛：上消化道粘膜炎症有关；（2 ）腹泻：与胃肠道炎症有关
16、；（3 ）组织灌注异常：脱水、低血压，与大量腹泻有关；（4 ）营养失调。4叙述心电图的各波段的名称与临床意义。P 波：最早出现的振幅较小的波，反映心房除极过程的电位变化；PR 段：自 P 波终点至 QRS 波群起点间的线段，反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动；PR 间期：自 P 波起点至 QRS 波群起点间的线段，反映自心房开始除极至心室开始除极的时间； QRS 波群：为振幅最大的波，反映心室除极过程的电位变化。ST 段：自 QRS 波群终点至 T 波起点间的线段，反映心室早期缓慢复极过程的电位变化； T 波：为 ST 段后一个圆钝而较大的波，反映心室快速复极过程的电位变化；J 点：QRS 波与 ST 段的交点，用于 ST 段偏移的测量；QT 间期：自 QRS 波群起点至 T 波终点的水平距离，反映心室除极与复极过程的总时间。U 波：为 T 波之后出现的振幅很小的波，反映心室后继电位，其产生机制尚不清楚。实践记录 健康评估记录（大家一定要填写）
