1、中国颅脑创伤外科手术指南中国医师协会神经外科医师分会 中国神经创伤专家委员会一、宗旨规 范 我 国 颅 脑 创 伤 病 人 外 科 手 术 指 证 、 手 术 时 机 和 手 术 方法，提高我国颅脑创伤病人救治成功率。二、临床循证医学证据和专家共识目 前 国 内 外 有 关 颅 脑 创 伤 病 人 ， 特 别 是 急 性 颅 脑 创 伤 病 人 外 科 手 术治 疗 的 指 证 、 时 机 和 方 法 存 在 争 议 。 鉴 于 外 科 手 术 无 法 进 行 双 盲 临 床 对 照研 究 和 伦 理 学 问 题 ， 至 今 尚 无 有 关 颅 脑 创 伤 病 人 外 科 手 术 疗 效 的
2、一 级 循 证医 学 证 据 。 2006 年 ， 美 国 神 经 外 科 专 家 在 收 集 国 际 医 学 刊 物 发 表 的800 多 篇 (二 级 或 三 级 证 据 )有 关 颅 脑 创 伤 外 科 手 术 方 面 论 著 的 基 础 上 ，编 写 了 美 国 颅 脑 创 伤 外 科 治 疗 指 南 (Guidelines for the management of traumatic brain injury)，在 Neurosurgery杂志上全 文 刊 登 。 对 美 国 和 全 世 界 神 经 外 科 医 师 外 科 手 术 治 疗颅脑创伤病人发挥了良好指导作用。鉴 于 我
3、国 神 经 外 科 医 师 在 颅 脑 创 伤 外 科 手 术 治 疗 方 面 积 累 了 丰 富临 床 经 验 ， 再 结 合 我 国 颅 脑 创 伤 病 人 伤 情 特 点 和 医 疗 条 件 ， 2008 年 11月 中 国 神 经 创 伤 专 家 委 员 会 召 集 了 60 多 位 神 经 外 科 专 家 ， 认 真 分 析 了我 国 颅 脑 创 伤 病 人 外 科 手 术 的 成 功 经 验 和 失 败 教 训 ， 编 写 出 适 合 中 国 国情 的 颅 脑 创 伤 病 人 外 科 手 术 专 家 共 识 ， 以 指 导 我 国 从 事 颅 脑 创 伤 诊 治医 师 的 临 床
4、医 疗 实 践 ， 提 高 我 国 颅 脑 创 伤 病 人 救 治 水 平 。(一)急性硬膜外血肿1 手 术 指 证 ： (1)急 性 硬 膜 外 血 肿 30 ml， 颞 部 20ml， 需 立 刻 开 颅手 术 清 除 血 肿 ； (2)急 性 硬 膜 外 血 肿 8 分 没 有 脑 局 灶 损 害 症 状 和 体 征的 病 人 可 保 守 治 疗 。 但 必 须 住 院 严 密 观 察 病 情 变 化 ， 行 头 部 CT 动 态观 察 血 肿 变 化 。 一 旦 出 现 临 床 意 识 改 变 、 高 颅 压 症 状 、 甚 至 瞳 孔 变 化 或 CT血 肿增大，都应该立刻行开颅血肿
5、清除手术。2 手 术 方 法 ： 按 照 血 肿 部 位 采 取 相 应 区 域 骨 瓣 开 颅 ， 清 除 血 肿 和 彻底 止 血 ， 骨 窗 缘 悬 吊 硬 脑 膜 ， 骨 瓣 原 位 复 位 固 定 。 但 对 于 巨 大 硬 膜 外 血 肿 、中 线 移 位 明 显 、 瞳 孔 散 大 的 病 人 ， 可 采 用 去 骨 瓣 减 压 和 硬 脑 膜 减 张 缝 合技 术 ， 避 免 手 术 后 大 面 积 脑 梗 死 造 成 的 继 发 性 高 颅 压 和 脑 疝 ， 再 次 行 去 骨瓣 减 压 手 术 。(二)急性硬膜下血肿1 手 术 指 证 ： (1)急 性 硬 膜 下 血 肿
6、 30ml、 颞 部 20ml、 血 肿 厚 度 10mm， 或 中 线 移 位 5mm 的 病 人 ， 需 立 刻 采 用 手 术 清 除 血 肿 ； (2)急 性 硬膜 下 血 肿 2 分 ， 应 该 立 刻 采 用 外 科 手 术 治 疗 ； (3)对 于 具 有 颅 内 压 监 测 技 术 的 医 院 ， GCS 评 分 20ml， 中 线 移 位 5mm， 伴 基 底 池 受 压 ， 应 该 立 刻 行 外 科 手 术 治疗 ； (3)急 性 脑 实 质 损 伤 病 人 ， 通 过 脱 水 等 药 物 治 疗 后 颅 内 压 25mmHg， 脑 灌 注 压 65mmHg， 应 该 行
7、 外 科 手 术 治 疗 ； (4)急 性 脑 实 质损 伤 (脑 内 血 肿 、 脑 挫 裂 伤 )病 人 无 意 识 改 变 和 神 经 损 害 表 现 ， 药 物 能有 效 控 制 高 颅 压 ， CT 未 显 示 明 显 占 位 效 应 ， 可 在 严 密 观 察 意 识 和 瞳 孔 等病 情 变 化 下 ， 继 续 药 物 保 守 治 疗 。2 手 术 方 法 ： (1)对 于 额 颞 顶 广 泛 脑 挫 裂 伤 合 并 脑 内 血 肿 、 CT 出现 明 显 占 位 效 应 病 人 ， 应 该 提 倡 采 用 标 准 外 伤 大 骨 瓣 开 颅 清 除 脑 内 血 肿和 失 活 脑
8、 挫 裂 伤 组 织 、 彻 底 止 血 ， 常 规 行 去 骨 瓣 减 压 ， 硬 膜 减 张 缝 合 ；(2)对 于 无 脑 内 血 肿 、 额 颞 顶 广 泛 脑 挫 裂 伤 脑 肿 胀 合 并 难 以 控 制 高 颅 压 、出 现 小 脑 幕 切 迹 疝 征 象 的 病 人 ， 应 常 规 行 标 准 外 伤 大 骨 瓣 开 颅 ， 硬 膜 减 张缝 合 ， 去 骨 瓣 减 压 ； (3)对 于 单 纯 脑 内 血 肿 、 无 明 显 脑 挫 裂 伤 、 CT 出 现明 显 占 位 效 应 的 病 人 ， 按 照 血 肿 部 位 ， 采 用 相 应 部 位 较 大 骨 瓣 开 颅 清
9、除 血肿 、 彻 底 止 血 ， 根 据 术 中 颅 内 压 情 况 决 定 保 留 或 去 骨 瓣 减 压 ， 硬 膜 原 位缝 合 或 减 张 缝 合 ； (4)对 于 后 枕 部 着 地 减 速 性 损 伤 、 对 冲 伤 导 致 的 双 侧大 脑 半 球 脑 实 质 损 伤 (脑 内 血 肿 、 脑 挫 裂 伤 )导 致 的 脑 内 多 发 血 肿 ， 应 该首 先 对 损 伤 严 重 侧 病 灶 进 行 开 颅 手 术 ， 必 要 时 行 双 侧 开 颅 大 骨 瓣 减 压 手术 。(四 )急 性 后 颅 窝 血 肿1 手 术 指 证 ： (1)后 颅 窝 血 肿 10ml、 CT
10、扫 描 有 占 位 效 应 (第 四 脑室 的 变 形 、 移 位 或 闭 塞 ， 基 底 池 受 压 或 消 失 ， 梗 阻 性 脑 积 水 )， 应 立即 行 外 科 手 术 治 疗 ； (2)后 颅 窝 血 肿 10mm、单侧血肿导致中线移位10mm；(3)无临床症状和体征、CT 或 MRI 扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度1.0cm；(2)闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能障碍；(3)开放性凹陷性骨折；(4)闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流、出现高颅压病人；(5)凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回流、无高颅压病人不宜手术。2手术方法：(1)无污染的骨折片取出塑型
11、后原位固定；(2)严重污染骨折片应该取除，待二期修补；(3)合并颅内出血和脑挫裂伤按相应外科手术规范处置。(七)颅骨修补术1手术指证：(1)颅骨缺损2cm；(2)影响美容；(3)通常在伤后3 个月进行颅骨修补术，对于较大颅骨缺损导致病人临床症状和体征的病人，临床病情允许条件下，可以适当提前；(4)由于儿童颅骨发育特点，颅骨修补手术原则12 岁。对于较大颅骨缺损、影响儿童正常生活和学习、头皮发育良好，可以不受年龄限制；(5)颅脑伤后发生颅内外感染的病人，颅骨修补术必须在感染治愈1 年以上。2手术方法：(1)按照颅骨缺损大小和形态选择相应可塑性良好的钛网或其他材料；(2)在颞肌筋膜下与硬脑膜外仔细分离，尽量不要分破硬脑膜，将修补材料固定在颅骨边缘；(3)亦可采用自体颅骨保存和修补术。三、说明1颅脑创伤病人的手术指证适用于绝大部分颅脑创伤病人。但是，临床医师还必须结合病人年龄、全身复合伤、生命体征、伤前有无重要脏器疾病、伤后 CT 扫描时间等综合因素全面分析，才能做出合理判断。2指南中标明需要开颅手术的颅内血肿量是指成人，由于儿童和老人颅腔代偿容积与成人存在较大差异，所以，儿童和老人需要手术的颅内血肿量要适当调整。3随着临床循证医学证据不断增加和经验积累，中国颅脑创伤外科手术指南将不断完善和修订。4指南属于从事颅脑创伤救治技术临床医师的专业性指导性文件，不具有任何法律效应。
