1、中耳炎临床分类（2011.4 昆明）中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会耳科学组中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会耳科专业组一、急性中耳炎1.急性分泌性中耳炎2.急性化脓性中耳炎二、慢性中耳炎1.慢性分泌性中耳炎2.慢性化脓性中耳炎静止期 活动期三、中耳胆脂瘤四、中耳炎并发症（一） 、颅外并发症1.颞骨外并发症耳周骨膜下脓肿 Bezold 脓肿 Mouret 脓肿2.颞骨内并发症周围性面神经麻痹迷路炎 a.迷路瘘管 b.化脓性迷路炎岩尖炎（二） 、颅内并发症1.硬脑膜外脓肿2.硬脑膜下脓肿3.脑膜炎4.乙状窦血栓性静脉炎5.脑脓肿大脑脓肿小脑脓肿6.脑积水五、中耳炎后遗疾病1.不张性/粘连性中耳炎
2、2.鼓室硬化3.中耳胆固醇肉芽肿4.隐匿性中耳炎六、特殊类型中耳炎1.结核性中耳炎2.AIDS 中耳炎3.梅毒性中耳炎4.真菌性中耳炎5.坏死性中耳炎6.放射性中耳炎7.气压性中耳炎中耳炎临床分类（2011.4 昆明）标准解读中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会耳科学组中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会耳科专业组疾病分类是基于对疾病本质认识过程的深化且不断修正的，是涉及具体医疗过程的重要指导标准。中耳炎最早的分类始于 Kramer（1849） ，K 氏将中耳炎按鼓膜表现分类；Willian （1853）在Aural Surgery中按病理分类；Adam Politzer（1894）按照疾病性质（中
3、耳化脓/非化脓分泌物）和病程分类，成为现代中耳炎分类的基础。直到二十世纪九十年代。1992年 WHO 公布了 ICD-10中耳炎分类标准（The Tenth Revision of the International Statistical Classification of Disease and Related Health Problem. ICD-10） 。1995年，Read 在英格兰 Loughborough（拉夫堡）国立卫生服务编码和分类中心制定了 Read Version 3.1中耳炎分类标准，2002年 Gates 发表的中耳炎分类标准，比较全面的代表了现代意义上的中耳炎分类
4、标准。2004年5月中华医学会全国中耳炎专题会议(西安)制定了中耳炎分类(试行稿)，在此基础上，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会耳科学组、中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会耳科专业组于2011.3.31-4.3日在云南昆明召开中耳炎分类标准制定会议，会议本着“简明、准确、规范、接轨”的原则，参考国外主流分类，结合我国实际情况，制定了我国中耳炎临床分类标准，以其指导本行业的规范治疗。以下为该分类相关解读。根据病程、病理、发病机制、后遗症、并发症等要素综合分6类：急性中耳炎、慢性中耳炎、中耳胆脂瘤、中耳炎并发症、中耳炎后遗疾病、特殊类型中耳炎。1. 急性中耳炎：发病的时间界定为4周以内。又可分为急
5、性非化脓性中耳炎和急性化脓性中耳炎，两者的临床界定以鼓室、乳突是否出现脓性分泌物为判断依据，其判断金标准为在鼓室积液中是否培养出细菌。1.1急性分泌性中耳炎：发病原因为咽鼓管功能不良、免疫介导、细菌感染等因素；发病机制主要为鼓室负压；主要病理表现为早期的鼓室渗出性积液；临床症状为耳闷胀感、听力下降、可伴有耳痛；临床检查见鼓膜内陷、鼓室积液，可伴有鼓膜充血；听力学检查为存在气骨导间距，中耳阻抗为早期鼓室负压为“C”型曲线，出现鼓室积液时为“B”型曲线，影像学表现为鼓室乳突密度增高影；其转归主要有伴有细菌感染后转化成的急性化脓性中耳炎、迁延不愈则发展为慢性分泌性中耳炎、无临床症状但影像学表象为鼓室
6、乳突密度增高影的隐匿性中耳炎以及临床完全愈合。1.2急性化脓性中耳炎：发病主要原因为细菌感染；发病机制为细菌及病毒经咽鼓管、中耳乳突骨性缝隙、血源性、感染的鼓膜或急性非化脓性中耳炎转化而来；主要病理表现为中耳乳突腔粘膜、骨膜、骨质的化脓性炎症，鼓室乳突内为脓性分泌物；临床主要症状为耳痛，耳闷胀感、听力下降；临床检查见鼓膜充血、隆起、或波动性穿孔；听力学检查存在气骨导间距，中耳阻抗多表现为“B”型曲线，影像学表现为鼓室乳突密度增高影；其转归主要有鼓膜急性穿孔、迁延不愈则发展为慢性化脓性性中耳炎、无临床症状但影像学表象为鼓室乳突密度增高影的隐匿性中耳炎以及临床完全愈合。2. 慢性中耳炎：发病的时间
7、界定为4周以上。又可分为慢性分泌性中耳炎和慢性化脓性中耳炎，两者的临床界定以鼓室、乳突是否出现脓性分泌物为判断依据，其判断金标准为在分泌物中是否培养出细菌。2.1 慢性分泌性中耳炎 初始（诱因形成）阶段：主要病因为咽鼓管功能不良、免疫介导、细菌感染等因素导致鼓室负压，但尚未形成鼓室积液；发展阶段：出现鼓室积液，鼓室粘膜通常良好，为本病的主要病理表现，鼓室积液细菌培养多数无细菌生长，也有研究表明积液内可以培养出细菌，但培养出细菌并不等于化脓，这是与化脓性中耳炎的主要区别。该病在病理发展的不同阶段命名不同，其同义词包括：卡他性中耳炎（catarrhal otitis media） 、中耳积液（mi
8、ddle ear effusion） 、渗出性中耳炎（exudative otitis media） 、分泌性/浆液性中耳炎（serous otitis media） 、粘液性中耳炎（mucoid otitis media） 、胶耳（glue ear） 。临床症状为耳闷胀感、听力下降；临床检查见鼓膜内陷、鼓室积液，鼓膜可呈淡黄色；听力学检查为存在气骨导间距，中耳阻抗为早期鼓室负压为“C”型曲线，出现鼓室积液时为“B”型曲线，影像学表现为鼓室乳突密度增高影；转归阶段：分泌性中耳炎转归包括痊愈、转化为隐匿性中耳炎、粘连性中耳炎。2.2 慢性化脓性中耳炎：本病以病理学特征为定义，指细菌感染中耳乳突腔
9、粘膜、骨膜、骨质后引起的化脓性炎症，中耳乳突腔内以白细胞、巨噬细胞、感染的细菌为主构成脓性分泌物，由于炎性介质的存在，刺激粘膜在中耳乳突腔产生纤维肉芽组织并对骨质产生侵蚀，如持续性流脓则为活动期，否则为静止期，但静止期并不排除纤维与肉芽组织的存在，部分病例可伴有病灶内上皮组织增生合并形成中耳胆脂瘤；细菌侵蚀途径为经咽鼓管逆行、穿孔的鼓膜、炎性病变的鼓膜、中耳渗液、血源性及临近骨缝隙感染中耳乳突腔粘膜；主要临床表现为长期间断性耳流脓，听力下降；检查主要为鼓膜紧张部穿孔，鼓室粘膜可正常或水肿、肉芽增生；听力学检查存在气骨导间距，咽鼓管功能检查可正常或不良，影像学表现为鼓室乳突密度增高影，可伴有骨质
10、的吸收破坏。其转归包括鼓膜自行愈合，此时鼓室乳突粘膜可恢复正常，影像学检查鼓室乳突可残留有密度增高影，听力可恢复正常或残留永久性气骨导间距；另一转归是经临床干预治愈。3. 中耳胆脂瘤：本分类不包括先天性胆脂瘤，特指后天性胆脂瘤。本病指上皮组织在中耳、乳突内的生长，其生成机制、病理及转归与慢性化脓性中耳炎不同，严格讲本病不应列入中耳炎分类，但胆脂瘤生长过程中可伴有细菌生长，与慢性中耳炎伴随，且临床处理与中耳炎相同，故仍将其列入中耳炎分类。本病的发生机制主要为咽鼓管通气不良，中上鼓室通气障碍，导致上鼓室负压，缺乏纤维层的松弛部鼓膜被吸入上鼓室，其上皮层在上鼓室内堆积形成胆脂瘤并向鼓窦乳突发展，其他
11、的发病机制包括紧张部鼓膜边缘性穿孔后，临近穿孔边缘的上皮组织向中耳腔内生长形成胆脂瘤，其他可能的形成原因包括在感染的中耳乳突腔内上皮化生形成。主要临床表现为长期间断性耳流脓，脓液恶臭味，听力下降；检查主要为鼓膜松弛部内陷、穿孔，紧张部内限、增厚；听力学检查存在气骨导间距，咽鼓管功能检查可正常或不良，影像学表现为鼓室乳突密度增高影，可伴有骨质的吸收破坏，可引起颅内及颅外并发症，通常需要外科干预。4. 中耳炎并发症：中耳炎并发症的分类与内容与经典教科书内容并无大的改动，本分类将其分为颅外并发症和颅内并发症，颅外并发症又分为颞骨内和颞骨外并发症，面神经麻痹列入颞骨内并发症。5. 中耳炎后遗疾病：本分
12、类中耳炎后遗疾病包括粘连性中耳炎（中耳不张） 、鼓室硬化、中耳胆固醇肉芽肿和隐匿性中耳炎。既往曾称“中耳炎后遗症” ，但此病常需临床治疗，故其名称改为“中耳炎后遗疾病” ，以示区别不需临床治疗的“后遗症”概念。5.1粘连性中耳炎：指经长期临床治疗或未经系统治疗，咽鼓管功能不良所导致的鼓膜与鼓室结构粘连，严重者鼓膜与鼓岬粘膜融合、上皮化；以长期听力下降为主要症状，纯音听阈检查存在气骨导间距，咽鼓管功能检查不良，影像学检查可表现为鼓室乳突密度增高影。5.2 鼓室硬化：该病的原发疾病以慢性化脓性中耳炎（静止期）居多，其他包括分泌性中耳炎、粘连性中耳炎、隐匿性中耳炎等，也可与其同时存在。其主要病理表现
13、为碳酸盐沉积在鼓膜纤维层、鼓岬粘膜、听骨表面粘膜层形成钙化灶；临床症状为长期听力下降，可有耳流脓病史；检查可见鼓膜完整或穿孔，鼓膜表面钙化灶或鼓室粘膜钙化灶；听力学检查存在气骨导间距，盖来氏试验可阴性，咽鼓管功能检查可正常或不良，CT 检查鼓室、乳突腔可见密度增高影，可发现钙化灶。5.3中耳胆固醇肉芽肿：该病的主要病因以咽鼓管功能不良为主要病因，原发疾病以分泌性中耳炎居多，也有学者认为是一种独立疾病，考虑到其发病原因及病理，仍然列入中耳炎后遗疾病。其主要病理机制为中耳乳突负压后，粘膜毛细血管扩张破坏，红细胞渗出，含铁血黄素自细胞内溢出，在鼓室乳突腔内积存形成分泌物并伴有肉芽组织增生；临床表现为
14、长期听力下降，耳溢液为淡黄色或血性；检查见鼓膜多数完整，呈蓝色；听力学检查存在气骨导间距，咽鼓管功能检查可正常或不良，CT 检查鼓室、乳突腔可见密度增高影；本病须鉴别诊断排除高位颈静脉球、颈静脉球体瘤或鼓室球瘤。5.4 隐匿性中耳炎：本病通常由急慢性中耳炎转化而来，临床无症状或听力下降，检查见鼓膜正常；听力学检查可存在气骨导间距或正常，咽鼓管功能检查可正常，CT 检查是确诊该病的主要依据，鼓室、乳突腔可见密度增高影。6. 特殊类型中耳炎：本类型中结核性中耳炎、AIDS 病中耳炎、梅毒性中耳炎、真菌性中耳炎特指在中耳乳突腔内培养出特异性致病菌；坏死性中耳炎并非原来意义上的骨疡型或肉芽型中耳炎，既往骨疡型或肉芽型中耳炎为慢性化脓性中耳炎或中耳胆脂瘤的伴随病理改变，本分类中的坏死性中耳炎特指中耳乳突腔内出现除上述特异性或非特异性中耳炎以外的坏死性组织；放射性中耳炎为中耳乳突腔经历放射线照射后出现的无菌性放射性组织坏死；气压性中耳炎特指鼓膜内外气压急剧变化而咽鼓管不能及时平衡气压引起的中耳腔负压导致中耳结构物理性损伤，出现鼓膜充血、穿孔、鼓室积液。（孙建军 刘阳）
