1、主 诉：尿频、尿急、尿痛15天，加重1天。 现病史：患者于15天开始无明显诱因下出现尿频、尿急、尿痛，伴夜尿增多，晚上 要排尿34次，伴小便困难，排尿不尽感，间中有排尿时疼痛，无肉眼血尿，无排尿突然中断，无发热，时伴下腹部疼痛等不适，遂到清水红十字医院就诊，行B超提示：“肾结石、膀胱结石 ”，并行碎石手术，上述症状好转出院，今日受凉后尿频，尿急，尿痛加重为求进一步治疗，遂到我院就诊，拟“前列腺炎、肾结石碎石术后 ” 收入我科进一步诊治。病后患者无头晕、头痛，胃纳、睡眠良好，大便正常，无明显消瘦。 既往史：“肾结石、膀胱结石”碎石术15天，2010年左锁骨骨折并行修复术，否认“糖尿病、高血压病”
2、病史，否认“肝炎、结核” 等急慢性传染病史，否认输血史，否认药物过敏史。个人史：出生生长于新疆，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，吸烟史30年，酗酒史20年。婚育史：20岁结婚，育有2子，配偶及子女健康状况：良好。家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。以上病史属实，家属或患者签字：体 格 检 查T 36.8 ， P 68 次/分，R 18 次/分，BP 110 / 70 mmHg发育正常，营养中等。神志清，精神欠佳，步入病室，检查合作。皮肤粘膜色泽无黄染，无皮下出血。浅表淋巴结无肿大，毛发分布无异常，无肝掌，无蜘蛛痣。头颅无畸形，头面部无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射正常
3、存在，耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无发绀，口腔粘膜无异常，咽无充血，扁桃体双侧无肿大。颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉征阴性。气管位置居中，甲状腺无肿大，胸廓形态无畸形，呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率68次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。腹壁静脉无曲张，脐部外观正常，腹平坦，软，无压痛，无反跳痛，无腹部包块，肝，脾脏肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，双肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，肛门外生殖器未查。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧巴彬斯基征阴性。辅 助 检 查全血细胞分析：白细胞 7.110 9
4、L 中性粒细胞 4.510 9L 淋巴细胞 1.710 9L 血红蛋白 157gL 血小板：23210 9L HIV：已测（-）。随机血糖：8.2mmol/l。尿液分析：蛋白质+，隐血：2+，余未见异常。便常规：黄色软便，未见异常。心电图：1、窦性心律2、电轴右偏3、左室高电压初 步 诊 断1、前列腺炎2、肾结石碎石术后医师签名： 木尼拉/王悦日 期： 2015-01-05 17:302015-01-05 14:10 首次病程记录患者刘克玉，男性，45岁，汉族，农民，住址：大西沟乡下村四组。以“尿频、尿急、尿痛15天，加重1天。”为主诉入院。 病例特点：1、患者于15天开始无明显诱因下出现尿频
5、、尿急、尿痛，伴夜尿增多，晚上 要排尿34次，伴小便困难，排尿不尽感，间中有排尿时疼痛，无肉眼血尿，无排尿突然中断，无发热，时伴下腹部疼痛等不适，遂到清水红十字医院就诊，行B超提示：“肾结石、膀胱结石 ”，并行碎石手术，上述症状好转出院，今日受凉后尿频，尿急，尿痛加重为求进一步治疗，遂到我院就诊，拟“前列腺炎、肾结石碎石术后 ” 收入我科进一步诊治。病后患者无头晕、头痛，胃纳、睡眠良好，大便正常，无明显消瘦。 2、既往史：“肾结石、膀胱结石”碎石术15天，2010年左锁骨骨折并行修复术，否认“糖尿病、高血压病”病史，否认“肝炎、结核” 等急慢性传染病史，否认输血史，否认药物过敏史。3、体格检查
6、：体温36.8，血压110/70mmhg， 发育正常，营养中等。神志清，精神欠佳，步入病室，检查合作。皮肤粘膜色泽无黄染，无皮下出血。浅表淋巴结无肿大，毛发分布无异常，无肝掌，无蜘蛛痣。头颅无畸形，头面部无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射正常存在，耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无发绀，口腔粘膜无异常，咽无充血，扁桃体双侧无肿大。颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉征阴性。气管位置居中，甲状腺无肿大，胸廓形态无畸形，呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率68次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。腹壁静脉无曲张，脐部外观正
7、常，腹平坦，软，无压痛，无反跳痛，无腹部包块，肝，脾脏肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，双肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，肛门外生殖器未查。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧巴彬斯基征阴性。4、辅助检查：全血细胞分析：白细胞 7.110 9L 中性粒细胞 4.510 9L 淋巴细胞 1.710 9L 血红蛋白 157gL 血小板：23210 9L HIV：已测（-）。随机血糖：8.2mmol/l。尿液分析：蛋白质+，隐血：2+，余未见异常。便常规：黄色软便，未见异常。心电图：1、窦性心律2、电轴右偏3、左室高电压。中医辨病辨证依据：无中医鉴别诊断：无中医诊断：无西医诊断依
8、据：1、患者，男，45岁，以“尿频、尿急、尿痛15天，加重 1天。”为主诉入院。 2、既往史：“肾结石、膀胱结石”碎石术15天，2010年左锁骨骨折并行修复术，否认“糖尿病、高血压病” 病史，否认“ 肝炎、结核” 等急慢性传染病史，否认输血史，否认药物过敏史。3、主要临床表现：神志清，精神欠佳，尿频，尿急，尿痛。饮食睡眠可，大便正常。4、体格检查：体温36.8，血压110/70mmhg， 发育正常，营养中等。神志清，精神欠佳，步入病室，检查合作。皮肤粘膜色泽无黄染，无皮下出血。浅表淋巴结无肿大，毛发分布无异常，无肝掌，无蜘蛛痣。头颅无畸形，头面部无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对
9、光反射正常存在，耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无发绀，口腔粘膜无异常，咽无充血，扁桃体双侧无肿大。颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉征阴性。气管位置居中，甲状腺无肿大，胸廓形态无畸形，呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率68次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。腹壁静脉无曲张，脐部外观正常，腹平坦，软，无压痛，无反跳痛，无腹部包块，肝，脾脏肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，双肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，肛门外生殖器未查。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧巴彬斯基征阴性。5、辅助检查：全血细胞分析：白细胞 7.
10、110 9L 中性粒细胞 4.510 9L 淋巴细胞 1.710 9L 血红蛋白 157gL 血小板：23210 9L HIV：已测（-）。随机血糖：8.2mmol/l。尿液分析：蛋白质+，隐血：2+，余未见异常。便常规：黄色软便，未见异常。心电图：1、窦性心律2、电轴右偏3、左室高电压。西医鉴别诊断：1、前列腺痛：这些患者表现为持续的尿频、尿痛、排尿困难，会阴、下腹、腰骶等部位疼痛不适，久坐、骑车后加重。直肠指诊检查两侧肛提肌压痛明显，前列腺触诊正常而无压痛。以往此症被称为梨状肌肛提肌症候群，前列腺液镜检正常，细菌培养无生长。 2、前列腺脓肿：大多数为急性细菌性前列腺炎的并发症，多发生在50
11、60岁，半数病人有急性尿潴留，尿频，排尿困难，直肠不适，尿道流脓，有的伴有附睾炎。直肠指诊前列腺病侧增大，触之软，有波动感。偶尔前列腺脓肿可自然向尿道破溃，也可向直肠破溃，被误认为直肠周围脓肿。西医诊断：1、前列腺炎2、肾结石碎石术后 诊疗计划：1.内科级护理；2.清淡饮食；3.避风寒，畅情志，调饮食，慎起居；4.完善相关检查：血、尿、粪便常规，肝功、肾功、离子、血脂分析、乙肝五项、风湿二项、随机血糖、HIV检测、腹部常规B超等协助治疗；5.治疗给予青霉素钠320万单位每日隔12小时一次静点以抗炎、预防感染，三金片3片日三次口服，前列舒通胶囊0.8g日三次口服以对症。6.视病情调整治疗。木尼拉
12、/2015-01-05 14:10 首次病程记录患者刘克玉，男性，45岁，汉族，农民，住址：大西沟乡下村四组。以“尿频、尿急、尿痛15天，加重1天。”为主诉入院。 病例特点：1、患者于15天开始无明显诱因下出现尿频、尿急、尿痛，伴夜尿增多，晚上 要排尿34次，伴小便困难，排尿不尽感，间中有排尿时疼痛，无肉眼血尿，无排尿突然中断，无发热，时伴下腹部疼痛等不适，遂到清水红十字医院就诊，行B超提示：“肾结石、膀胱结石 ”，并行碎石手术，上述症状好转出院，今日受凉后尿频，尿急，尿痛加重为求进一步治疗，遂到我院就诊，拟“前列腺炎、肾结石碎石术后 ” 收入我科进一步诊治。病后患者无头晕、头痛，胃纳、睡眠良
13、好，大便正常，无明显消瘦。 2、既往史：“肾结石、膀胱结石”碎石术15天，2010年左锁骨骨折并行修复术，否认“糖尿病、高血压病”病史，否认“肝炎、结核” 等急慢性传染病史，否认输血史，否认药物过敏史。3、体格检查：体温36.8，血压110/70mmhg， 发育正常，营养中等。神志清，精神欠佳，步入病室，检查合作。皮肤粘膜色泽无黄染，无皮下出血。浅表淋巴结无肿大，毛发分布无异常，无肝掌，无蜘蛛痣。头颅无畸形，头面部无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射正常存在，耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无发绀，口腔粘膜无异常，咽无充血，扁桃体双侧无肿大。颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静
14、脉征阴性。气管位置居中，甲状腺无肿大，胸廓形态无畸形，呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率68次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。腹壁静脉无曲张，脐部外观正常，腹平坦，软，无压痛，无反跳痛，无腹部包块，肝，脾脏肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，双肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，肛门外生殖器未查。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧巴彬斯基征阴性。4、辅助检查：全血细胞分析：白细胞 7.110 9L 中性粒细胞 4.510 9L 淋巴细胞 1.710 9L 血红蛋白 157gL 血小板：23210 9L HIV：已测（
15、-）。随机血糖：8.2mmol/l。尿液分析：蛋白质+，隐血：2+，余未见异常。便常规：黄色软便，未见异常。心电图：1、窦性心律2、电轴右偏3、左室高电压。中医辨病辨证依据：无中医鉴别诊断：无中医诊断：无西医诊断依据：1、患者，男，45岁，以“尿频、尿急、尿痛15天，加重 1天。”为主诉入院。 2、既往史：“肾结石、膀胱结石”碎石术15天，2010年左锁骨骨折并行修复术，否认“糖尿病、高血压病” 病史，否认“ 肝炎、结核” 等急慢性传染病史，否认输血史，否认药物过敏史。3、主要临床表现：神志清，精神欠佳，尿频，尿急，尿痛。饮食睡眠可，大便正常。4、体格检查：体温36.8，血压110/70mmh
16、g， 发育正常，营养中等。神志清，精神欠佳，步入病室，检查合作。皮肤粘膜色泽无黄染，无皮下出血。浅表淋巴结无肿大，毛发分布无异常，无肝掌，无蜘蛛痣。头颅无畸形，头面部无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射正常存在，耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无发绀，口腔粘膜无异常，咽无充血，扁桃体双侧无肿大。颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉征阴性。气管位置居中，甲状腺无肿大，胸廓形态无畸形，呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率68次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。腹壁静脉无曲张，脐部外观正常，腹平坦，软，无压痛，无反跳痛，无腹
17、部包块，肝，脾脏肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，双肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，肛门外生殖器未查。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧巴彬斯基征阴性。5、辅助检查：全血细胞分析：白细胞 7.110 9L 中性粒细胞 4.510 9L 淋巴细胞 1.710 9L 血红蛋白 157gL 血小板：23210 9L HIV：已测（-）。随机血糖：8.2mmol/l。尿液分析：蛋白质+，隐血：2+，余未见异常。便常规：黄色软便，未见异常。心电图：1、窦性心律2、电轴右偏3、左室高电压。西医鉴别诊断：1、前列腺痛：这些患者表现为持续的尿频、尿痛、排尿困难，会阴、下腹、腰骶等部位疼痛
18、不适，久坐、骑车后加重。直肠指诊检查两侧肛提肌压痛明显，前列腺触诊正常而无压痛。以往此症被称为梨状肌肛提肌症候群，前列腺液镜检正常，细菌培养无生长。 2、前列腺脓肿：大多数为急性细菌性前列腺炎的并发症，多发生在5060岁，半数病人有急性尿潴留，尿频，排尿困难，直肠不适，尿道流脓，有的伴有附睾炎。直肠指诊前列腺病侧增大，触之软，有波动感。偶尔前列腺脓肿可自然向尿道破溃，也可向直肠破溃，被误认为直肠周围脓肿。西医诊断：1、前列腺炎2、肾结石碎石术后 诊疗计划：1.内科级护理；2.清淡饮食；3.避风寒，畅情志，调饮食，慎起居；4.完善相关检查：血、尿、粪便常规，肝功、肾功、离子、血脂分析、乙肝五项、
19、风湿二项、随机血糖、HIV检测、腹部常规B超等协助治疗；5.治疗给予青霉素钠320万单位每日隔12小时一次静点以抗炎、预防感染，三金片3片日三次口服，前列舒通胶囊0.8g日三次口服以对症。6.视病情调整治疗。木尼拉/王悦王悦015-01-06 15:00 毛青主治医师查房记录毛青主治医师查房，分析【病史特点】神志清，精神欠佳，尿频、尿急、尿痛，昨日小便时排出石头一粒。体格检查：体温 36.6 Bp：120/70mmHg，发育正常，营养中等。检查合作。皮肤粘膜色泽无黄染，无皮下出血。浅表淋巴结无肿大，毛发分布无异常，无肝掌，无蜘蛛痣。头颅无畸形，头面部无水肿，咽无充血，扁桃体双侧无肿大。颈动脉搏
20、动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉征阴性。气管位置居中，甲状腺无肿大，胸廓形态无畸形，呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率68次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。腹壁静脉无曲张，脐部外观正常，腹平坦，软，无压痛，无反跳痛，无腹部包块，肝，脾脏肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，双肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，肛门外生殖器未查。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧巴彬斯基征阴性。【西医诊断依据】1、患者，男，45岁，以“尿频、尿急、尿痛15天，加重1天。”为主诉入院。 2、既往史：“肾结石、膀胱结石”碎石术15天，2010
21、年左锁骨骨折并行修复术，否认“糖尿病、高血压病”病史，否认“ 肝炎、结核” 等急慢性传染病史，否认输血史，否认药物过敏史。 3、主要临床表现：神志清，精神欠佳，尿频，尿急，尿痛。饮食睡眠可，大便正常。4、体格检查：体温36.8，血压110/70mmhg， 发育正常，营养中等。神志清，精神欠佳，步入病室，检查合作。皮肤粘膜色泽无黄染，无皮下出血。浅表淋巴结无肿大，毛发分布无异常，无肝掌，无蜘蛛痣。头颅无畸形，头面部无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射正常存在，耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无发绀，口腔粘膜无异常，咽无充血，扁桃体双侧无肿大。颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉
22、征阴性。气管位置居中，甲状腺无肿大，胸廓形态无畸形，呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率68次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。腹壁静脉无曲张，脐部外观正常，腹平坦，软，无压痛，无反跳痛，无腹部包块，肝，脾脏肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，双肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，肛门外生殖器未查。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧巴彬斯基征阴性。5、辅助检查：全血细胞分析：白细胞 7.110 9L 中性粒细胞 4.5109L 淋巴细胞 1.710 9L 血红蛋白 157gL 血小板：23210 9L HIV：已测（-）
23、。随机血糖：8.2mmol/l。尿液分析：蛋白质+，隐血：2+，余未见异常。便常规：黄色软便，未见异常。心电图：1、窦性心律2、电轴右偏3、左室高电压。【鉴别诊断】 1、前列腺痛：这些患者表现为持续的尿频、尿痛、排尿困难，会阴、下腹、腰骶等部位疼痛不适，久坐、骑车后加重。直肠指诊检查两侧肛提肌压痛明显，前列腺触诊正常而无压痛。以往此症被称为梨状肌肛提肌症候群，前列腺液镜检正常，细菌培养无生长。2、前列腺脓肿：大多数为急性细菌性前列腺炎的并发症，多发生在5060岁，半数病人有急性尿潴留，尿频，排尿困难，直肠不适，尿道流脓，有的伴有附睾炎。直肠指诊前列腺病侧增大，触之软，有波动感。偶尔前列腺脓肿可
24、自然向尿道破溃，也可向直肠破溃，被误认为直肠周围脓肿。【目前诊断】1、前列腺炎2、肾结石碎石术后 【诊疗计划】 1.内科级护理；2.清淡饮食；3.避风寒，畅情志，调饮食，慎起居；4.完善相关检查：血、尿、粪便常规，肝功、肾功、离子、血脂分析、乙肝五项、风湿二项、随机血糖、HIV检测、腹部常规B超等协助治疗；5.治疗给予青霉素钠320万单位每日隔12小时一次静点以抗炎、预防感染，三金片3片日三次口服，前列舒通胶囊0.8g日三次口服以对症。6.视病情调整治疗。【预后】一般，易引起前列腺肥大，影响排尿。毛青/王悦2015-01-07 14:20今日查房患者神志清，精神可，尿频、尿急、尿痛，较前好转。
25、体格检查：体温 36.4 Bp：120/70mmHg，咽无充血，扁桃体双侧无肿大。颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉征阴性。气管位置居中，甲状腺无肿大，胸廓形态无畸形，呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率76次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。腹壁静脉无曲张，脐部外观正常，腹平坦，软，无压痛，无反跳痛，无腹部包块，肝，脾脏肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，双肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常。腹部常规B超：肝胆脾双肾未见异常。肝功：ALT 17.4U/L AST 17.5U/L TP 72.3g/L ALB 47.7g/L D
26、-BIL 3.7umol/L，正常。肾功：UA 326.8umol/L CREA 117.7umol/L UREA 6.96mmol/L，正常。血脂分析：TCHO 4.52mmol/L TG 0.39mmol/L HDL-C 1.18mmol/L LDL-C 2.93mmol/L，正常。离子：钙 2.26mmol/L，正常。乙肝五项示：乙肝表面抗原阳性、乙肝表面抗体阴性、乙肝e抗原阴性、乙肝e抗体阴性、乙肝核心抗体因阳性，提示急、慢性肝炎，追问患者病史无相关病史，嘱患者上级医院进一步诊查。风湿两项：类风湿因子：阴性、C-反应蛋白：阴性。患者病情明显好转，治疗有效继续相关治疗。嘱患者多饮水，注意
27、休息。木尼拉/王悦 2015-01-09 11:00今日查房患者神志清，精神可，无尿频、尿急、尿痛。体格检查：四测平稳，咽无充血，扁桃体双侧无肿大。颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉征阴性。气管位置居中，甲状腺无肿大，胸廓形态无畸形，呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率72次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。腹壁静脉无曲张，脐部外观正常，腹平坦，软，无压痛，无反跳痛，无腹部包块，肝，脾脏肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，双肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常。复查尿液分析：未见明显好转。患者病情明显好转，故停二级护理改为三级护理。木尼拉/王悦 2015-01-10 11:00今日查房患者神志清，精神可，无尿频、尿急、尿痛。体格检查：四测平稳，咽无充血，扁桃体双侧无肿大。颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉征阴性。气管位置居中，甲状腺无肿大，胸廓形态无畸形，呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率72次/分，心律齐，
