1、脑脊液（cerebrospinal fluid,CSf ）是存在于脑室及蛛网膜下隙内的一种无色透明液体。大约 70%的脑脊液是在脑室的脉络丛通过主动分泌和超滤的联合过程形成的；约 30%的脑脊液是在大脑和脊髓的细胞间隙形成的间质液。形成的脑脊液经第三、第四脑室进入小脑延髓池，然后分布于蛛网膜下隙内。脑脊注伯吸收是通过蛛膜绒毛而返回静脉。脑脊液具有提供浮力保护脑和脊髓免受外力震荡损伤；调节颅内压力；供给脑、神以系统细胞营养物质，并运走其代谢产生；调节神经系统碱贮量，保持 PH在 7.31-7.34 之间等作用。此外脑脊髓液还通过转动生物胺类物质影响垂体功能，参与神经内分泌调节。由于血脑屏障的存在
2、，脉络丛上皮细胞对血浆各种物质的分泌的超滤具有选择性。氯、钠、镁离子及乙醇等最易通过；白蛋白、葡萄糖、乳酸、钙离子、氨基酸、尿素和肌酐次之；而大分子如纤维蛋白原、补体、抗体、毒物和某些药物以及胆素红素、胆固醇等则极难或不能通过。中枢神经系统任何部位发生器质性病变时。如感染、炎症、肿瘤、外伤、水肿和阻塞等都可引起脑脊液成分的改变。通过对脑脊液压力、一般性状、显微镜、化学成分、微生物、免疫学的检查，达到对疾病的诊断、治疗和预后判断的目的。第一节 适应证和标本采集（一）适应证1有脑脊膜刺激症状时可检查脑脊液协助诊断。2疑有颅内出血时。3有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪等症状和体征而原因不明者。4疑有脑膜
3、白血病患者。5中枢神经系统疾病进行椎管内给药治疗、手术前腰麻、造影等。要严格掌握禁忌证、凡疑有颅内压升高者必须做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡病人处于休克、衷竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者均禁忌穿刺。（二）标本采集脑脊液由临床医师进行腰椎穿刺采集，必要时可从小脑延脑池或侧脑室穿刺获得。穿刺后应由医师用压力测定，正常人脑脊液压力卧位为 0.78-1.76kpa(80-180mmH2O)，儿童为 0.4-1.0kpa(40-100mmH2O)。任何病变使脑组织体积或脑脊液量增加时，脑脊液压力均可升高。待压力测定后将脑脊液分别收集于 3
4、个无菌试管中，第一管作细菌培养，第二管作化学分析和免疫学检查，第三管作一般性状及显微镜检查。每管收集 1-2 毫升。脑脊液标本必须立即送验及时检查，放置过外将影响检验结果，是细胞破坏、变性、或细胞包裹于纤维蛋白凝块中，导致细胞数降低、分类不准确等。存放中的脑脊液葡萄糖会分解，使之含量降低；细菌自溶或残废可影响细菌检出率等。一、一般性状检查1 颜色：正常脑脊液是无色透明的液体。在病理情况下，脑脊液可呈不同颜色改变。（ 1 ）红色：常由于各种出血引起的，脑脊液中出现多量的红细胞，主要由于穿刺损伤出血、蛛网膜下腔或胺富强出血引起。前者在留取三管标本时，第一管为血性，以后两管颜色逐渐变淡，红细胞计数结
5、果也依次沽少，经离心后上清液呈无色透明。当蛛网膜下腔或脑室出血时，三管呈无孔不入红色，离心后旧清液显淡红色或黄色。红细胞在某些脑脊液中 5 分钟后，即可出现皱缩现象，因此红细胞皱缩现象不能用以鉴别陈早性或新鲜出血。（ 2 ）黄色：可因出血、梗阻、郁滞、黄疸等引起。陈早性蛛网膜下腔或脑室出血，由于红细胞缺乏蛋白质和脂类对膜稳定性的保护，很易破坏、溶解、出血 4-8 小时即可出现黄色。停止出血后，这种黄色仍可持续 3 周左右。椎管梗阻如髓外肿瘤，格林- 巴利综合征，当脑脊液蛋白质量超过 1.5g/L 时，颜色变黄，其黄色程度与蛋白质含量呈正比。化脓性脑膜炎、重症结核性脑膜炎时，因脑脊液蛋白质含量明
6、显增加而呈淡黄色或黄色。重症如黄疸如核黄疸、新生儿溶血病时脊液也呈黄染。（ 3 ）白色或灰白色：多因白细胞增加所致常见于化脓性脑膜炎。（ 4 ）褐色或黑色：常见于脑膜黑色素瘤。2 透明度正常脑脊液应清晰透明。病毒性脑炎、神经梅毒等疾病的脑脊液也可呈透明明外观。脑脊液中白细胞如超进 300 106/l 时可变为混浊；蛋白质含量增加或含有大量细菌、真菌等也可使其混浊；结核性脑膜炎常呈毛玻璃样微混；而化脓性脑膜炎常呈明显混浊。填写报告时用“清晰透明”、“微浑”、“浑浊”等描述。3 凝块或薄膜：收集脑脊液于试管内，静置 12-24 小时，正常脑脊液不形成薄膜、凝块和沉淀物。若脑脊液内蛋白质包括纤维蛋白
7、质多于 10g/L 即可出现凝块或沉淀物，结核性脑膜炎的脑脊液静置 12-24 小时后，可见表面有纤维的网膜形成，取此膜涂片检查结核杆菌，阳性率较高。蛛网膜下隙梗时，由于阻塞，远端的脑脊液蛋白质含量常高达 15g/L 此时脑脊液呈黄色胶冻状。填写报告百可用“无凝块”、“有凝块”、“有薄膜”、“胶冻状”等描述。4 比密可用折射仪法测定脑脊液的比密。健康有脑脊液比密为 1.006-1.008 。二、化学检查（一）PH正常脑脊液 PH 为 7.13-7.34，比动脉血的 Ph 低。目前认为二氧化碳易通过血脑屏障，使脑脊液 PCO2 比动脉血高 0.5-1.5kpa(4-11mmHg) ，而HCO -
8、3I 不易通过血脑屏障，脑脊液中浓度一般比动脉血低。脑脊液 PH 比较恒定，即使全身酸碱失衡时对它的影响也甚小，在中枢神经系统炎症时脑脊液 PH 降低，比脓性脑膜炎的脑脊液的 PH 降雨量低更明显。如同时测定脑脊液的乳酸含量则更有价值。（二）蛋白质1 蛋白质定性 方法学评价 潘氏试验所需标本量少，灵敏度高，试剂易得，操作简便，结果易于观察，其沉淀多少与蛋白质含量成正经比，部分正常脑脊液亦可出现极弱阳性结果。Ross Jine 试验主在沉淀的是球蛋白，但敏感性较弱，NoneApett 试验可分别检测球蛋白和白蛋白，但操作较繁，极少选用。2 蛋白质定量 方法学评价 比浊法经磺基水杨酸和三氯乙酯为基
9、础，在国内应用较广，但受白蛋白/ 球蛋白的比值变化而影响结果，同时还受加试剂的手激动、速度、室温和放置时间等影响，而且脑脊液用量相对较大。加一类是染料结合法、如考马斯亮蓝、丽春红 S 、邻苯三酚红钼法等，具有灵敏度较高，标本用量少，重复性好等优点，但对 PH 要求较严格。参考值 脑脊液蛋白质的参考值因年龄和标本来源不同而有差异，成人腰池的蛋白质为 200-400mg/L ，脑池蛋白质为 100-250mg/L ，脑室内的蛋白质为50-150mg/L 。新生儿由于血脑屏障尚不完善。因此脑脊液蛋白质含量相对高些，6 个月后小儿脑脊液中的蛋白质相当于成人水平。临床意义 脑脊液蛋白质含量增加，提示患者
10、血脑屏障受破坏，常见于脑、脊髓及脑膜炎的症、肿瘤、出血等以及脑软化、脑退化性疾病、神经根病变和引起脑脊液循环梗阻的疾病等，当脑脊液中蛋白质在 10g/L 以上时，流出后呈黄色胶冻状凝固，而且还有蛋白- 细胞分离现象，临床上称为 Froin 综合征，是蛛网膜下腔梗阻性脑脊液的特征。含血的脑脊液可使蛋白质含量增加，为鉴别原来有无蛋白质增加，可用每微升 1 升个红细胞的相当增加蛋白质 80mg/L 来推算，最后用含血的脑脊液中实测的蛋白质量减去出血时从血中带入的蛋白质量由含红细胞数推算成的蛋白质量，即为原来脑脊液的蛋白质含量。3 蛋白电泳方法学评价 由于脑脊液蛋白质含量较少，在电泳前必须时行浓缩，一
11、般用透析法，透析液可用高分子量聚乙三醇，右旋糖酐等，载体可用琼脂糖凝胶、聚丙烯酰胺凝胶或等电聚焦电泳，后者分辨率高。近年来采用效毛细管电泳法其分辨率更高，而且脑脊认不需要经过浓缩。参考值 前白蛋白占 2-6% ，白蛋白 55%-65%， 1球蛋白 3%-8% ， 2 球蛋白 4%-9%， 球蛋白 10-18%， 球蛋白 4-13%（滤纸法）。临床意义 前白蛋白增加见于脑萎缩、脑积水及中枢神经变性疾病。白蛋白增加见于脑血管病变、椎管阻塞。 和 球蛋白增加见于脑膜炎、脑肿瘤。 球蛋白增加可见于动脉硬化，脑血栓待脂肪代谢障碍性疾病。 球蛋白明显增加见于脑肿瘤。4免疫球蛋白参考值 脑脊液中 IGG 为
12、 10-40mg/L,IGA 为 0-6mg/L,IGM 为 0-13MG/L.脑脊液 IG 浓度除以 mg/L 表示以外，还有以下几种报告方式及参考值（见表 15-1）。表 15-1 脑脊液免疫球蛋白的报告方式及参考值报告方式 公式 参考值GSF IGg 与 CSF 总蛋白比值 IGGcsf/TPcsf 0.105CSF IGg 与 CSF 白蛋白比值 IGGcsf/Alb csf 0.28CSF IGg 指数 IGGcsf/Alb csf/iggs/Alb s 0.7CSF IGa 指数 IgaCSF/Alb csf/IGAs/Alb s 0.6CSF IGm 指数 IGMcsf/Alb
13、csf/IGMs/Alb s 0.06IGg 合成率5(IGGcsf-IGGs/369)-(Albcsf-Alb s/230)(IGGs/Alb s)0.433.3mg/d临床意义 Igg 指数及合成率在 90% 的多发性硬化症中增高。但在非多发性硬化的其他感染或炎症时，仍有 29-57% 病例也可异常。同时在确诊为多发性硬化症的脑脊液电泳中，大多数还在阴极端出现异常的寡克隆区带。后者是 B 细胞通过接触病原因子或多发性硬化症自身抗原后，活化成浆细胞。由多个活化浆细胞寡克隆化后所分泌的。但也亲非多发性硬化症所特有，也可见于部分感染或炎症病例中。总之，脑脊液 IGG 的定性怀定量检查结果正常时，
14、可除排多发性硬化症；相反检查结果增高时，必须结合临床才能诊断为多发性硬化症，当脑脊液总蛋白量正常，而又出现异常的寡克隆区带时对多发性硬化症的诊断更具有重在意义。IGA 增加见于化脓性、结核性脑膜炎及神经性梅毒等。5 髓鞘碱性蛋白参考值 4 g /L 临床意义 脑脊液髓鞘碱性蛋白，测定已被子广泛应用于多发性硬化症的辅助诊断，大约 90% 多发性硬化症患者急性期 MBP 升高是髓索遭到破坏的近期指标。该病消退后两周可恢复至正常。虽然脑脊液中 MBP 对多发性硬化症并非特异也可见于他急性中枢神经系疾病，如神经性梅毒、脑血管意外、外伤等，但仍不失为多发性硬化症的辅助诊断指标。应注意不同实验室由于方法不
15、同，结果可有明显差异，一般认为大于 8 g/l 为异常。（三）葡萄糖临床意义 脑脊液五管糖半定量法现已淘汰。目前已改用葡萄糖氧化酶或已糖激酶的定量测定法，后者无论特异性、准确性均佳，如需将标本保存较长时间，可加入适量氟化钠以抑制细胞或细菌利用葡萄糖。参考值 2.5-4.4mmol/L临床意义 脑脊液中葡萄糖和血糖有密切关系，脑脊液葡萄糖约为血糖的60% 。也可以在 30-90%范畴内变化，这是由于血浆葡萄糖达到平衡需 1-2 小时。糖尿病或注射葡萄糖液使血糖升高后脑脊液中葡萄糖也可以升高。当中枢神经系统受细菌或真菌感染时，这些病原体或被破坏的细胞都能释放出葡萄糖分解酶使葡萄糖消耗，而使脑脊液中
16、葡萄糖降低，尤经化脓性脑膜炎早期降低最为时显，甚至测定不出来。结核性、隐球菌性脑膜炎的脑脊液中葡萄糖降低多发生在中、晚期，且葡萄糖含量越低预后越差。病毒性脑炎时脑脊液中葡萄糖多为正常。（四）氯化物参考值 120-130mmol/L临床意义 正常脑脊认氯化物比血浆高，0 这是因为脑脊液要维持 Donnan 平衡所致脑脊液中氯化物也随血浆氯化物的改变而变化。当脑脊液中蛋折质增多时，为维持脑脊认渗透压平衡，氯化物多减少，如脓性脑膜炎，尤其以结核性脑膜炎时最为明显的，在低氯血症时呕吐、脱水等脑脊液氯化物也会减少。而病毒性脑炎时无显著变化，脑脊液中氯化物含量低于 85mmol/L 时，有可能导致呼吸中枢
17、抑制而出现呼吸停止，故如脑脊液中氯化物明显降低时应及时向临床医师通报，以便及早采取措施。脑肖液氯化物增加也可见于尿毒症患者。（五）酶学检查正常脑脊液中含有多种酶如 Ld 、 CK 、AST 、 ALt 等。但其含量均较血清低得多。在某些伴有脑实质破坏疾病的时，AST 、 Ck 可以从脑组织释放到脑脊液中使其活性增加。最近认为测定脑脊认中 CK-BB 可作为院外心脏停搏患者大脑损伤的一个指标。脑脊液中 LD 由于测定方法不同很难有一个公认的参考值，因此一般均以脑脊液 LD/ 血清 Ld ，比值小于 0.1 为判断标准，许多中枢神经系统疾病无法可导致脑脊液 LD 升遍，包括局部缺氧性坏死、脑膜白血
18、病和转移性肿瘤、测定脑脊液 LD 同工酶发现，如血脑屏障受破坏时，脑组织经释放出 LD2 、 LD 3为主，如粒细胞增加则从细胞中主要释放出 LD4 、 LD5。有报告脑脊注中腺苷脱氨酶（ adenosine deaminase,ADA ）参考值为 0-8U/l 。关发现结核性脑膜炎患者脑膜炎患者脊液中 ADA 升高，且与其它性质的脑膜炎相比有显著性差异，可用于结核性脑膜炎的诊断及鉴别诊断，正常脑脊液中溶菌酶含量甚微，甚至测不出来。化脓性或结核性脑膜炎患者脑脊液中溶菌酶含量升高，而病毒草性脑炎则正常。结核性脑膜炎患者脑膜炎脊液中溶菌酶升高程度又明显高于化脓性脑膜炎，且随病情恶化而逐渐升高，随着病情好转又逐渐下降，痊愈后溶菌酶含量可下降至零，因此脑脊液中溶菌酶含量测定有助于结核性脑膜炎的诊断及预后判断。（六）氨和谷氨酰胺在脑组织氨基酸代谢过程中脱作用所产生的游离氨，可借谷氨酰胺合成酶的作用合成谷氨酰胺以消除氨对中枢神经系统的毒性作用。脑脊液中氨大约是动脉血中的 1/3 。当脑膜脊液中谷氨酰胺升高时也反映大禽中氨增加，并可用于诊断肝性脑病。肝昏迷时可高达 3.4mmol/L(500mg/L) 。正常脑脊液中谷氨酰胺为
