1、0低出生体重儿喂养及常见并发症的处理随着国产医学技术的迅速发展和 NICU 的建立，近年来低出生体重儿的存活率逐渐提高，如何管理这些低出生儿，包括护理、喂养以及各种并发症的处理，是提高存活率的关键。一定义：根据 WHO 国际疾病分类规定1低出生体重儿（LBWI）：指出生体重2500g 的新生儿。2极低出生体重儿（VLBWI）：指出生体重1500g 的新生儿。3超低出生体重儿（ELBWI）：指出生体重1000g 的新生儿。二发生率和存活率1发生率：4.758.8%。足月小样儿和早产儿各占一半。2存活率：VLBWI 发达国家目前以达 8090%。其中，W750g 的存活率为44%；751 1000
2、g 为 81%；10011250g 为 92%；12511500g 为 95%。 （美国）三死亡率早产儿死亡率占围产期死亡的 52%，占新生儿死亡的 1030% ，小于胎龄儿的死亡率占围产期死亡的 8.3%，占新生儿死亡的 30%。四后遗症发生率没有建立 NICU 以前，VLBWI 患儿后遗症的发生率高达 70%，建立 NICU 后，VLBWI 存活患儿中，有明显后遗症的发生率已降至目前的 10%以下。 五存活限度从 1940 年的 1300g 降至 1990 年的 450g。 六喂养：越来越多的新生儿专家认为，早产儿越早开始胃肠营养，越能促进胃肠功能成熟。 1、喂养时间：应在最初 72h 内
3、尽可能早的开始喂养。2、喂养物的选择：关于最初的喂养物，各 NICU 有很大差异。有以下几种选择：母乳、人乳、早产儿配方乳、5%GS，避免用 10%GS，因为相对于人乳和配方乳，它是高渗溶液。 3喂养途径：分口（鼻）胃管法和过幽门喂养（胃十二指肠喂养）法。二法均可采用间歇性或持续性两种方式。4、喂养速度：有 2 种常用选择（1）缓慢持续滴注（2）间歇注入 5、喂养量：早期小量肠道喂养，即微量、低热能、低容积喂养。6、喂养不耐受处理：在增加奶量时，须观察喂养的耐受情况。 7、液体量计算：体重越低，水分需要越大（按 ml/kgd 计算） 。第 1 天 第 2 天 第 3 天足月儿 30 60 90
4、早产儿 60 80 100极低出生体重儿 80 100 100注： 液体量最大 150180ml/kg8、热卡计算1时间 第 1 天 第 3 天 第 7 天 第 2 周 第 3 周 第 4 周热卡 30 60 90 120 130 140七早产儿易发生的合并症及其处理（一）肺透明膜病（HMD） 1发生率：与胎龄大小有关。胎龄 30W 3032W 3334W 足月儿 发生率 6075% 4045% 2236% 0.22% 2产前危险因素：（1）早产（2）围产期窒息（3）糖尿病母亲的婴儿 HMD 发病率为无糖尿病母亲的同胎龄儿的 56 倍。 （4）母亲生产中曾有过 HMD 婴儿再次产的婴儿，909
5、5% 有发生HMD 的可能。 （5）其他：如急症剖腹产，男婴高于女婴且严重。3实验室诊断：（1）肺成熟度测定：泡沫实验、气管内分泌物检测 L/S 比例（2）X 线胸片检查 4治疗：（1）表面活性物质（PS）替代疗法（2）呼吸机应用 5预防：积极预防早产是预防本病的关键，对不可避免的早产者应积极进行促胎肺成熟治疗。（1）母亲 2436W 估计 7 天内发生早产的，给予肾上腺皮质激素和甲状腺素治疗（TRH） 。产前 7 天24h，Dex510mg/d，TRH 0.4mg，q8h4。（2）肺早期复苏，CPAP。Dex 应用禁忌症：母亲有感染、消化性疾病、糖尿病、需立即分娩者。6预后 国内外报道有较大
6、差别，国外 NICU1000g 者，80%可存活。（二）颅内出血 32 周 VLBWI，脑室内出血的发生率高达 80%。1机理：早产儿在脑室周围基膜下存在一胚胎生发层，为一未成熟的毛细血管网组成，静脉血管壁仅一层内皮细胞，缺乏结缔组织的支持，始于妊娠 24 周， 32 周最发达，32 周后逐渐萎缩，足月时基本消失，胚胎生发层对缺氧极为敏感，当缺氧高碳酸血症时，血管极度扩张，易破裂出血。2临床表现：2550%为无症状性，易被临床忽略。临床表现为意识障碍，呼吸暂停，四肢肌张力低下等抑制症状为多。3治疗：一经诊断有严重脑室内出血，应做连续腰穿治疗，以降低脑积水的发生率。4预防：（1）药物预防已有不少
7、研究，但尚无肯定结论。目前常用药物有以下几种：A、鲁米那钠： 生后 10mg/kg次，iv，12h 后 5mg/kg次，iv，共 5 天。 B、止血敏：12.5mg/kg次，生后 2h用，q6h，共用 4 天。C、消炎痛：生后 0.2mg/kg，iv ，12h 后 0.1mg/kg，q12h2 次。 （2）维持血气、血糖在正常水平。 （3）早期 PDA 关闭，90%可发生 PDA 可导致 IVH，消炎痛、布洛芬治疗PDA。 （ 4）不要用呼吸机。5出血后脑积水的治疗： 出血后脑室扩大（头围增加每周 2cm）脑积水（头围增加每周2cm）是脑室内出血的主要合并症。脑积水的发生率为 22 70%，常
8、于出生后 1570 天内发生。治疗方法：（1）反复腰穿放液。 （2）脑脊液生成抑制剂：甘油 0.51.0ml/kg ，口服，q6h；乙酰唑胺21550mg/kgd，口服；速尿 1mg/kg.d，均用药两周，无效则停。 （3）尿激酶 5000u/kg，于腰穿或侧脑室放液后注入，防止蛛网膜下腔粘连。（三）呼吸暂停1定义：无呼吸运动持续时间超过 20 秒，伴有青紫和心率减慢。2预防措施：（1）监护：分专人特护、仪器监护（呼吸暂停报警装置监护仪监护） 。（2）将患儿颈部伸直。（3）低流量间断吸氧，使 SaO2 维持在 8590% 之间，避免氧中毒。（4）体温监测：保持体温的恒定。（5）减少胃食管反流：
9、喂奶时将头部抬高。十二指肠喂养胃管喂养自行吸奶。（6）俯卧位。3 急救处理（1）皮肤物理刺激。（2）吸痰清理呼吸道。（3）呼吸囊加压给氧。（4）必要时气管插管通气。（5）氨茶碱兴奋呼吸中枢。（四）感染1、 低免疫功能。2、 胎儿宫内感染。3、院内感染。院内感染发生率：美国 20%；台湾 4060% 。危险因素：早产、插管、长期呼吸机应用、病房人多、高湿度、不洗手。（五）高胆红素血症因为黄疸出现早，程度重，血脑屏障功能差，主张早期干预，生后预防光疗 35 天，每天给予间断照射 8h。有报道将 VLBWI 分成早期干预组和未干预组，其高胆红素血症的发生率分别为 8%和 44%。（六）晚期代谢性酸中
10、毒是 VLBWI 最常见的营养代谢问题，一般认为与饮食中蛋白质的质与量，以及早产儿肾功能发育不完善有关。1诊断标准：无其他合并症的 VLBWI，血 PH7.30， BE6.0mmol/L。同时表现为皮肤苍白，在给予足够的热量和蛋白质情况下，体重迟迟不见增加。2特点：（1）通常发生在第二周后，奶量已明显增加，热量达 150 卡/kg d，蛋白质 5g/kgd。 （2）病情严重者，可出现反应低下，呼吸暂停、腹泻、贫血等症状。 （3）主要见于用牛奶喂养的婴儿，母乳喂养者或以乳清蛋白为主牛奶配方喂养的婴儿很少发生。3处理： NaHCO3 按血气 BE 值 1/22/3 纠正酸中毒，（七）贫血1原因：（
11、1） RBC 生成素活性较低，RBC 生成减少。 （2）躯体生长过快。 （3）营养因素缺乏，如铁、维生素 E 缺乏。2特点：（1）早产儿发育不成熟，生后 Hb 下降快且严重，VLBWI 自生后 45 周便出现贫3血，至生后 78 周时贫血最严重，Hb 降至 80g/L 左右。 （2）用鲜牛奶喂养的早产儿比用奶粉喂养的早产儿更易出现贫血，并且更严重，其原因可能是鲜牛奶影响肠道对铁的吸收，造成肠道隐匿性出血。3临床表现：体重不增，反应低下，喂养困难，呼吸暂停，多发生于生后 20 天1 月。4预防：（1）生后半月给予 VitE 5mg，qd，增加红细胞膜的稳定性，预防贫血。 （2）生后半月，给予铁剂
12、，硫酸亚铁滴剂 2ml/kgd，铁的补充至少持续 6 个月。 （3）输血：有症状的贫血患儿输血指征为 Hb12g/L；无症状的贫血患儿 Hb8g/L 。早产儿输血指征持续心率增快 心率160 次/分持续呼吸急促 R50 次/ 分，无肺部疾患表情淡漠 无中枢神经系统疾病及代谢异常进食易疲劳，体重不增 每日体重增加25g。（4）国外报道，生后 1 周给重组人 RBC 生成素治疗，200u/kg次，每周 3 次，用至生后 2 个月，可减少输血次数。八、死亡原因（1）出生时窒息（2）胎膜早破引起的宫内感染（3）肺透明膜病（4）生活能力低下九、小于胎龄儿和早产儿存在问题比较十、预后90%VLBWI 5 年内随访发育正常。体重增长 6 个月时接近正常儿。身高发育 1 岁时约 50%达到正常。
