1、儿童脑积水儿童脑积水多为先天性和炎症性病变所致。先天性脑积水多见于新生儿及 2 岁以内的婴幼儿，故又称婴儿脑积水。是由各种原因导致脑脊液在脑室系统内过多积聚常伴有脑室系统扩大，头颅呈进行性增大，颅内压增高等临床表现，据国内统计发病率为 0.5%。【病因及发病机制】先天性脑积水发病原因较多，一般可分为先天性发育畸形及非发育性两大类。1 先天性发育畸形：中脑导水管畸形是婴儿脑积水常见的发病原因。分为中脑导水管分里畸形、导水管狭窄及闭锁、导水管隔膜形成。小脑扁桃体下疝畸形使小脑扁桃体、延髓及第四脑室过度下延，达枕骨大孔，甚至疝人椎管，第四脑室变狭长导至脑脊液循环受阻。第四脑室申孔及侧孔闭锁引起循环受
2、阻脑脊液积聚，导致脑积水。2非发育性病因：最常见于颅内炎症；新生儿缺氧性脑病有颅内出血；脑膜炎继发颅内蛛网膜粘连，颅内肿瘤等引起的脑脊液循环受阻。其次各种原因引起的脑脊液分泌过多，脑脊液吸收障碍而引发脑积水。脑积水分类方法较多，我们临床工作中，最常见按脑积水的发生机制分为两类：1.梗阻性脑积水：指各种原因引起的脑脊液循环通路阻塞、回流障碍，脑脊液积聚引发的脑积水。2 交通性脑积水：指各种原因所致脑脊液分泌过多或脑脊液吸收障碍引起的脑积水，较梗阻性脑积水少见。其他分类方法有：按颅内压力分为高颅压性脑积水和正压性脑积水；按脑积永发病时间长短分为急性（数天） 、亚急性（数周）和慢性（数月至数年）脑积
3、水；按脑积水的部位分为脑室内脑积水和脑室外脑积水；按有无临床症状分为症状性脑积水和无症状性脑积水；按脑积水病程是否发展分为活动性脑积水和静止性脑积水。【临床表现】1 梗阻性脑积水：出生时头颅大小明显大于正常儿，在生后数周或数月开始，呈进行性头围增大，与全身发育不成比例，同时伴有头下垂，前囟门扩大，张力增高，毛发稀少，颅缝裂开，前额突出，眼球下沉至眼睑下方，呈落日现象，头颅叩诊宥破壶音，又称 Macewan 症阳性，晚期可出现四肢无力、精神不振，易激惹，抽搐，眼颤，共济失调，严重可出现生长停滞，智力下降，痉挛性脑瘫，去脑强直，痴呆等。婴儿期：头颅增大虽十分明显，但呕吐等颅内压增高症状因颅骨缝和前
4、囟未闭而表现不明显，常有尖声哭叫，吸吮困难。儿童期：因骨缝已闭，头颅增大不及婴儿期明显，但颅内压增高症状明显，头痛、恶心、喷射性呕吐、视乳头水肿等。2 交通性脑积水：多以智力改变为主，呈进行性加重，最终发展为痴呆，一般把痴呆、运动障碍，尿失禁等称为本病的三联症。【诊断】1 头围测量：正常新生儿头围周径为 33 - 35cm。在婴幼儿期间，头颅异常增大，头围的大小与发育年龄明显不相称，应高度怀疑本病。2 头颅平片：可见头颅增大，颅面大小不相称，颅骨变薄，颅缝分离，前囟后囟扩大或延迟闭合等。3 CT 扫描及 MRI:CT 扫描特别是 MRl 检查有助于脑积水的病因诊断；脑室造影或脑池造影 CT，常
5、能明确诊断是否有梗阻性脑积水。【治疗】儿童先天性脑积水宜早期治疗，可改善患儿预后。一、药物治疗：一般只适用于轻度脑积水，或用于暂时减少脑脊液分泌或增加机体水分排出，但疗效不确定，不宜长期应用。二、手术治疗目的：减少脑室异常扩张，降低对大脑皮质压迫，恢复儿童皮质的正常发育，减少智能障碍。当脑积水长期压迫致脑皮质严重萎缩时，即使脑积水治愈，但仍残留智能发育障碍。手术方法目前可分成三类：1病因治疗：解除造咸脑积水的病因，如枕大孔先天性畸形作颅后窝及上颈椎椎板切除减压手术，占位病变切除术等。2 脉络切除术和烧灼术：开颅或内镜下切除、烧灼侧脑室脉络丛，从而减少脑脊液形成。3脑脊液分流术：是通过重建脑脊液
6、通路达到脑脊液分流的目的，分为颅内及颅外分流两种。颅内分流是沟通侧脑室及蛛网膜下隙的分流术，如侧脑室小脑延髓池分流术、第三脑室造瘘术，此手术从理论上符合脑脊液循环生理，适用于梗阻性脑积永。脑室颅外分流是把脑脊液引流到身体能吸收脑脊液的腔隙内。常用的方法包括脑室腹腔分流术、脑室心房分流术，脑室一腰蛛网膜下腔分流术，目前临床以脑室腹腔分流术为首选。【护理措施】一、术前护理l 执行小儿外科一般护理常规。2 严密监测意识、瞳孔、生命体征变化。3 呕畦严重时补充各种营养，防止电解质失衡。4 适当限制饮水量，头高脚低位。5 患儿表情淡漠，食欲欠佳，喂养要耐心。6 脑积水患儿头重脚轻，外出做各项检查时要斜拖
7、。7 了解病史：根据病史分析脑积水的原因，咀便在护理工作中心中有数。测鼍头围，观察头围与周身发育是否相称，了解前囟门和后囟门闭合的时间，囟门未闭合者观察张力，观察骨缝分离情况及智力的发育情况，是否与年龄相称。做好砚察记录，每天测量头围，了解脑积水进展情况。8 增进营养、改善机体情况：由于病情进行性加重，呕吐影响进食，可出现营养不良，不及时采取措施可导致周身衰竭。能进食者给高热量、高维生素、高蛋白饮食。不能进食者行静脉输液，必要时给予支持疗法。9 配合医师完成手术前的各种准备：诊断不明的患者，需要进行必要的检查，如脑血管造影、CT 扫描、MRI 等；另外术前常规检查肝功生化、血常规、凝血四项、心
8、电图等。10 术前指导患者练习床上大小便，以适应术后卧床而造成的排便方式的改变。11 术前皮肤准备，于手术当天剃净头发。二、术后护理1 执行小儿外科术后护理常规。2 安置好患者，向手术者了解术中情况。观察意识、瞳孔、生命体征的变化、肢体活动的情况、肠蠕动恢复情况。3 观察手术效果，每天测量头围予以记录，了解脑积水的情况，注意视力、智力的恢复情况。4 观察颅内压增高症状，由于分流管堵塞或蛛网膜下腔粘连，仍表现颅内压增高。囟门未必者表现囟门张力增高，骨缝分离者表现头围进行性扩大，骨缝、囟门闭合者出现头痛、呕吐、视力障碍加重等颅内压增高症状，应采取降低颅内压力的措施，5 放置颅外引流管，保持引流通畅
9、，防止引流管扭曲或受压，观察引流液的性质、颜色及量。行脑脊藏体内分流术，术后根据患者颅压下降情况适当将床头抬高至 15 -30。 ，以利于引流。6 由于头颅过重，容易发生头皮褥疮，注意保护头部皮肤。做好各项基础护理，保证营养，避免切口、肺部感染等。7 脑脊液腹腔分流术后，应注意观察腹部有无疼痛、腹胀。若有腹痛时可做腹部 B 超检查，协助诊断有无腹膜炎的发生。三、出院指导1 脑室腹腔分流术后，嘱定期来院定期门诊随访，可定期复查 CT。根据颅内压症状缓解情况，调整分流管压力。2 观察头部、腹部伤口恢复情况。3 观察术后颅内高压症状有无缓解。重复出现头痛、呕吐时，要及时复诊，处理分流管阻塞。4 注意观察腹部情况，注意患儿有无腹部不耐管体征，如腹痛、腹泻、呕吐等。5 加强营养，进高蛋白、高热量、富有营养、易消化饮食。6 注意气温变化，防止着凉。7 肢体活动障碍者，活动时要有人陪伴，防止发生意外。8 继续康复锻炼，增强白理能力。
