1、一种改进的采集大隐静脉的方法-使用热凝结技术临床背景大隐静脉植入一直用于冠状动脉旁路手术且效果良好. 多年来为了减少手术并发症发明了大量的血管采集技术. 最近, 低创伤性内窥镜技术的采用已经证实可以减少腿部创伤的并发症, 减少术后疼痛并加速恢复正常活动. 我们更进一步证实了低创伤的静脉采集技术在不使用昂贵可视设备情况下具有同样的好处. 技术背景Starion热结扎剪刀应用新发明的热凝结技术, 同时结合热和压力进行止血和分离组织(图1). 使热对周围组织的损伤减到最低, 同时提供无血的手术野. 大隐静脉采集技术首先用音韵学仪器对大隐静脉准确定位. 一旦确定了大隐静脉位置, 在大腿内侧膝上大隐静脉
2、上方做一个一英寸切口. 用 Metzenbaum 剪刀仔细地钝性分离暴露静脉, 用手指的力量使静脉和周围组织分开. 此时放入 Genzyme SaphLITE 的大隐静脉系统, 这是一个独立的牵拉装置. 在照亮采集通道的同时抽取厚的皮下组织.(图 2). 放入 SaphLITE 抽取器后在放入 Starion 热结扎剪刀(23 厘米的直尖型). Starion 热结扎剪刀非常容易的切断和止血, 节省了使用血管夹所需要的时间. 由于热局限在Starion 热结扎剪刀的前部, 我们可以非常靠近血管的地方封闭分枝而不造成组织的热损伤. 况且 Starion 热结扎剪刀明显减少烟雾和蒸汽, 进而改善可
3、见度, 减少额外的抽洗设备(图 3). 当所有的大隐静脉可见的分枝在采集通道被切断和闭合后, 在腹股沟区下方做另一个一英寸切口, 我们再次放入 Genzyme SaphLITE 系统照亮采集通道, 在通道内要使用Starion 热结扎剪刀. 在结扎了所有静脉分枝后, 从近端结扎大隐静脉并将其抽出. 测量其长度后, 用4.0的缝皮线结扎大隐静脉的大分枝. 如果需要额外长度的大隐静脉, 我们在膝下做第三个切口, 继续进行小腿的结扎和静脉的抽离. 临床经验Starion热结扎剪刀是易化加快采集大隐静脉术的相对新式的器械. 我们利用Starion热结扎剪刀的热凝结和直视特点, 结合Genzyme Sa
4、phLITE的大隐静脉系统完成了几个病例, 效果显著. 不仅手术无血, 血管抽取良好, 术野照明最佳, 而且增加了植入的存活率. 由于这些原因, 大隐静脉采集技术在我们医院日益普及(图4). 结论热凝结直视技术低创伤, 较昂贵的采集技术. 使用这项技术, 我们可以创造出一个实际上无血的手术野, 缩短手术时间, 节省了昂贵的助视设备. 同时无血肿, 血管创伤, 和与大隐静脉采集术有关的并发症的发生. 如果我们的术后结果, 包括病人的满意度能维持在高水平, 我们医院将选择这项低创性采集技术实行手术.一种改进的摘取桡动脉的方法-使用热凝技术临床背景桡动脉是在上世纪70年代内被用作冠状动脉旁路手术的植
5、入血管, 由于早期的植入失败曾被禁用. 然而改进了的植技术和抗痉挛手段导致临床又重新使用桡动脉.技术背景Starion热止血钳使用热凝法, 这是一项同时使用热和压力凝血和闭合组织的新技术. 热凝技术在手术野止血时, 使周围组织的热损伤降到最小. 摘取桡动脉技术我们常采用桡动脉作为冠状动脉血管再生的植入血管. 但是如果出现准备植入冠状动脉的血管有任何竞争血流问题,时候或者是尺动脉供血不足时, 不选用桡动脉. 另外雷诺氏病和需要做血液透析者也是禁忌症. 做这个手术时, 首先做一个切口分离曲肌群和伸肌群.出用电热钳清除皮下组织. 由于桡动脉很表浅, 易受到热损伤, 所以远端尽量少使用电热钳. 细心分
6、离肱桡肌和桡侧掌曲肌以暴露桡动脉.目标在前臂的中部尤其要小心, 此处有肱前神经侧皮枝和桡浅神经分布, 极易受到损伤造成拇指和前臂的感觉丧失. 使用Starion灼热止血钳可以更好地避免过度地外侧收缩和这个区域的意外损伤(图1).使用Metzenbaum剪刀仔细地分离包绕在桡动脉的筋膜. 一旦筋膜被分离开, 我们可以同时清晰地看到桡动脉, 伴随静脉及其分枝. 使用止血钳的尖端轻巧地去除围绕在分枝周围多余的组织. 由于热被限制在止血钳的前部, 所以我们可以使Starion灼热止血钳非常靠近桡动脉而不伤害动脉本身, 正中神经, 肱前神经侧皮枝和桡浅神经(图2). 含有抗痉挛溶液的海绵在手术时放置在动
7、脉上以防血管痉挛. 一旦手术完成, 要测量采集的血管长度, 有助于决定进行血管吻合的部位(图3).Radial Artery Harvest临床经验我们实行了大约2000例使用桡动脉进行冠状动脉血管旁路移植术.大约200例使用了Starion灼热止血钳. 若不使用Starion灼热止血钳, 分离夹闭大量细小的动脉分枝是非常麻烦的, 而使用Starion灼热止血钳, 我们可以轻松地分离组织, 止血, 降低动脉撕裂所失血的危险性. 除此之外, 我们还使用了抗痉挛溶液, 以及对动脉进行细微操作. 这些措施均使血管挛的发生率降到最低水平. 结论在摘取桡动脉时使用Starion灼热止血钳比使用止血夹更有
8、效, 更实用. 极大程度降低了手术时间, 渗血和流血. 在使用Starion灼热止血钳时, 不必要彻底分离血管分枝就能充分止血, 使我们保留更多的时间去采集大隐静脉. 最初我们担心凝血是否会引起收缩压升高, 但是我们没有看到出血的发生. 以我们的经验, Starion灼热止血钳是摘取桡动脉最安全和有效的器械. 腹腔镜的进展腹腔镜胆囊切除术的新方法-使用热焊接法临床背景胆囊切除术是非常常见的外科手术. 腹腔镜胆囊切除术的出现很大程度上降低了胆囊切除术的发生率, 同时也改变了外科医生摘除胆囊的路径. 在进行开腹胆囊切除术时, 外科医生通常从分离胆囊底部或顶部开始. 而在进行腹腔镜胆囊切除术时, 外
9、科医生通常从分离胆囊的基部(接近卡洛氏三角处)开始. 这个技术上的改变增加了伤害胆管的可能性. 我们展示的经腹腔镜摘除胆囊, 辅助以应用于传统方法时使用的热焊接法, 也可以从分离胆囊底部或顶部开始.技术背景The Starion Thermal Ligating Shears (StarionInstruments Corp., Saratoga CA)使用一种称为热焊接法的革新技术. 这种技术结合运用了热和压力同时分离组织和凝血. 热焊接法技术对周围产生较小的热损害,环境并提供一个止血的视野.腹腔镜胆囊顶部逆行切除技术施行胆囊顶部逆行切除技术时, 标致的入口是在中线区开两个5毫米的入口. 一
10、个入口接近上腹部, 另一个在其下方几厘米处. 我们用一个又10毫米的脐旁入口来安置照相机, 另一个在右上腹部的5毫米入口剥离胆囊顶部.手者站在病人的左侧, 助手站在病人的右侧. 助手掀开肝脏和被伏在胆囊顶部和肝脏表面的腹膜以暴露视野. 术者的左手向下牵拉胆囊, 左手用力适度对于暴露手术野很重要. 术者先用高温结扎刀在胆囊的顶部切开腹膜(图一). 然后沿着胆囊两侧分离腹膜. 下一步是切除胆囊. 高温结扎刀的一个主要优点是它的主要能量集中在剪刀的自身, 使胆囊周围的组织损伤最小.使用Starion高温结扎刀的主要优点是能量适当的器械上, 减轻对胆囊的损伤. 保持适当的力度可以轻松地分离组织. 术者
11、把高温结扎刀的一只刀片移至胆囊腹膜的后方(图二). 这样可以在不流血的情况下把腹膜从胆囊分离下来, 并且正确的充分暴露手术野. 一旦完全摘除下胆囊, 就要切除胆囊颈和临近结构. 胆囊顶部逆行切除技术的另一个优点1充分暴露胆囊颈, 既容易又安全的切除胆囊. 切除胆囊后, 我们可以全方位的看到最适当的解剖辨认标志-胆囊颈. 在胆囊颈我们可以清楚地识别胆囊动脉和胆囊管(图三). 一旦我们精确分开它们, 就能结扎和分离它们. 首先结扎和分离胆囊动脉, 然后在远端结扎胆囊管. 这时候胆囊就算彻底切除了. 我们只需夹住胆囊颈从脐旁入口胆囊移出体外. 在我们把胆囊从脐旁入口移出体外时, 也取出器械, 这样一
12、来, 我们非常干净利落地切除了胆囊.临床实践过去我们施行的是传统的从胆囊基底开始的腹腔镜胆囊切除术. 实用这个技术时, 解剖标志有时难以确认, 尤其是伴有弥漫感染时. 胆囊顶部逆行切除技术使我们清晰的看到了胆管的解剖结构. 由于热焊接法精确传递能量, 所以我们现在更愿意使用这种方法. 结论虽然腹腔镜胆囊切除术比开腹胆囊切除术更常用于临床, 但是也会造成较高的胆道损伤机会. 胆囊顶部逆行切除技术模拟了开腹路径, 从胆囊顶部入手, 向卡洛氏三角方向摘除胆囊, 较好地暴露了胆囊动脉, 胆囊管和其它胆道结构. 热焊接法的应用使顶部逆行切除技术在不失血的状态下进行, 避免了失误性肝损伤和胆汁流入腹腔.
13、使用胆囊顶部逆行切除技术和热结扎剪并不延长手术时间. 目前我们更愿意应用这项技术于腹腔镜胆囊切除手术. Advances in Otolaryngology一种改进的扁桃体切除术-使用热切凝技术临床背景扁桃体切除术是耳鼻喉医生最常实行的手术. 有几种不同的技术被耳鼻喉医生应用在扁桃体切除术中. 由此手术因发的并发症包括失血, 原发和继发性出血, 以及术后疼痛和脱水. 术后疼痛和脱水发生率最高, 经常需要对病人进行紧急处置.技术背景Starion热结扎剪刀应用新发明的热切凝技术, 同时结合热和压力进行止血和分离组织. 使热对周围组织的损伤减到最低, 同时提供无血的手术野. 扁桃体切除术患者采取仰
14、卧位, 通过气管插管进行全身麻醉. 戴维斯扁桃体开口器放入患者口中, 开口器的另一端悬挂在mayo支架上. 舌牵引器的大小取决于患者的年龄和体型. 术者头戴由氩或氦气做光源的光纤维头灯, 用来取得咽后部和扁桃体窝的最佳照明. 用Allis直钳抓住扁桃体轻巧地向中线牵拉以暴露扁桃体的外侧面. Starion热结扎剪刀设置在”1”的位置是用于闭合组织, 设置在”8”的位置是用于切割组织. 手术的开始是在扁桃体的外上面制造一个小腔, 在此分离扁桃体上囊和周围的软组织. 这一步是把Cautery钳置于扁桃体窝上面和外面结合部完成的. Starion热结扎剪刀能量设置在”8”以切开这个区域的软组织, 分
15、离扁桃体的外侧囊(图1). 用Cautery钳的尖端抓住肉眼可见的血管, Starion热结扎剪刀能量设置在”1”的状态下以闭合血管. 把Cautery钳的的一个尖端置于上述的紧贴着扁桃体囊壁的小腔, 另一个尖端置于扁桃体的上面, 然后把扁桃体从扁桃体窝中摘除(图2).被止血钳夹住的软组织先能量设置在”1”的状态下闭合2-3秒钟, 然后在能量设置在”8”的状态下被切割. 在扁桃体从上到下, 从前到后重复这个过程, 止血钳的尖部不断把扁桃体囊从周围的软组织上剥离下来. 用止血钳夹住完整的血管和小出血点, 在能量设置在”1”的状态下以闭合血管(图3). 使用同样的技术摘除两侧的扁桃体. 偶尔特别大
16、的血管需要烧灼或缝合结扎. 用少量生理盐水冲洗扁桃体窝并密切观察直到绝对没有出血为止. 然后取出戴维斯扁桃体开口器, 拔出气管插管.好患者被送到恢复室观察.临床经验我们使用过几种不同的技术进行扁桃体切除术, 包括: 冷冻切除, 电烧伤切除和超声波切除. 由于术中出血造成的视野不良, 冷冻切除极易伤害临近大血管造成术中大出血. 因而常需要烧灼或缝合结扎血管以止血. 由于使用了烧灼治血, 增加了手术时间和术后疼痛. 止痛, 脱水和术后出血的处置率略低于电烧伤切除技术. 电烧伤切除实用电烧灼切割, 止血和切除, 虽然简单便捷, 但常引起周围软组织的高度烫伤. 使用小号科罗拉多针及较低能量设置可以轻微
17、减低周围软组织热损伤程度, 但意义不大. 电烧伤切除技术使病人在术后对止痛药的需要增大, 相当一部分患者在术后需要留观一夜, 静脉补充液体和止痛药. 少数病人术后3-6天仍需要止痛和脱水的处置. 这项技术出现术后大出血的危险性比使用其它技术要大. 在应用电烧伤切除技术时唯一能减少大出血的措施是常规缝合扁桃体窝. 超声切除扁桃体也是一项新技术. 与电烧伤切除技术相比, 组织的热损伤小, 易操作, 尤其适用于儿童和不复杂的扁桃体切除术. 成人或扁桃体有明显疤痕, 大血管的患者, 手术会非常困难, 而且出血较多. 超声波只能闭合毛细血管和非常微小的血管, 对小血管的处理也有许多问题, 对中等血管和大
18、血管无能为力. 此时只用使用电烧灼技术止血. 这又进一步增加了组织的热损伤和手术时间, 术后住院时间, 疼痛和术后并发症的发生率. : 冷冻切除, 电烧伤切除和超声波切除发生术后大出血的机会相似.热切凝技术实际上减少了电灼伤和缝合的使用, 偶尔使用烧灼. 传导到止血钳外侧的热量很小. 与超声波切除术相比使组织的热损伤很小且局限. 每侧的切除时间为4-5分钟, 较困难的病例为7-8分钟. 接受此手术的患者无早期和晚期术后出血. 恢复室护士认为和其它手术方式比较, 术后疼痛明显减少. 没有一个病人术后住院3小时以上. 出院前进食良好. 病人术后留观时间, 儿童平均1-2小时, 成人平均1.5-2.
19、5小时. 术后无一例因疼痛或脱水再到急诊接受新的治疗. 愈合期通常为一周, 7天后一般没有焦痂存在. 于此对比, 电烧灼切割和超声切割的愈合期是14-16, 术后3周焦痂依然存在. 结论使用热切凝技术实行扁桃体切除术可以在无血的状态下完成. 周围组织的热损伤轻微, 手术部位愈合快. 我们未见到术后早期和晚期出血的情况, 也没有一例患者因为疼痛或者是脱水到急诊室接受再处置. 目前是我们首选的用于扁桃体切除的技术. 腋窝淋巴切除的改进方法-热切凝法Starion热凝钳的优点是用一个器械既切开组织, 又用来闭合切口, 而且无电流通过病人身体. 使热的分布局限, 减少热和电流对周围组织的损伤. 在手术
20、过程中没有神经肌肉刺激. Starion热凝钳被常规用在腋窝的手术, 周围淋巴结活检, 和肿瘤切除术. 于传统方法比较, 效果更好. 下面的图片显示的是用这种新器械进行的手术. 这是其中之一. 病例报告一个89岁患有多种疾病的妇女, 乳腺有可触及肿块, 被细针穿刺活检诊断为侵犯性癌. 由于上述患有多种疾病的原因, 在局部麻醉配合少量镇静剂的情况下施行了肿瘤和腋窝淋巴结切除术. 临床背景腋窝淋巴结切除术是在确定肿瘤已经转移(如: 乳腺癌和黑色素瘤)时所采用的 最常见的外科手术.确也被用于对肿瘤局部的区域性控制. 这种手术即麻烦又费时, 因为术者要辨认许生命攸关的多大血管和神经, 并加以保护. 另
21、外, 淋巴管遍部腋窝, 不象血管和神经, 难以肉眼识别. 虽然这些组织可以被传统的电灼热钳分开, 但是术者必须在腋窝内仔细辨认这些生命攸关的结构, 和周围组织分离, 缝合或夹住它们, 然后被分隔出来. 这要求使用多种器械, 比如bovie,各式钳子, 缝合器械和夹子. 变换使用多种器械, 使腋窝淋巴结切除术变得很繁琐. 使用热灼钳取代传统的电灼钳, 缝合器械和夹子, 改进了腋窝淋巴结切除术.技术背景Starion热凝钳是结合热和压力分开组织和止血的新器械. 和其它现存的技术不同, 它使用电池产生一个限局的热区并且结合热凝钳尖端的压力闭合伤口, 分开组织. 可以用来切断和封闭直径3-4毫米的血管
22、和淋巴管. 这项技术提供了大量的优越性, 特别是在施行类似腋窝淋巴结切除的手术时, 用处极大. Figure 3改良的使用热热凝钳的腋窝淋巴结切除术标准消毒准备和覆盖病人以后, 30毫升的1%xylocaine和0.25% 吗卡因(50:50)注射到皮肤和周围组织进行局部麻醉. 麻醉师经静脉给药并全程监测. 先使用传统的电灼技术, 当病人在手术进行到触及胸肌筋膜层而感到不可忍受的疼痛时追加局部麻醉药. 由于患者的不适, 我们不能继续使用bovie进行手术, 开始使用Starion热凝钳来分离残存的乳腺组织并且从胸肌上切除. 这期间患者未感不适,于因而未追加局部麻醉药. 已经提到于使用传统的电灼
23、技术比较, Starion热凝钳的一些重要特点. 包括切除肌肉筋膜时无肌肉抽搐或收缩. 优良的止血效果和明显减轻了手术疼痛. 另外, 安置大的Jackson-Pratt drain引流管, 术后48小时的引流量大大降低, 仅为每24小时5毫升(通常为20-30毫升). 病人术后也不需要止痛药. 总结如同其他使用Starion热凝钳进行腋窝淋巴结切除术的病例一样, 此病例也显示了对于患者的临床优点和对于外科医生而言的操作优越性. 术中和术后引流时患者的疼痛比先使用传统的电灼技术明显减轻. 另外改良了腋窝淋巴结切除术的技术, 手术医生减少了缝合结扎或夹闭血管的机会. 斯坦福大学医院已经设计了一项彻底评估这项技术优越性的研究.结论在进行腋窝淋巴结切除术时, Starion热凝钳比传统的方法有许多优点. 包括减轻术中和术后疼痛, 减少多种器械, 缝和结扎或夹闭血管的机会. 减少手术医生和手术室其他人员学习的弯路.这项新器械有效的提供了替代目前使用标准手术器械进行乳腺手术和腋窝淋巴结切除术的方法.Figure 8Figure 6
